Thyroid and pregnancy
1) การปรับตัวทางสรีรวิทยา/การแปลผลแลบ
- TBG
↑ ~2 เท่า (เอสโตรเจน) → Total
T4/T3 ↑ ~1.5 เท่า ตั้งแต่ ~สัปดาห์ที่
7–16; Free T4/T3 โดยแท้จริงเปลี่ยนเล็กน้อย
(ระวังความคลาดเคลื่อนของวิธีตรวจ free T4 ในครรภ์)
- hCG
กระตุ้นตัวรับ TSH อ่อนๆ (พีค 10–12 สัปดาห์) → TSH
ลดลงชั่วคราว; 10–20% อาจมี TSH
กดมากแม้ปกติทางคลินิก
- ช่วงอ้างอิงแนะนำ
- ถ้าไม่มีค่าเฉพาะไตรมาส: ไตรมาส 1 ปรับช่วง
TSH เป็น ~0.1–4.0 mU/L (ลด LLN
~0.4 และ ULN ~0.5 mU/L); ไตรมาส 2–3
ค่อยๆ กลับใกล้ค่าปกติคนไม่ตั้งครรภ์
- Total
T4 ช่วยได้เมื่อ free T4 “ไม่สอดคล้อง”
กับ TSH (เพราะปัญหาแล็บ)
- แนวทางสั่งแลบ
- ประเมินด้วย TSH + free T4 (ถ้ามี reference
เฉพาะครรภ์) และ/หรือ Total T4
- หากผลขอบเขต/ไม่ชัด → ทบทวนซ้ำใน ~2 สัปดาห์ เพราะค่าผันผวนได้ในไตรมาสแรก
2) ไอโอดีน
- ความต้องการ ↑
ในครรภ์/ให้นม (ผลิตฮอร์โมนมากขึ้น +
ขับไตมากขึ้น)
- WHO
250 µg/วัน, NAM 220 µg/วัน
(ครรภ์) / 290 µg/วัน (ให้นม)
ATA แนะนำเสริม 150 µg/วัน ในวิตามินครรภ์ (ให้ผู้ป่วยเช็กฉลาก) - เลี่ยงเกินขนาด (WHO ระบุ upper ~500
µg/วัน; NAM 1100 µg/วัน) เพราะเสี่ยง ทารก
hypothyroid/คอโต
3) ไทรอยด์ของทารก
- ต่อมทารกเริ่มจับไอโอดีน/สร้างฮอร์โมนที่ ~สัปดาห์
10–12; สร้างจริงจังหลัง 18–20 สัปดาห์
- ฮอร์โมนแม่ ผ่านรกได้บางส่วน (สำคัญในไตรมาสแรก);
TRAb ผ่านรกได้ (ทำให้ทารก hyper-
หรือ hypothyroid ได้); TSH แทบไม่ผ่านรก
4) ภาวะไทรอยด์เป็นพิษในครรภ์
ความชุก: overt 0.1–0.4% ของการตั้งครรภ์; subclinical ในไตรมาสแรกมักเป็น สรีรวิทยา/hCG-mediated
และหายเอง
สาเหตุหลัก
- Graves’
disease (มักทุเลาช่วงปลายครรภ์จาก TRAb ลดลง)
- Gestational
transient thyrotoxicosis (GTT) จาก hCG สูง/ครรภ์แฝด/อาเจียนมาก—มักไม่รุนแรงและ ไม่ต้องใช้ยาต้านไทรอยด์
การวินิจฉัย
- อิง TSH กดชัด + T4/T3 เกินช่วงอ้างอิงของครรภ์
- หากผล free T4 สวนทางคลินิก → วัด Total
T4
การรักษา (ย่อใจความ)
- GTT:
ประคับประคอง (น้ำ/เกลือแร่, แก้อาเจียน,
β-blocker ระยะสั้นถ้าจำเป็น) งด thionamide
- Graves’
(overt):
- ไตรมาส 1: เลือก PTU (ลดความเสี่ยง embryopathy ของ methimazole)
- ไตรมาส 2–3: สลับเป็น Methimazole
(ลดความเสี่ยงพิษตับของ PTU)
- ใช้ ขนาดต่ำสุดที่คุม FT4 ให้อยู่ด้านบนของช่วงอ้างอิง เพื่อลดความเสี่ยง ทารก hypothyroid/คอโต
- ห้าม RAI ในครรภ์/ให้นม; ศัลยกรรมพิจารณาเฉพาะราย (เหมาะสุดในไตรมาส 2)
- ทารกเสี่ยง hyperthyroid จาก TRAb (แม่เป็น Graves’) →
เฝ้าระวัง FHR >160, goiter, IUGR, hydrops ด้วยอัลตราซาวนด์/การเจริญเติบโต
5) ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำในครรภ์
สาเหตุหลัก: Hashimoto (ในพื้นที่ไอโอดีนพอเพียง); ขาดไอโอดีนในพื้นที่พร่องไอโอดีน;
หลังผ่าตัด/RAI; กลาง (hypopituitarism)
การวินิจฉัย
- TSH
สูง ตาม ช่วงอ้างอิงเฉพาะไตรมาส
(หรือใช้ 0.1–4.0 เมื่อไม่พร้อม) + free
T4
- Overt:
TSH สูง + free T4 ต่ำ
- Subclinical:
TSH สูง + free T4 ปกติ
การรักษา
- รักษาด้วย Levothyroxine (T4) เป้าหมาย TSH
อยู่ในช่วงเฉพาะไตรมาส (~0.1–4.0 ถ้าไม่มี
local range)
- ผู้ป่วยที่มี hypothyroidism เดิม:
เมื่อตั้งครรภ์ ต้องเพิ่มขนาดเฉลี่ย ~30% (บางรายถึง
50%) เร็วตั้งแต่สัปดาห์ที่ 5
- ติดตาม TSH ทุก 4 สัปดาห์ จนถึง 16–20 สัปดาห์ และ อีกครั้งช่วง 26–32
สัปดาห์; ปรับขนาดเพื่อคุมเป้า
6) หญิงตั้งครรภ์ euthyroid แต่ TPOAb+
- เสี่ยง subclinical hypothyroidism ระหว่างครรภ์ และ postpartum thyroiditis; อาจสัมพันธ์
แท้ง/คลอดก่อนกำหนด สูงขึ้นในบางการศึกษา
- แนวทางปฏิบัติ
- ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอให้รักษาด้วย T4 เป็นกิจวัตร;
ติดตาม TSH: ทุก 4 สัปดาห์ในไตรมาส 1 แล้ว 1 ครั้งในไตรมาส 2–3
- หาก TSH > ช่วงอ้างอิง (≈ >4.0) →
เริ่ม T4
- พิจารณา T4 (เช่น 50 µg/วัน) แบบรายกรณีในผู้ที่ มีประวัติแท้งซ้ำ และ TSH
>2.5 (ขึ้นกับค่านิยม/การตัดสินใจร่วม)
- ติดตามหลังคลอด 3 และ 6 เดือน เพื่อคัดกรอง postpartum thyroiditis
7) คอโต/ก้อน/มะเร็งไทรอยด์ในครรภ์
- คอโต: พบได้ในพื้นที่พร่องไอโอดีน; ในสหรัฐฯ/พื้นที่ไอโอดีนเพียงพอ หากโตเด่น/คลำเป็นก้อน → TSH
+ อัลตราซาวนด์
- ก้อนไทรอยด์: ประเมินเหมือนคนไม่ตั้งครรภ์
(TSH + US); ห้ามสแกนสารรังสี; FNA
ปลอดภัย—ทำตามข้อบ่งชี้เช่นเดิม (พิจารณาเลื่อนถ้าเสถียร)
- มะเร็งไทรอยด์:
- โดยมาก ผ่าตัดหลังคลอด (โรคมักโตช้า;
พยากรณ์โรคไม่ด้อยลงหากรอได้)
- หากต้องผ่าตัดในครรภ์ → ไตรมาส 2 และทำโดย ศัลยแพทย์ต่อมไทรอยด์ที่ชำนาญ
- ระหว่างรอผ่า: กด TSH เป้า ~0.1–2.0
และ US ทุกไตรมาส; ถ้าโตขึ้นชัด (↑ปริมาตร > 50% หรือเส้นผ่านศูนย์กลาง
> 20% สองมิติ) หรือมีต่อมน้ำเหลือง → พิจารณาผ่าตัดไตรมาส
2
8) หลังคลอด
- Postpartum
thyroiditis พบบ่อย (ไฮเปอร์ชั่วคราว → ไฮโปชั่วคราว/ถาวร);
Graves’ อาจ กำเริบ/เกิดใหม่ช่วงหลังคลอด - หญิง TPOAb+ หรือมีโรคไทรอยด์เดิม → ตรวจ
TSH ที่ 3 และ 6 เดือนหลังคลอด
|
ข้อควรจำแบบสั้น
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น