Amiodarone-related Thyroid Dysfunction (AITD)
1) กลไกสำคัญที่เกี่ยวกับไทรอยด์
- ผลจากไอโอดีน (“วัตถุดิบท่วมโรงงาน”)
- 200
mg amiodarone ≈ ~6 mg iodine/วัน (สูงกว่าปกติ ~20 เท่า)
- ร่างกายมีเบรกฉุกเฉินชื่อ Wolff–Chaikoff effect: ไอโอดีนล้น → โรงงาน “หยุดพัก” ชั่วคราว → Hypothyroid; บางคน (เช่น Hashimoto’s) หนีเบรกไม่พ้น → ต่ำเรื้อรัง
- กลับกันใน toxic multinodular goiter/latent Graves’ โรงงานบางส่วน ไม่ยอมเบรก (Jod-Basedow) → ผลิตฮอร์โมนพุ่ง
→ Hyperthyroid (AIT type 1)
- Intrinsic
effects ของยา
- ครึ่งชีวิตยาว ~100 วัน → อาการ/พิษอาจต่อเนื่องแม้หยุดยา
- Amiodarone
ลดการแปลง T4→T3
(ยับยั้ง 5’-deiodinase) → ทำให้ช่วงแรก
ๆ T4↑,
T3↓, rT3↑ ทำให้ผล
lab “แปลกตา” และอาการ hyper อาจดูเบาลงบางส่วน
- Desethylamiodarone
(metabolite) ลดการจับ T3 กับ nuclear
receptor → สัญญาณฮอร์โมนลดลง อาการสั่น ใจสั่นลดลง ทั้งที่ฮอร์โมนสูง
- Direct
toxic effect ต่อ follicular cells → destructive
thyroiditis (พื้นฐานของ AIT type 2) ฮอร์โมนที่กักเก็บ
“ทะลักออก” ชั่วคราว → Hyperthyroid ช่วงสั้น แล้วมักตามด้วย Hypothyroid ชั่วคราว
(โรงงานพัง ต้องซ่อม)
2) ระบาดวิทยา & ปัจจัยเสี่ยง
(ย่อ)
- ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์รวม ~2–30%; Hypo พบมากในพื้นที่ iodine-sufficient, AIT พบมากขึ้นใน iodine-deficient หรือมี MNG/latent
Graves’
- AIT โดยรวม ~5–10%; เสี่ยงเพิ่มตาม cumulative
dose
3) การเฝ้าระวังเมื่อใช้ Amiodarone
สั่งตรวจก่อนเริ่มยา และติดตามตามตาราง
- Baseline:
TSH, TPOAb (thyroid peroxidase Ab: พยากรณ์โอกาส
hypo ถาวร)
- 4–8
สัปดาห์หลังเริ่ม: TSH
(reflex FT4 หากผิดปกติ)
- ทุก 3–6 เดือน: TSH
- เมื่อมีอาการใหม่:
- สงสัย Hypo →
TSH, FT4
- สงสัย Hyper (AIT) →
TSH, FT4, Total T3
หมายเหตุ: 1–3 เดือนแรกอาจพบ
TSH สูงเล็กน้อย + FT4 สูงเล็กน้อย/สูงปกติ เป็น transient ให้ทวนผลใน 4 สัปดาห์
หลังหยุด amiodarone: ติดตาม TFT อย่างน้อย 12 เดือน
(AIT type 2 อาจเกิดหลังหยุดหลายเดือน)
4) สเปกตรัมความผิดปกติ
A) Hypothyroidism จาก amiodarone
- วินิจฉัย
- Overt:
TSH สูง + FT4 ต่ำ
- Subclinical:
TSH สูง + FT4 ปกติ (ยืนยันซ้ำใน 2–4 สัปดาห์)
- รักษา
- ให้ Levothyroxine (LT4) โดย คำนึงโรคหัวใจร่วม
→ เริ่ม 50–75% ของขนาดทดแทนเต็ม (≈1.6 mcg/kg/d) แล้วไต่ขนาดทุก 4–6
สัปดาห์ เป้าหมาย TSH ช่วงบนของเกณฑ์ตามอายุ
- ไม่จำเป็นต้องหยุด amiodarone เว้นควบคุมหัวใจไม่ได้/มีพิษอวัยวะอื่นเด่น
- หากหยุด amiodarone และ ไม่มี หลักฐาน autoimmune
→ ทดลอง
ลด LT4 ~50% ที่ 6 เดือน,
ถ้า TSH ปกติที่ 6 สัปดาห์ → ลองหยุด และตรวจซ้ำอีก 6 สัปดาห์
- ถ้ามี Hashimoto’s/Ab สูง/คอโต → มัก ต้อง LT4 ถาวร
B) Hyperthyroidism (Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis, AIT)
- จำแนกชนิด (สำคัญ เพราะแนวทางรักษาต่างกัน)
- Type
1 (iodine-induced ↑synthesis):
พื้นฐาน MNG/latent Graves’, มักเกิด
เร็ว (median ~3–4 เดือน), US
Doppler hypervascularity, อาจ TRAb+
- Type
2 (destructive thyroiditis): พื้นฐานต่อมปกติหรือคอเล็ก,
มักเกิด ช้า (median ~30 เดือน)
หรือ หลังหยุดยา, US Doppler low/absent vascularity,
TRAb−, มักตามด้วยช่วง hypo ชั่วคราว
- Mixed/ไม่ชัด: พบได้ → เริ่มรักษาแบบครอบคลุม
(ดูด้านล่าง)
- การแยกชนิดในทางปฏิบัติ
- ประวัติ/ตรวจ: คอเป็นปุ่ม/คอโต → นึก Type
1; คอเล็ก/ไม่มี → นึก Type
2
- TRAb
(TSI ดีกว่า TBII): บวกสนับสนุน Graves/Type
1
- US
+ Color-flow Doppler: ↑flow
→ Type 1, ↓/ไม่มี flow
→ Type 2
- RAIU:
มัก ไม่ช่วย ในพื้นที่ iodine-sufficient
(uptake ต่ำทั้งคู่จาก iodine load); อาจช่วยในพื้นที่
iodine-deficient
5) การรักษา AIT (ผู้ป่วยคงที่
hemodynamically stable)
ควรหยุด amiodarone หรือไม่?
- VT/VF
ชีวิตเสี่ยงและ amiodarone ยังจำเป็น/ได้ผล → มัก คงยา และรักษาไทรอยด์คู่กัน (โดยเฉพาะ Type 2)
- Non-life-threatening
arrhythmia → พิจารณารายกรณี ร่วมกับหัวใจ
- การหยุดยา ไม่ให้ประโยชน์ทันที (t½ ~100 วัน) และอาจ ทำให้อาการ hyper เด่นขึ้น
(สูญเสียฤทธิ์บล็อก β
และ deiodinase)
แนวทางตามชนิด
Presumed Type 1 AIT
- Thionamide
เป็นหลัก → เริ่ม Methimazole
(MMI) 30–40 mg OD (ขนาดสูง, ตอบสนองช้ากว่าปกติ)
- ติดตาม TSH/FT4/T3 ทุก 3–6 สัปดาห์; อย่าลดขนาดยาเร็วเกินไป
(เสี่ยงกลับเป็นซ้ำยืดเยื้อ)
- พิจารณา Lithium adjunct ในรายรุนแรง;
Perchlorate (ถ้ามี) ช่วยบล็อก iodine uptake แต่มีความเสี่ยง (aplasia) และหลายประเทศไม่มี
- ไม่ตอบสนอง 4–6 สัปดาห์ → เติม Prednisone 30–40 mg/d (เผื่อ mixed/type
2)
- Definitive
เมื่อคุมได้:
- Surgery
(เหมาะถ้าต้องใช้ amiodarone ต่อ/คอโต/สงสัยมะเร็ง)
- RAI
ได้ก็ต่อเมื่อ หยุด amiodarone และ RAIU กลับมาสูงพอ (อาจใช้เวลา 6–12 เดือน+)
Presumed Type 2 AIT
- Glucocorticoid
เป็น first-line: Prednisone 30–40 mg/d
- ประเมินซ้ำ 10–14 วัน: ถ้าดีขึ้นเร็ว → สนับสนุน Type 2 และเริ่ม taper;
รวมระยะรักษา ~1–3 เดือน
- ถ้า ไม่ดีขึ้นใน 2–3 สัปดาห์ → เติม MMI 30–40 mg/d (เผื่อ mixed)
- ส่วนใหญ่ หายเอง; ระวัง hypothyroid
ระยะตามมา → ให้ LT4
ตามข้อบ่งชี้
Mixed/ไม่ชัด
- เริ่ม Prednisone 40 mg/d + MMI 40 mg/d พร้อมกัน
- ตอบสนองเร็ว → น่าจะเด่น Type
2 → ลด/หยุด MMI ก่อน
- ตอบสนองช้า → น่าจะเด่น Type
1 → ลด steroid และคง/เพิ่มการกดสังเคราะห์
กรณีพิเศษ: LVEF ลด/โรคหัวใจรุนแรง/ทรุดลง
- แนะนำ Thyroidectomy เร็ว (ตามแนวทาง ETA) มากกว่ารอผลยาเป็นสัปดาห์-เดือน
- ทำภายใต้ monitoring หัวใจใกล้ชิด;
เหมาะแม้เป็น Type 2 หากคุมไทรอยด์ไม่ทันและหัวใจเสี่ยงสูง
6) การติดตามผลการรักษา
- MMI/PTU:
TSH/FT4/±T3 ทุก 3–6 สัปดาห์ จนปกติ → ลดเป็น maintenance ช้าๆ; เฝ้าระวัง ผื่น/คัน, cholestasis (MMI),
hepatotoxicity (PTU > MMI),
agranulocytosis
ไข้/เจ็บคอ → หยุดยาและตรวจ CBC
ด่วน
- Prednisone:
ประเมิน TFT ที่ 10–14 วัน เพื่อกำหนดอัตรา taper; รวมระยะ 1–3 เดือน (เฝ้าระวัง HPA suppression)
- หลัง definitive (RAI/ผ่าตัด): มักจบที่ hypothyroidism → เริ่ม/ปรับ LT4 ตาม TSH ทุก 6–8 สัปดาห์ จนคงที่
7) ปฏิสัมพันธ์กับ Warfarin
- Hyperthyroid
→ เพิ่มฤทธิ์ warfarin, Hypothyroid → ลดฤทธิ์
- Amiodarone
เองมีผลต่อ pharmacokinetics ของ warfarin
→ ผู้ป่วยที่มี AITD และใช้ warfarin ต้อง ตรวจ INR ถี่ขึ้น และ ปรับขนาดตามสถานการณ์ไทรอยด์/การใช้หยุด amiodarone
|
Order set ที่แนะนำ (คัดลอกใช้ได้)
|
Iodine-induced thyroid dysfunction
1) แก่นความรู้เร็ว
- T4
มีไอโอดีน 4 อะตอม (65% ของน้ำหนักโมเลกุล), T3 มี 3
อะตอม (59%) →
ไอโอดีนเป็น “วัตถุดิบหลัก”
- ความต้องการขั้นต่ำ/วัน: ผู้ใหญ่ 150
µg; ตั้งครรภ์ 220–250 µg; ให้นม 290
µg; เด็ก 90–120 µg
- แหล่งไอโอดีนเกิน: สารทึบรังสี, amiodarone, ยา/น้ำยาฆ่าเชื้อที่มี iodine, สาหร่าย/kelp
ฯลฯ
2) การปรับตัวต่อไอโอดีนเกิน (ปกติ)
- Wolff–Chaikoff
effect (เบรกชั่วคราว): ไอโอดีนพุ่ง → ยับยั้ง
organification →
ฮอร์โมนลด
- Escape
(2–4 สัปดาห์): ลด NIS (sodium/iodine
symporter) activity / ลดการดักจับ iodide → intrathyroidal iodine กลับปกติ → ฮอร์โมนกลับสร้างเหมือนเดิม
- ผลเร็วระดับชั่วโมง–วันของ iodine ขนาดยา: ลด proteolysis ของ thyroglobulin
→ ลดการ หลั่ง
T4/T3 →
TSH อาจ สูงชั่วคราว
3) Iodine-induced Hyperthyroidism (Jod-Basedow) — “คันเร่งติดเมื่อได้ไอโอดีน”
ใครเสี่ยง: ผู้มี multinodular
goiter/adenoma ที่ autonomous, latent Graves’, อยู่พื้นที่ขาดไอโอดีนเดิม
ตัวจุดชนวน: สารทึบรังสี/ผ่าตัดฉีดสารทึบรังสี,
amiodarone, อาหารเสริม iodine สูง ฯลฯ
เวลาเริ่ม: มัก เป็นสัปดาห์ถึงเดือน
หลังได้รับ iodine (ครั้งเดียวก็พอ)
วินิจฉัย
- TFT:
TSH ต่ำ + FT4/T3 สูง
- RAIU
อาจ ต่ำกว่าจริง ชั่วคราวหลังรับ iodine → ระวังตีความผิด
(โดยเฉพาะถ้าได้รับต่อเนื่อง เช่น amiodarone)
- Urine
iodine ช่วยบอก exposure (ถ้า
>1,000 µg/วัน สนับสนุน iodine load สูง)
- U/S
+ Doppler: vascularity สูง → ชี้ autonomy/Graves’;
ต่ำ → ชี้ thyroiditis (ทำร่วมบริบท)
การจัดการ
- หยุด/หลีกเลี่ยง แหล่งไอโอดีน
- β-blocker ทุกคนที่มีอาการ (เช่น atenolol 25–50 mg/d ปรับตามชีพจร)
- Methimazole
10–20 mg OD ถ้าอาการรุนแรง/ยืดเยื้อ/มีโรคหัวใจ
- ติดตาม TFT ทุก 4–6 สัปดาห์ → ดีขึ้นแล้วค่อยลด/หยุดยา
- Definitive
(หลัง iodine เคลียร์): หากมี autonomy คงอยู่/เสี่ยงซ้ำ → RAI
(รอ uptake กลับ) หรือ ผ่าตัด
การป้องกัน (ผู้สูงอายุ/มี MNG + TSH ต่ำขอบล่าง)
- พิจารณา ภาพวินิจฉัยแบบไม่ใช้ contrast เมื่อทำได้
- ยังไม่มีหลักฐานชัดสำหรับ thionamide/perchlorate
prophylaxis; ถ้าจำเป็นใช้เป็นรายกรณี
- ตรวจ TFT ที่ 3–4 สัปดาห์ หลังได้รับ contrast ในกลุ่มเสี่ยงสูง
4) Iodide-induced Hypothyroidism — “หนีเบรกไม่พ้น”
กลไก: ไม่สามารถ
escape Wolff–Chaikoff →
ยับยั้งฮอร์โมนยืดเยื้อ
กลุ่มเสี่ยง: Hashimoto’s/autoimmune
thyroiditis, เคย RAI/ผ่าตัดบางส่วน,
เคย thyroiditis, หลัง hemithyroidectomy,
ทารก/ทารกแรกเกิด (รับ iodine จากแม่/น้ำยาฆ่าเชื้อ)
วินิจฉัย: TSH
สูง + FT4 ต่ำ (ประวัติ
iodine exposure ชัด)
การจัดการ
- ส่วนใหญ่ หายเองใน 1–2 สัปดาห์ หลังหยุดแหล่ง iodine
- ถ้าหยุดไม่ได้/ยืดเยื้อ → ให้ levothyroxine
และปรับตาม TSH ทุก 4–6 สัปดาห์
- ระวัง hypothyroidism ถาวรในอนาคต
(พื้นโรค autoimmunity)
พิเศษในครรภ์/ทารก: iodine ผ่านรก/ผิวหนัง → เสี่ยง fetal goiter/neo-hypothyroid: หลีกเลี่ยง
povidone-iodine เกินจำเป็นในแม่/ทารก
5) จุดต่างสำคัญเมื่อมี “iodine load”
- RAIU/สแกน อาจ หลอกต่ำ ถึง
<10% นาน 2–4 สัปดาห์ (ครั้งเดียว) หรือ < 1% (ถ้ารับต่อเนื่อง) → ใช้ U/S Doppler, TRAb, urine iodine ช่วยแยกสาเหตุ
- Amiodarone:
ทั้ง hyper (AIT-1/2) และ hypo
พบได้; ผลของยา ยาว แม้หยุดแล้ว
- ติดตามหลังรับ iodine ขนาดใหญ่: TFT
เริ่มต้น แล้ว ทุก 4–6 สัปดาห์ ตามอาการ/ความเสี่ยง
6) Mini-Algorithm (หน้า OPD)
1.
ประวัติ iodine ล่าสุด? (contrast, amiodarone, อาหารเสริม/น้ำยา)
2.
TFT: TSH, FT4 (±T3)
3.
TSH↓
+ FT4/T3↑ → Hyper
o ประเมิน แหล่ง iodine + U/S Doppler (±TRAb,
urine iodine)
o หยุด iodine + β-blocker
± MMI 10–20 mg → ติดตามทุก 4–6 สัปดาห์
o วางแผน definitive ถ้ามี autonomy คงอยู่
4.
TSH↑
+ FT4↓ → Hypo
o ถ้าหยุด iodine ได้ → มักดีขึ้นเร็ว
o ถ้าจำเป็น/อาการชัด → เริ่ม LT4, ปรับตาม TSH
5.
หญิงตั้งครรภ์/ทารก: หลีกเลี่ยง iodine เกิน; เฝ้าระวัง
goiter/hypothyroid
|
Order set แนะนำ (คัดลอกใช้ได้)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น