Thyroid Storm
1) ภาพรวม/ความเสี่ยง
- ภาวะฉุกเฉิน ตายได้ 10–30% → ต้อง ICU + รักษาต้นเหตุ (ติดเชื้อ/ผ่าตัด/หยุดยาต้านไทรอยด์/ไอโอดีนโหลด/คลอด
ฯลฯ)
- มักเป็น Graves’, toxic MNG/adenoma, หรือ
AIT (amiodarone)
- ฮอร์โมนมักคล้าย hyperthyroidism ทั่วไป แต่ อาการรุนแรงกว่า
2) อาการเด่น
- CNS:
กระสับกระส่าย–เพ้อ–สับสน–โคมา (สัมพันธ์การตาย)
- CV:
ไข้สูง, HR > 140, AF, HF, ช็อก
- Thermoregulation:
ไข้ 39–41°C
- GI/ตับ: คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง
เหลือง
- ผิวอุ่นชื้น สั่น คอโต ± ตาโปน
Lab ร่วม: น้ำตาลสูงเล็กน้อย,
Ca สูงเล็กน้อย, LFT ผิดปกติ, WBC สูง/ต่ำ
3) การวินิจฉัย
- TSH
ต่ำ + FT4/หรือ T3 สูง ร่วมกับอาการรุนแรงด้านบน
- คะแนน Burch–Wartofsky
(BWS): > 45 = สงสัยสูง; 25–44 =
impending
- เกณฑ์สมาคมต่อมไทรอยด์ญี่ปุ่น (JTA): ใช้ได้เช่นกัน
อย่ารอหาสาเหตุก่อนเริ่มรักษา
4) แนวทางรักษาเร่งด่วน
(ให้ตามลำดับ/พร้อมกันได้)
ทุกเคสใน ICU + ตรวจ/แก้ปัจจัยกระตุ้น
+ Fluid/อิเล็กโทรไลต์ + คุมไข้ (พาราเซตามอล, เลี่ยง aspirin) + ทำความเย็น
4.1 Beta-blocker (คุมอัตราชีพจร/ความดัน)
- Propranolol
PO/NG 60–80 mg q4–6h (หรือ IV 0.5–1 mg ช้า ๆ แล้ว 1–2 mg ทุกไม่กี่ชม. + monitoring)
ขนาดสูง ยับยั้ง T4→T3 ได้ด้วย
- Esmolol
IV ถ้ากังวลความทน/เอาเข้าเอาออกเร็ว: LD 250–500
mcg/kg, infusion 50–100 mcg/kg/min ปรับตาม HR
- ห้าม/ระวัง ใน acute
decompensated HFrEF/hypotension/หืดรุนแรง → พิจารณา diltiazem แทนเพื่อคุมอัตรา
4.2 Thionamide (บล็อกการสังเคราะห์ฮอร์โมน)
- แนะนำเริ่ม PTU ใน ICU: 200–250
mg q4h (บางแนวทางให้ LD 500–1000 mg)
หรือ Methimazole 20 mg q4–6h หากไม่ใช่ storm เต็มที่/ภายหลัง - เส้นทาง: PO/NG; ถ้าไม่ได้ → เหน็บ/สวนทวาร
ตามสูตรยาโรงพยาบาล
- แพ้/พิษจาก thionamide และจำเป็นเร่งด่วน → ปรึกษาผ่าตัดไทรอยด์;
ระหว่างรอใช้ β-blocker
+ steroid + cholestyramine ± iodine
4.3 Iodine (บล็อกการปล่อยฮอร์โมนจากต่อม —
ให้ หลัง thionamide > 1 ชม.)
- SSKI
5 หยด (≈50 mg iodide/หยด)
q6h หรือ
Lugol’s 10 หยด TID (ผสมน้ำ/อาหารกันระคายเคือง)
หลีกเลี่ยงถ้าสงสัย toxic nodule/MNG และ ขาด thionamide ควบ (เสี่ยงกระตุ้นสังเคราะห์)
4.4 Glucocorticoid (ลด T4→T3, ช่วย vasomotor/autoimmune/ภาวะต่อมหมวกไตต่ำสัมพัทธ์)
- Hydrocortisone
300 mg IV load →
100 mg IV q8h (หรือ dexamethasone 1–2 mg q6h)
4.5 Bile acid sequestrant (ลด enterohepatic
recirculation)
- Cholestyramine
4 g PO QID (แยกยาอื่น > 2 ชม. ก่อน/หลัง)
ตัวเลือกพิเศษ
- Plasmapheresis:
refractory/แพ้ยา/เตรียมผ่าตัด (ฤทธิ์ชั่วคราว 24–48 ชม.)
- Iopanoic
acid/iodinated cholecystographic agents: ถ้ามี
(หลายประเทศไม่มี)
5) การพยุงและดูแลร่วม
- คัดกรอง/ให้ยาปฏิชีวนะถ้าสงสัยติดเชื้อ
- ของเหลว มากพอแต่ประเมิน HF; บางรายต้อง ขับปัสสาวะ
- ปรับขนาด digoxin/β-blocker
ระวัง metabolism สูงขึ้นใน hyper
- Cooling
measures เมื่อไข้คงอยู่
6) หลังอาการดีขึ้น (defervescence,
HR/ความดัน/สติดีขึ้น)
- หยุด iodine (ยกเว้นจะผ่าใน 10–14 วัน)
- ลด/หยุด β-blocker
เมื่อ TFT กลับปกติ
- ลดยา steroid แบบ taper ตามอาการ/ระยะให้ยา (รายยาวพิจารณาตรวจ adrenal ก่อนหยุด)
- สลับ PTU →
Methimazole ก่อนจำหน่าย (เช่น 30–40 mg/d แบ่งรับ) แล้วค่อย ๆ ลดคง euthyroid
- วางแผน definitive สำหรับ Graves’/autonomy:
RAI หรือ ผ่าตัด
7) Order Set เร่งด่วน (คัดลอกใช้ได้)
ทันทีใน ER/ICU
1.
EKG, Monitor ต่อเนื่อง, ชุดแล็บ: TSH, FT4, T3, CBC, CMP, LFT, glucose, cultures/UA/ภาพทรวงอก ตามข้อบ่งชี้
2.
Propranolol 60–80 mg PO/NG q4–6h (หรือ Esmolol infusion ตาม HR/ความดัน)
3.
PTU 200–250 mg PO/NG q4h (ถ้าไม่พร้อม
→ MMI 20 mg q4–6h)
4.
ผ่านไป > 1 ชม. →
SSKI 5 หยด q6h หรือ Lugol’s 10 หยด TID
5.
Hydrocortisone 300 mg IV → 100 mg IV q8h
6.
Cholestyramine 4 g PO QID
7.
พาราเซตามอล + cooling
(งด aspirin)
8.
ค้น/รักษา precipitant
(เช่น sepsis)
9.
Consult ศัลยกรรม/หัวใจ ถ้า LVEF ต่ำ/ไม่ตอบสนอง/ข้อห้ามยา
ติดตาม
- ชีพจร/ความดัน/สติ/อุณหภูมิ ชั่วโมงต่อชั่วโมง
- TFT
ทุก 24–48 ชม. ช่วงแรก,
อิเล็กโทรไลต์/น้ำตาล/LFT
- พิจารณา DVT prophylaxis, โภชนบำบัด
|
เกร็ดป้องกัน “หลุมพราง”
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น