Thyroiditis
แบ่งกลุ่มตาม “มี/ไม่มีอาการเจ็บต่อมไทรอยด์”
- มีอาการปวด/กดเจ็บคอ
Subacute (de Quervain), Infectious (suppurative/abscess), Radiation-induced (หลัง RAI), Palpation/Trauma-induced - ไม่มีอาการปวด
Painless (silent), Postpartum, Drug-induced (IFN-α, IL-2, amiodarone, lithium, TKIs, checkpoint inhibitors), Fibrous/Riedel
หลักวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว
1.
ประวัติ/ตรวจร่างกาย
- ปวดคอ/กดเจ็บ, ไข้, ก้อนคอด้านเดียว,
ภูมิคุ้มกันบกพร่อง/เด็ก (คิดถึงหนอง)
- ไม่มีตาโปน/pretibial myxedema (ช่วยแยกจาก Graves’)
2.
ฮอร์โมนไทรอยด์ (TFTs)
- ระยะต้นมัก T3/T4 ↑,
TSH ↓
(hyperthyroid phase) →
ตามด้วย ฮอร์โมนต่ำชั่วคราว → ฟื้น (รูปแบบ
“triphasic”)
- Painless/Postpartum/Drug-induced
(destructive): มัก T3/T4 สูงไม่มาก,
ระยะสั้น
- ระวัง biotin ก่อผลตรวจหลอก
3.
ตัวช่วยแยกสาเหตุ
- ESR/CRP
สูงมาก → หนุน subacute;
เม็ดเลือดขาวสูง/ไข้สูง/กดเจ็บก้อนชัด → นึกถึง infectious
- Radioiodine
uptake (RAIU)
- ต่ำมาก → กลุ่ม destructive:
subacute, painless/postpartum, radiation, palpation/trauma, drug-induced
- ปกติ/สูงแบบ diffuse →
Graves’; เป็นจุดร้อน → toxic
adenoma/multinodular
หลีกเลี่ยง RAIU ในตั้งครรภ์/ให้นม
หรือหลังรับไอโอดีนล่าสุด
- Ultrasound
Doppler
- Subacute:
ต่อม heterogeneous, vascularity ต่ำ
- Infectious:
พบ หนอง/ผนังหนา
- Graves’/autonomous
nodule: vascularity สูง
- FNA
- เมื่อสงสัย abscess (เพาะเชื้อ/ย้อมสี)
หรือเพื่อแยก cyst/subacute (พบ multinucleated
giant cells)
โรคหลักเป็นรายกลุ่ม
1) Subacute (de Quervain’s)
- คลาสสิก: ปวดคอมาก กดเจ็บ กระจายทั้งต่อม,
ไข้, hyperthyroid ระยะสั้น → hypothyroid
→ ฟื้น;
RAIU ต่ำ; ESR/CRP สูง
- พยาธิกำเนิด: viral/post-viral; เชื่อมโยง HLA-B35
- รักษา
- ปวดเล็กน้อย: NSAIDs + β-blocker (คุมชีพจร/อาการ)
- ปวดมาก/ไม่ตอบสนอง: Prednisone 20–40 mg/d (ค่อยๆ ลด 2–6 สัปดาห์)
- ห้าม thionamide (ไม่ได้สร้างฮอร์โมนเพิ่ม)
- ระยะ hypo ที่มีอาการ/TSH สูงชัดเจน: ให้ LT4 ชั่วคราว แล้วลองหยุดภายใน 6–12 เดือน
- ภาวะแทรกซ้อน: บางราย hypothyroidism
ถาวร
2) Infectious (Suppurative/Abscess)
- ชี้เป้า: ปวดคอเฉียบพลันข้างเดียว, ไข้/หนาวสั่น, กดเจ็บมาก, ก้อนอุ่น/นิ่ม, ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง/เด็ก
(fistula จาก piriform sinus)
- เชื้อ: Staph/Strep เด่น แต่พบ Gram−,
TB, fungal, Pneumocystis ได้
- ตรวจ: US (หาหนอง), FNA/aspiration
(Gram stain/เพาะเชื้อ), พิจารณาหา fistula/tract;
แยกเลือดออกในก้อน/ subacute
- รักษา (ด่วน): ระบายหนอง + IV
antibiotics ครอบคลุม Gram+ → ปรับตามผลเพาะเชื้อ;
ผ่าตัดเมื่อไม่ตอบสนอง
3) Radiation-induced (หลัง I-131)
- เริ่ม ปวดกดเจ็บ 5–10 วัน หลัง RAI; อาจ hyperthyroid ชั่วคราว
- รักษา: ประคับประคอง (NSAIDs/สเตียรอยด์สั้น), β-blocker
หากใจสั่น
4) Palpation/Trauma-induced
- หลังคลำกดแรง/biopsy/ผ่าตัดคอ/เข็มขัดนิรภัยกระแทก
→ ปวด + hyperthyroid สั้นๆ
- รักษา: อาการนำ (NSAIDs/β-blocker)
5) Painless (Silent) / Postpartum Thyroiditis
- ลักษณะ: ไม่เจ็บ, hyperthyroid อ่อนๆ ระยะสั้น → hypo →
ฟื้น; RAIU ต่ำ
- Postpartum:
เกิดใน 1 ปีหลังคลอด/แท้ง;
พบทางชีวเคมี 8–10% (อาการจริงน้อยกว่า);
TPOAb สูง/เสี่ยง hypothyroid ถาวรสูงกว่า
- รักษา
- ระยะ hyper: β-blocker
ตามอาการ, งด thionamide
- ระยะ hypo: ถ้ามีอาการ/TSH สูงมาก/วางแผนตั้งครรภ์-ให้นม → LT4,
ทดสอบหยุดภายใน 6–12 เดือน
- Postpartum:
นัดติดตาม TSH ที่ 3 และ 6 เดือน หลังคลอด
และเมื่อมีอาการ
6) Drug-induced Thyroiditis
- Interferon-α / IL-2: กระตุ้น autoimmunity →
painless/Hashimoto/Graves’ ได้ (เสี่ยงสูงถ้า TPOAb+ เดิม) → เฝ้าระวัง TFTs เป็นระยะ
- Amiodarone:
ดูเป็นหัวข้อเฉพาะ
- Type
1 (hormone synthesis ↑):
มักมี nodular goiter/latent Graves’ → thionamide ±
perchlorate (ถ้ามี)
- Type
2 (destructive): ต่อมเดิมปกติ → prednisone
เป็นหลัก; หลายรายเกิดแม้หยุดยาแล้ว
- Lithium:
เพิ่มโอกาส painless thyroiditis → เฝ้าระวัง TFTs
- TKIs
(Tyrosine kinase inhibitor เช่น sunitinib):
พบบ่อยคือ hypothyroidism (class effect); อาจมี thyroiditis/hyper ได้ → ตรวจ
TFTs ก่อนและระหว่างรักษา
- Checkpoint
inhibitors (CTLA-4/PD-1): destructive thyroiditis → hypo ตามมา บ่อยสุดใน endocrinopathies →
คุมอาการ/ให้ LT4 ตามข้อบ่งชี้ โดยมาก ไม่ต้องหยุดยามะเร็ง
7) Fibrous (Riedel’s) Thyroiditis
- เป็น fibrosing disorder คอโตแข็งมาก กลืนลำบาก/เสียงแหบ; มัก euthyroid หรือ hypo; TPOAb สูง ได้
- เกี่ยวข้องกลุ่มโรค IgG4-related → ประเมิน mediastinal/retroperitoneal
fibrosis
- วินิจฉัย: Biopsy
- จัดการ: ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
(สเตียรอยด์/ยาต้านพังผืด/ผ่าตัดเพื่อคลายการกดทับในรายคัดเลือก)
วิธีแยกจาก Graves’/Toxic nodules แบบสั้น
- Graves’:
ตาโปน/pretibial myxedema, RAIU สูงแบบ
diffuse, Doppler flow สูง, TRAb+
- Thyroiditis
(destructive): ปวด (เฉพาะบางชนิด), ระยะสั้น,
RAIU ต่ำ, Doppler flow ต่ำ,
TPOAb+ พบบ่อย
- Toxic
adenoma/MNG: ก้อนชัด, RAIU เป็นจุดร้อน/หลายจุด
หลักการรักษาเป็นขั้นตอน
1.
ทุกชนิดที่ hyperthyroid ระยะสั้นจาก destructive →
β-blocker คุมอาการ, หลีกเลี่ยง thionamide
2.
เจ็บมาก/Subacute → เริ่ม NSAIDs
→ Prednisone ถ้าไม่ดีขึ้น
3.
สงสัย/ยืนยัน Infectious/Abscess
→ ระบายหนอง
+ IV antibiotics ทันที
4.
ระยะ Hypothyroid ที่มีอาการ/TSH สูง → LT4 ชั่วคราว
(พิจารณาหยุดภายใน 6–12 เดือน)
5.
ตั้งครรภ์/หลังคลอด → ใช้แนวทาง postpartum/pregnancy-safe (งด RAIU,
เลือกยาอย่างระมัดระวัง)
ติดตามผลและจุดส่งต่อด่วน
- ติดตาม TFTs ทุก 4–6 สัปดาห์
จนพ้นระยะเปลี่ยนผ่าน; postpartum ตรวจ 3
และ 6 เดือน
- ส่งต่อ/ฉุกเฉิน: สงสัย thyroid
abscess/airway compromise, ปวดมาก +
ไข้สูง/ภาวะเป็นพิษรุนแรง, progressive compressive symptoms (คิดถึง Riedel), หัวใจเต้นผิดจังหวะ/ภาวะหัวใจล้มเหลว
ข้อควรพลาดบ่อย
- ให้ methimazole/PTU ใน thyroiditis
แบบ destructive →
ไม่ช่วยและเสี่ยงอันตราย
- แปลผล RAIU ต่ำ หลัง
โหลดไอโอดีน/คอนทราสต์/Amiodarone โดยไม่คำนึงเวลาที่ได้รับ
- ลืม biotin ทำให้ผล TSH ต่ำหลอก / T4/T3 สูงหลอก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น