วันศุกร์ที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2568

Hyperthyroidism (Thyrotoxicosis)

Hyperthyroidism (Thyrotoxicosis)

1. อาการทั่วไปและลักษณะเด่น

  • Classic symptoms: Heat intolerance, tremor, palpitations, anxiety, weight loss (แม้ appetite ปกติหรือเพิ่มขึ้น), hyperdefecation, shortness of breath
  • Goiter: พบได้บ่อย โดยเฉพาะใน Graves’ disease
  • ผู้สูงอายุอาจมี apathetic hyperthyroidism (น้ำหนักลด, depression, fatigue) แทนอาการ hyperadrenergic ชัดเจน

2. ระบบผิวหนัง (Skin)

  • Warm, moist skin จาก vasodilation และ heat production
  • Sweating มาก → heat intolerance
  • Onycholysis (Plummer’s nails), alopecia areata, vitiligo พบในบางราย
  • Infiltrative dermopathy (pretibial myxedema): พบเฉพาะ Graves’ disease

3. ระบบตา (Eyes)

  • Lid lag, stare พบใน hyperthyroidism ทุกราย
  • Thyroid eye disease เฉพาะ Graves’ disease → proptosis, diplopia, optic neuropathy (severe cases)
  • Risk factors: smoking, male, age ↑

4. ระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular)

  • ↑ Cardiac output, ↑ HR, Systolic HT, widened pulse pressure
  • Atrial fibrillation: 10–20% (สูงในผู้สูงอายุ) → ต้องพิจารณา anticoagulation
  • HF ทั้ง high-output และ worsening pre-existing HF อาจเกิดขึ้น
  • AF ส่วนใหญ่กลับ sinus rhythm เมื่อ euthyroid ภายใน 4 เดือน

5. ระบบกระดูกและต่อมไร้ท่อ (Metabolic/Endocrine)

  • Bone loss: ↑ bone resorption → osteoporosis, ↑ fracture risk
  • Serum lipids: ↓ Total cholesterol, ↓ HDL → กลับปกติเมื่อรักษา
  • Hyperglycemia: insulin resistance + ↑ insulin secretion → impaired glucose tolerance
  • Adrenal: cortisol total ↓ เพราะ CBG (corticosteroid binding globulin) ↓ แต่ free cortisol ปกติ

6. ระบบสืบพันธุ์ (Gonadal function)

  • Women: ↑ SHBG, oligomenorrhea, anovulatory infertility
  • Men: ↑ SHBG → total testosterone ↑ แต่ free testosterone ปกติหรือต่ำ → gynecomastia, ↓ libido, ED

7. ระบบหายใจ (Respiratory)

  • Dyspnea จาก ↑ O2 consumption, respiratory muscle weakness, goiter, ↑ pulmonary arterial pressure
  • อาจทำให้ asthma แย่ลง

8. ระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal)

  • Weight loss: hypermetabolism + hyperdefecation
  • อาจพบ hyperphagia หรือบางรายน้ำหนักเพิ่ม (มักเด็ก/วัยรุ่น)
  • LFTs abnormal: ALT ↑ (33%), AST ↑ (23%), ALP ↑ (44%)
  • Celiac disease prevalence ↑ ใน Graves’ disease

9. ระบบภูมิคุ้มกันและเลือด (Hematologic)

  • Anemia: normocytic normochromic (↑ plasma volume > ↑ RBC mass)
  • Autoimmune: ITP, pernicious anemia, neutropenia (10%)
  • Prothrombotic state: ↑ Factor VIII, IX, fibrinogen, vWF

10. ระบบทางเดินปัสสาวะ (Genitourinary)

  • Polyuria, nocturia, enuresis ในเด็ก อาจเกี่ยวกับ hypercalciuria

11. ระบบประสาทและจิตเวช (Neuropsychiatric)

  • Anxiety, agitation, irritability, insomnia, depression
  • Severe cases: psychosis, cognitive impairment (memory, attention ↓)

12. อื่น ๆ

  • Thyrotoxic periodic paralysis: muscle weakness + hypokalemia, พบใน East Asian males
  • Thymic enlargement: พบใน Graves’ → มักหายหลังรักษา แต่ควร imaging follow-up 3–4 เดือน
  • Geriatric hyperthyroidism: อาจมีอาการไม่ชัดเจน, AF และ weight loss พบบ่อย

ประเด็นสำคัญสำหรับคลินิก

  • AF + hyperthyroidism → anticoagulation ถ้ามี risk factors
  • Bone health: พิจารณา DEXA scan ถ้า hyperthyroidism chronic
  • Thyroid eye disease: ประเมิน risk factors, smoking cessation
  • Geriatric: พิจารณา hyperthyroidism ในผู้สูงอายุที่มี weight loss, AF, depression

Diagnosis & Evaluation of Hyperthyroidism (Thyrotoxicosis)

1) เมื่อต้องสงสัยโรค (Clinical triggers)

  • อาการเด่น: anxiety, palpitations, tremor, heat intolerance, weight loss (แม้กินได้มาก), hyperdefecation
  • อาการนำเฉพาะระบบ/ผู้สูงอายุ: new-onset atrial fibrillation, myopathy, menstrual disorder, gynecomastia, osteoporosis/fragility fracture, hypercalcemia, worsening glycemia, DOE/edema, apathetic thyrotoxicosis (อ่อนเพลีย น้ำหนักลด ชัด แต่อาการ hyper ไม่เด่น)
  • ตรวจร่างกาย: lid lag/stare, tachycardia/irregularly irregular pulse, wide PP, warm moist skin, fine tremor, proximal weakness; ophthalmopathy/pretibial myxedema พบเฉพาะ Graves’

2) ลำดับการสั่งตรวจเบื้องต้น (Order set)

1.       TSH (3rd gen) with reflex to free T4 และ T3 (ถ้า TSH ต่ำ)

o   ถ้าระบบ reflex ไม่มี → สั่ง TSH + free T4 + T3 ตั้งแต่แรกเมื่อสงสัยสูง

2.       ถ้า TSH ปกติ/สูง แต่ยังสงสัย (เช่น ผู้ป่วยหนัก/ยาที่รบกวน) → วัด free T4, T3 โดยตรง

3.       คัดกรองสิ่งรบกวนการแปลผล:

o   Biotin 5–30 mg/day → ทำให้ TSH ต่ำปลอม และ T4/T3 สูงปลอม → หยุดอย่างน้อย 48 ชม. แล้วตรวจซ้ำ

o   ยาและภาวะร่วม: amiodarone, nonthyroidal illness (NTI), glucocorticoid/dopamine ขนาดสูง, iodinated contrast

3) เกณฑ์การวินิจฉัยจาก Thyroid function tests

  • Overt hyperthyroidism (primary): TSH ต่ำ + free T4 และ/หรือ T3 สูง
    • Graves’/toxic nodular goiter มัก T3 สูงเด่นกว่า T4
  • Subclinical hyperthyroidism: TSH ต่ำ (< 0.4 mU/L) + free T4, T3 ปกติ (พบบ่อยใน toxic multinodular goiter หรือ mild Graves’; เสี่ยง AF ในผู้สูงอายุ)
  • T3-toxicosis: TSH ต่ำ + T3 สูง + free T4 ปกติ → Graves’ ระยะแรก/adenoma ที่ autonomous หรือ exogenous T3
  • T4-toxicosis: TSH ต่ำ + free T4 สูง + T3 ปกติ → hyperthyroidism + NTI, amiodarone-induced dysfunction (ทั้งสองภาวะทำให้ extrathyroidal conversion T4 เป็น T3 ไม่ดี), exogenous T4 (สัดส่วน T3/T4 ต่ำกว่า Graves’)
  • TSH-mediated hyperthyroidism (หายาก): free T4/T3 สูง + TSH ปกติ/สูง → นึกถึง TSH-secreting pituitary adenoma (เช็ค α-subunit, ทำ pituitary MRI) หรือ resistance to thyroid hormone

4) ภาวะที่ทำให้ตีความผิด (Differential for low TSH + normal FT4/T3)

  • Central hypothyroidism (TSH ต่ำ/ปกติ + FT4 ต่ำปกติค่าต่ำ)
  • NTI/Euthyroid sick (โดยเฉพาะได้ steroid/dopamine)
  • ภาวะฟื้นตัวหลัง hyperthyroidism/thyroiditis (TSH ยังต่ำอยู่หลายสัปดาห์)
  • Pregnancy (hCG-mediated TSH lowering)
  • Set-point ต่ำตามอายุในผู้สูงอายุบางราย

แนวทาง: Inpatients ที่ TSH ต่ำเล็กน้อยแต่ตรวจได้ (> 0.01–0.4) + FT4/T3 ปกติ → รอประเมินซ้ำ 4–8 สัปดาห์

5) การระบุสาเหตุ (Etiologic workup) — เลือกตามบริบทคนไข้

A) ไม่มีลักษณะคอเป็นก้อน/ไทรอยด์โตเป็นปุ่ม (non-nodular)

  • เริ่มที่ TRAb (Thyrotropin receptor Ab: TSI หรือ TBII/TBI, 3rd-gen): ถ้า บวก → Graves’
  • ถ้า TRAb ลบ หรือยังไม่ชัด → เลือกอย่างใดอย่างหนึ่งตามความพร้อม
    • Radioiodine uptake ± scan (RAIU)
    • Thyroid US with color-flow Doppler (ดู hypervascularity ของ Graves’ vs ต่ำใน destructive thyroiditis)

B) มีลักษณะคอเป็นก้อน/สงสัย nodular disease

  • เริ่มที่ RAIU + scan
    • Toxic multinodular goiter: หลายโฟกัส uptake สูงสลับกดรอบข้าง
    • Toxic adenoma: โฟกัสเดียว uptake สูง
    • Graves’: diffuse uptake สูง
  • ห้ามทำ RAIU ใน pregnancy/breastfeeding
    • ตั้งครรภ์หรือให้นม → ใช้ TRAb หรือ US Doppler แทน

C) เมื่อต้องคิดถึง “destruction/exogenous”

  • RAIU ต่ำมาก/เกือบศูนย์ → destructive thyroiditis (painless/subacute), exogenous thyroid hormone, struma ovarii, iodine excess (contrast, amiodarone)
  • ตัวช่วยเพิ่มเติมเมื่อห้าม RAIU:
    • T3/T4 ratio > 20 (ng/µg) หรือ free T3/free T4 > 0.3 (SI units) → ชี้ไปทาง Graves’/de novo synthesis มากกว่า thyroiditis

6) ผู้ป่วยหนัก (ICU/critical illness)

  • NTI ทำให้ T3 ต่ำ, T4 ปกติ–ต่ำ, TSH ต่ำเล็กน้อย → เลียนแบบ hyperthyroidism
  • ถ้า TSH < 0.01 mU/L + T4 ปกติค่อนสูง ในผู้ป่วยหนักที่มี tachycardia/สั่น/อ่อนแรง → เริ่ม antithyroid ชั่วคราว แล้ว ประเมินซ้ำหลัง recovery

7) ข้อความกำกับสำคัญ (Pitfalls & Pearls)

  • Biotin: หยุด > 48 ชม. ก่อนตรวจทุกครั้งที่ผล “ไม่เข้าพวก”
  • Amiodarone: อาจเกิดทั้ง AIT-1 (iodine-induced) และ AIT-2 (thyroiditis); มักเป็น pattern T4-เด่น
  • Pregnancy: หลีกเลี่ยง RAIU; ใช้ TRAb/US Doppler
  • Subacute (granulomatous) thyroiditis: คอเจ็บกดเจ็บ, ESR/CRP สูง, RAIU ต่ำ
  • Silent/painless thyroiditis: มักหลังคลอด/autoimmune, RAIU ต่ำ, TRAb ลบ
  • Exogenous: thyroglobulin ต่ำ, RAIU ต่ำ, ประวัติยา/เสริมอาหาร

Algorithm สั้น ๆ ใช้หน้าห้องตรวจ

1.       สงสัยทางคลินิก → สั่ง TSH (reflex FT4/T3)

2.       TSH ต่ำ + FT4/T3 สูง → ยืนยัน overt hyperthyroidism

3.       คัด biotin/ยา/NTI ที่รบกวนผล → แก้และ/หรือทวนผล

4.       ไม่มีปุ่ม/ไม่ชัด Graves’ → วัด TRAb

o   TRAb+ → Graves’

o   TRAb−/ไม่ชัด → RAIU หรือ US Doppler

5.       มีปุ่ม/คอนูน → ทำ RAIU + scan แยก toxic MNG/adenoma/Graves’

6.       RAIU ต่ำ → คิด thyroiditis/exogenous/struma ovarii/iodine excess; ใช้สัดส่วน T3/T4 และบริบทช่วยยืนยัน

7.       FT4/T3 สูง + TSH ปกติ/สูง → ตรวจ α-subunit + pituitary MRI (คิด TSHoma/RTH)

การรักษา Graves’ hyperthyroidism (ผู้ใหญ่ ไม่ตั้งครรภ์)

1) เป้าหมายการรักษา

  • ทันที: คุมอาการ sympathetic (หัวใจเต้นเร็ว สั่น วิตกกังวล)
  • หลัก: ลด/ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ → เลือก thionamide, radioiodine (RAI-131) หรือ ผ่าตัด
  • ป้องกันภาวะแทรกซ้อน: A-fib/ภาวะหัวใจ, กระดูกพรุน, ตา, น้ำหนักตัว, การตั้งครรภ์

2) คุมอาการ (เริ่มทันที)

  • Beta-blocker (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
    • Atenolol 25–50 mg OD, ปรับเพิ่มตามชีพจรเป้าหมาย 60–90 bpm (สูงสุด ~200 mg/d)
    • ตัวเลือกอื่น: Propranolol 10–40 mg q6–8h (ขนาดสูงช่วยลด T4→T3 เล็กน้อย), Metoprolol, Diltiazem หากหอบหืด/ข้อห้าม β-blocker
  • ร่วม ควบคุม AF/HF ตามแนวทางหัวใจ

3) ทางเลือกหลัก (เลือก 1 หรือผสมตามบริบท)

A) Thionamide (ยาหลัก: Methimazole; PTU ใช้เฉพาะข้อบ่งชี้)

ข้อดี: หลีกเลี่ยง hypothyroid ถาวร, เหมาะในโรคตา, วางแผนมีบุตรใกล้ๆ
ข้อเสีย/เสี่ยง: ผื่น, คัน, agranulocytosis, ตับอักเสบ (PTU > MMI), cholestasis (MMI), ANCA-vasculitis (PTU)

ก่อนเริ่มยา (baseline): CBC with diff, LFT (bilirubin/AST/ALT)

  • หลีกเลี่ยงถ้า ANC < 1,000/µL หรือ AST/ALT > 5× ULN (ยกเว้นกรณีคัดกรองความเสี่ยงและจำเป็นจริง)

การเลือกยา

  • Methimazole (MMI) = first-line (ครึ่งชีวิตยาว, OD ได้, ผลข้างเคียงน้อยกว่า PTU)
  • PTU: ใช้ถ้าแพ้ MMI แบบไม่รุนแรงและไม่เอา RAI/ผ่าตัด หรือ ไตรมาสที่ 1 ของการตั้งครรภ์

ขนาดเริ่มต้น (ตามความรุนแรง)

  • Mild (FT4 ~1–1.5× ULN): MMI 5–10 mg OD
  • Moderate (FT4 ~1.5–2× ULN): MMI 10–20 mg/d
  • Severe/คอโตชัด (FT4 ~2–3× ULN): MMI 20–40 mg/d (แบ่ง dose 1–2 สัปดาห์แรกถ้าจำเป็น แล้วเป็น OD)

เมื่อคุมได้ ลดเหลือ maintenance 2.5–10 mg OD

การติดตาม/หยุดยา

  • ตรวจ FT4 ± T3 ทุก 4–6 สัปดาห์ จนคงที่ → จากนั้น ทุก 3–6 เดือน
  • TSH อาจต่ำต่อเนื่องหลายสัปดาห์ อย่าใช้เดี่ยวๆในการปรับยาในช่วงต้น
  • แจ้งคนไข้: ไข้/เจ็บคอทันที → หยุดยาและตรวจ CBC (คัดกรอง agranulocytosis)
  • เป้าหมาย euthyroid ภายใน ~3–8 สัปดาห์
  • โอกาส remission: ~< 40% หลัง 1–2 ปี แต่ สูงขึ้นได้ถึง > 80% หากรักษานาน 5–10 ปี (คัดคนที่เหมาะ: โรคไม่รุนแรง, คอไม่โต, TRAb ลดลงระหว่างติดตาม)
  • หาก TRAb ยังสูง หรือ TSH ต่ำ > 6 เดือน ขณะใช้ยา → โอกาส relapse สูงเมื่อหยุดยา → วางแผน definitive (RAI/ผ่าตัด) หรือยาวต่อ

B) Radioiodine (RAI-131)

ข้อดี: สำเร็จสูง (~90%+), ค่ารักษาต่ำกว่าผ่าตัด
ข้อเสีย/ข้อควรระวัง: ทำให้/ซ้ำเติมโรคตา, ต้องยอมรับ hypothyroidism ถาวร และการติดตามฮอร์โมนระยะยาว
ข้อห้าม: ตั้งครรภ์/ให้นม, ไม่สามารถปฏิบัติตามมาตรการกัมมันตรังสี

การใช้จริง

  • อาการรุนแรง/มีโรคหัวใจ/สูงอายุ → ให้ MMI + β-blocker ก่อน จน euthyroid แล้วจึงให้ RAI
  • อาการไม่มาก → ให้ RAI ได้เลยโดยไม่ต้อง pre-treat
  • โรคตาปานกลาง-รุนแรง: เลี่ยง RAI; ถ้าจำเป็น ให้ steroid ป้องกันโรคตากำเริบ (เช่น prednisolone ~0.3–0.5 mg/kg/d เริ่มวันทำ RAI แล้วค่อยๆลด 6–12 สัปดาห์)
  • ล้มเหลวครั้งแรก ~10–20% → ให้ซ้ำได้
  • ต่อมักลงเอย hypothyroid ภายใน 6–18 สัปดาห์ → เริ่ม levothyroxine และปรับตามค่า TSH

Monitoring หลัง RAI

  • 4–6 สัปดาห์หลังให้ RAI: FT4, T3, TSH → แล้วทุก 4–6 สัปดาห์ จนคงที่/เข้าภาวะ hypothyroid และได้ขนาด Levothyroxine คงที่

C) ผ่าตัด (near-total/total thyroidectomy)

ข้อดี: อัตราสำเร็จสูงสุด (~≈99%), เหมาะกับ คอโตมาก/กดทับ, สงสัย/พบก้อนน่าสงสัย, โรคตาปานกลาง-รุนแรงต้อง definitive, ต้องการรักษาเด็ดขาดก่อนตั้งครรภ์, มี primary hyperparathyroidism ร่วม
ข้อเสีย: ต้องศัลยแพทย์ที่ชำนาญ, ภาวะแทรกซ้อน (hypocalcemia, recurrent laryngeal nerve injury), ต้องใช้ฮอร์โมนตลอดชีวิต

เตรียมผ่าตัด

  • ทำให้ euthyroid ก่อนด้วย MMI + β-blocker
  • ให้ SSKI (iodine) 5–10 หยด/วัน นาน 7–10 วันก่อนผ่า (ลดเลือดมาเลี้ยงต่อม)
  • พิจารณา cholestyramine 4 g QID ชั่วคราวถ้าต้องการลดฮอร์โมนเร็ว
  • หลังผ่า: เริ่ม levothyroxine ก่อนกลับบ้านถ้า euthyroid ตอนผ่า; ตรวจ TSH 6–8 สัปดาห์ เพื่อปรับขนาด

4) สถานการณ์พิเศษ & ตัวช่วย

  • Thyroid eye disease
    • เล็กน้อย: MMI 1–2 ปี หรือ RAI + steroid ป้องกัน
    • ปานกลาง-รุนแรง/active: ผ่าตัด เป็นตัวเลือกที่ชอบกว่า RAI
    • จัดการร่วมจักษุ: artificial tears, งดบุหรี่, พิจารณา glucocorticoid ตามข้อบ่งชี้เฉพาะโรคตา
  • Iodine adjunct
    • SSKI/Lugol’s ใช้: pre-op, thyroid storm, หลัง RAI ระยะสั้น, หรือร่วมกับ MMI ลด dose-related AEs
    • ให้ หลัง thionamide อย่างน้อย 1 ชม. (โดยเฉพาะใน thyroid storm)
  • Glucocorticoid: thyroid storm, โรคตาปานกลาง-รุนแรง
  • Cholestyramine 4 g QID: เร่งลด T4/T3 ร่วม MMI ในรายต้องการผลเร็ว
  • Amiodarone-induced: พิจารณาแยก AIT-1 (iodine-induced) vs AIT-2 (thyroiditis) → แนวทางต่างกัน
  • การตั้งครรภ์/วางแผนตั้งครรภ์
    • ต้องการ definitive ก่อนท้อง: RAI/ผ่าตัด ไว้ล่วงหน้า 6–12 เดือน
    • หากไม่ทำ definitive: PTU เป็นตัวเลือกใน ไตรมาส 1 (พิจารณาต่อทั้งครรภ์ได้)

5) การติดตามหลังเริ่ม/ระหว่างรักษา

  • Thionamide: FT4 ± T3 ทุก 4–6 สัปดาห์ จนคงที่ → ทุก 3–6 เดือน; เฝ้าระวัง ไข้/เจ็บคอ/ดีซ่าน/ปวดท้อง/ปัสสาวะเข้ม
  • RAI: ดูข้อ Monitoring ข้างบน
  • ผ่าตัด: เริ่ม LT4 และ TSH 6–8 สัปดาห์ ปรับขนาด
  • TRAb: ใช้พยากรณ์ โอกาสกลับเป็นซ้ำ เมื่อวางแผนหยุดยา
  • น้ำหนักตัว: แจ้งคนไข้ว่า น้ำหนักมักขึ้นหลังรักษา (ชายเฉลี่ย ~8 กก., หญิง ~5–6 กก. ในงานวิจัยใหญ่) → วางแผนโภชนาการ/กิจกรรมตั้งแต่ต้น
  • กระดูก: Graves’ ทำให้ bone loss/กระดูกพรุน → แนะนำ Ca 1200–1500 mg/d (ถ้าไม่ hypercalcemia) + Vit D ตามเหมาะสม, พิจารณา DEXA ถ้าเป็นเรื้อรัง/เสี่ยงสูง

6) เคล็ดลับลด “หลุมพราง”

  • Biotin ทำผลตรวจเพี้ยน → หยุด > 48 ชม. ก่อนเจาะซ้ำ
  • ใช้ FT4/T3 เป็นหลักในช่วงแรก (TSH มักต่ำยาว)
  • คิดถึง A-fib stroke prevention ตาม CHA₂DS₂-VASc และบริบท (แม้บางรายจะกลับ sinus เมื่อ euthyroid)
  • Graves’ ที่ TRAb สูง/คอใหญ่/โรคตา → โอกาส relapse สูง หลังหยุด MMI → วางแผน definitive ไว้ล่วงหน้า

 

Mini-Algorithm (ใช้งานหน้า OPD)

1.       เริ่ม β-blocker + สั่ง TSH/FT4/±T3 (ยืนยัน Graves’ ตามที่วินิจฉัยไว้แล้วก่อนหน้า)

2.       เริ่ม MMI ตามความรุนแรง (หรือเตรียม RAI/ผ่าตัด ตามปัจจัยผู้ป่วย—โรคตา/คอโต/ความต้องการวางแผนท้อง)

3.       ติดตาม 4–6 สัปดาห์ ปรับขนาดให้ euthyroid

4.       เลือกระยะยาว:

o   ต้องการ remission แบบหลีกเลี่ยง hypothyroid → MMI 1–2 ปี (หรือยาวกว่านั้นในผู้เหมาะสม) โดยใช้ TRAb ลดลง/คอเล็กลง เป็นตัวช่วยตัดสิน

o   ต้องการ definitive/คอโต/สงสัยมะเร็ง/โรคตาปานกลาง-รุนแรง → ผ่าตัด

o   ไม่มีโรคตาหรือเล็กน้อย, ยอมรับ hypothyroid → RAI (พิจารณา steroid ถ้ามีโรคตา)

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)