Subclinical Hyperthyroidism (SCH)
นิยาม
- SCH:
TSH ต่ำกว่าปกติ (< 0.5 mU/L; เน้น < 0.1 สำคัญกว่า)
แต่ free T4/T3 ปกติ
- Overt:
TSH ต่ำ + free T4/T3 สูง
อาการไทรอยด์เกินอาจมี/ไม่มี
ไม่ใช้ตัดสินใจเดี่ยว ๆ
ระบาดวิทยา (ภาพรวม)
- พบ ~0.7–3% ของประชากร; มากขึ้นใน หญิง/ผู้สูงอายุ/พื้นที่ขาดไอโอดีน/ผู้สูบบุหรี่
- พบบ่อยจากการให้ levothyroxine (ตั้งใจ/ไม่ตั้งใจ)
สาเหตุหลัก
1.
Exogenous: LT4 มากเกิน
(รักษาภาวะ hypo, กด TSH หลังมะเร็งไทรอยด์/ก้อน)
2.
Endogenous:
o Autonomy:
toxic adenoma/multinodular goiter (พบบ่อยใน > 55 ปี)
o Graves’
(ระยะแรก/สงบ)
o Thyroiditis
(ระยะต้น)
3.
hCG-mediated: ตั้งครรภ์/Hyperemesis
(มักชั่วคราว)
การวินิจฉัย (ต้องยืนยันซ้ำ)
1.
พบ TSH ต่ำ → ทบทวนยา/ไอโอดีน/อาการ
2.
ยืนยัน: ทำ TSH + free T4 + T3 ซ้ำใน 1–3 เดือน
3.
เมื่อยืนยันว่าเป็น SCH → ค้นหาสาเหตุ ในรายที่เสี่ยงภาวะแทรกซ้อนหรือ TSH < 0.1
แยกโรคที่เลียนแบบ
- Central
hypothyroidism, nonthyroidal illness (steroids/dopamine), กำลังฟื้นจาก thyrotoxicosis, คนผิวดำบางราย
TSH ต่ำตามปกติ, และ biotin
(หยุด > 48 ชม.ก่อนตรวจ)
การสืบค้นหาสาเหตุ
(ทำเมื่อจำเป็นต่อการรักษา)
- TRAb:
บวก = Graves’
- RAIU/thyroid
scan:
- จุดร้อน/หลายจุด = autonomy
- diffuse
สูง = Graves’
- ต่ำ = thyroiditis/ได้ไอโอดีนล่าสุด/ยาจากภายนอก
- U/S:
ประเมินก้อน; Doppler ช่วยใน overt
มากกว่า SCH
- BMD
(DXA): ในหญิงหลังหมดประจำเดือน/ผู้มีปัจจัยเสี่ยงกระดูกพรุน
พยากรณ์/ความเสี่ยงสำคัญ
- ลุกลามเป็น overt: ขึ้นกับสาเหตุและระดับ TSH
- TSH
< 0.1 เสี่ยงสูงกว่าชัดเจน (รายงาน ~6–20% ใน 2–3 ปี)
- หัวใจ: เพิ่มความเสี่ยง AF, ภาวะหัวใจล้มเหลว/โรคหัวใจขาดเลือดเล็กน้อย–ปานกลาง (เด่นเมื่อ TSH
< 0.1)
- กระดูก: ความหนาแน่นลด/เสี่ยงหัก โดยเฉพาะ หญิงหลังหมดระดู
- อัตราการตาย/หัวใจ: เพิ่มเล็กน้อย โดยเฉพาะ
TSH กดเต็มที่ (< 0.1)
- อื่น ๆ: QoL บางมิติแย่ลง; ภาวะสมองเสื่อม อาจเพิ่มความเสี่ยง
(ข้อมูลไม่สอดคล้องทั้งหมด)
หลักการรักษา (แบ่งตามความเสี่ยงและระดับ TSH)
1) ได้ LT4 รักษา Hypothyroidism
- เป้าหมาย: TSH ปกติ
(~0.5–4.5) → ปรับลดขนาดยา
- หญิงหลังหมดประจำเดือน/สูงอายุ: หลีกเลี่ยง TSH ต่ำเรื้อรัง
2) ได้ LT4 แบบกด TSH
(มะเร็ง/ก้อน)
- รักษาให้ ต่ำเท่าที่จำเป็นตามความเสี่ยงโรคเดิม
- ให้ แคลเซียม–วิตามิน D และ พิจารณายาต้านสลายกระดูก
หากเสี่ยง
3) Endogenous SCH (ไม่ตั้งครรภ์)
นิยาม “เสี่ยงสูง”: อายุ > 65 ปี, โรคหัวใจ/AF,
HF, ความเสี่ยงกระดูกพรุน/กระดูกหัก, หญิงหลังหมดระดู
- TSH
< 0.1 mU/L
- เสี่ยงสูง: รักษาสาเหตุ (Graves’/autonomy/อื่น) + β-blocker คุมอาการ
- เสี่ยงต่ำ: แนะนำรักษา โดยเฉพาะถ้ามี autonomy/มีอาการ; เฝ้าดูเป็นทางเลือกได้ในผู้ไร้อาการและไม่มี autonomy
- TSH
0.1–0.5 mU/L
- เสี่ยงสูง: พิจารณารักษา (มี CVD/กระดูกพรุน/อาการ หรือ scan พบ autonomy)
- เสี่ยงต่ำ: เฝ้าดู → ตรวจ TSH/FT4/T3 ทุก 6 เดือน; DXA ทุก 2 ปี (ถ้ามีความเสี่ยง)
ทางเลือกการรักษาตามสาเหตุ:
- Graves’:
thionamide / RAI / ผ่าตัด
- Autonomy
(toxic nodule/MNG): RAI / ผ่าตัด / RFA (นอตเดียว)
- Thyroiditis/ได้ไอโอดีน/ยาจากภายนอก: ส่วนใหญ่ ไม่ต้องรักษาเฉพาะ;
ใช้ β-blocker
ตามอาการและติดตามฮอร์โมน
การติดตาม
- ยืนยันวินิจฉัยแล้ว: TSH/FT4/T3 ทุก 6
เดือน (หรือถี่ขึ้นหาก TSH
<0.1/มีอาการ)
- ถ้าเฝ้าดู: ประเมิน อาการหัวใจ/ชีพจร/AF, ปัจจัยกระดูก; DXA ทุก 2 ปี ในกลุ่มเสี่ยง
- เมื่อปรับ LT4: ตรวจซ้ำ 6–8 สัปดาห์ หลังปรับขนาด
|
จุดพลาดที่ควรหลีกเลี่ยง
|
Subclinical Hypothyroidism (SCH)
นิยาม
- SCH:
TSH สูงกว่าค่าปกติ โดยที่ free
T4 ปกติ
- วินิจฉัยได้จาก ผลแลบเท่านั้น; อาการมักกํากวม/ไม่มี
ระบาดวิทยา (คร่าว ๆ)
- พบ ~4–15% (ขึ้นกับเกณฑ์ TSH)
- เพิ่มตาม อายุ, พบมากใน ผู้หญิง และ
พื้นที่ไอโอดีนเพียงพอ
- ในผู้สูงอายุ การใช้ อ้างอิง TSH ตามอายุ ลด over-diagnosis ได้ (เช่น octogenarians
อาจสูงถึง 6–8 mU/L ได้ตามปกติ)
สาเหตุหลัก
- Hashimoto’s
(ส่วนใหญ่; มัก anti-TPO สูง)
- หลัง RAI/ผ่าตัดต่อมไทรอยด์/ฉายแสงคอ
- LT4
ไม่พอ (under-replacement)
- ยาที่รบกวนการทำงาน/การดูดซึมของไทรอยด์ (ตารางยาทั่วไป)
การวินิจฉัย (ควร “ยืนยันซ้ำ”)
1.
ตรวจคัดกรองด้วย TSH
2.
ถ้า TSH สูง → ตรวจ ซ้ำ TSH + free T4 ภายใน 1–3
เดือน ก่อนฟันธง
o ยกเว้น ตั้งครรภ์/ทำ IVF → ยืนยันทันที และพิจารณาเริ่ม LT4 ตามเกณฑ์
3.
ใช้ reference ช่วงอายุ/ไตรมาส เมื่อมี
แยกโรค/ภาวะที่ทำให้ TSH สูงหลอก
- พักฟื้นจาก non-thyroidal illness
- ระยะ hypo ชั่วคราว หลัง
thyroiditis
- แอนติบอดีรบกวนการตรวจ: heterophile, macro-TSH
(TSH สูงมาก >100 แต่ eutho)
- Central
hypothyroidism (free T4 ต่ำ/low-normal)
- อ้วนขั้นสูง (Class II–III): TSH สูงจาก leptin,
ลดลงหลังน้ำหนักลด
- Adrenal
insufficiency ไม่รักษา, TSHoma/thyroid hormone
resistance (มัก free T4/T3 สูงร่วม)
การระบุสาเหตุ (ทำเมื่อช่วยตัดสินใจรักษา)
- anti-TPO:
ช่วยพยากรณ์ “โอกาสลุกลาม” → ช่วยชั่งใจรักษา/ติดตาม
- U/S:
ทำเมื่อคลำก้อน/คอโต
พยากรณ์/ผลกระทบสำคัญ
- ลุกลามเป็น overt: ตลอดชีวิต 33–55%;
เฉลี่ย 2–4%/ปี
- เสี่ยงสูงเมื่อ TSH > 12–15 และ/หรือ anti-TPO สูง
- หัวใจและหลอดเลือด: ความเสี่ยง CHD/Heart
failure เพิ่มชัดเมื่อ TSH > 10
- ไขมันในเลือด: งานวิจัยปะปน; บางชุดพบ LDL สูงขึ้น
- การตาย: สัญญาณเสี่ยง CVD mortality
เมื่อ TSH > 7–10; ไม่มีชัดเจนในผู้สูงอายุมาก
- อื่น ๆ: ภาวะมีบุตรยาก/แท้งซ้ำบางส่วน, CKD เร็วขึ้น,
อาการประสาท-กล้ามเนื้อเล็กน้อย; หลายการศึกษา
ไม่พบ ผลเสียด้านความคิด/อารมณ์โดยสม่ำเสมอ
ใครควร “รักษา LT4” (ผู้ใหญ่ที่ไม่ตั้งครรภ์)
หลักคิด: ระดับ TSH + อายุ + อาการ/ความเสี่ยงร่วม
- TSH
> 10 mU/L →
แนะนำรักษา
- TSH
7.0–9.9
- <
65–70 ปี → มักรักษา
(โดยเฉพาะมีอาการ/ปัจจัยเสี่ยง CVD หรือ
anti-TPO สูง)
- >
65–70 ปี → พิจารณาเป็นรายคน (โน้มเอียง “ไม่รักษา”
หากไร้อาการ/ความเสี่ยง เพราะเสี่ยง overtreatment)
- TSH
สูงกว่าเกณฑ์แต่ < 6.9
- <
65–70 ปี → พิจารณารักษา ถ้ามี อาการชัด, anti-TPO สูง,
หรือ คอโต
- >
65–70 ปี → มักไม่รักษา
(TSH target สูงตามวัย)
- ภาวะมีบุตรยาก/พยายามตั้งครรภ์ (มี ovulatory dysfunction/ทำ ART) →
พิจารณาเริ่ม LT4 ตามแนวทางสังคมวิชาชีพ
ถ้า ไม่รักษา → ติดตาม TSH/FT4
ที่ 6 เดือน แล้วปีละครั้ง; ให้ความสำคัญกับ CVD risk และการเปลี่ยนแปลงอาการ
เป้าหมาย/การให้ยา/การติดตาม
- เริ่ม LT4
- ทางเลือก 1: 25–50 mcg/d (ปลอดภัยในผู้สูงอายุ/โรคหัวใจ)
- ทางเลือก 2: ผู้ป่วยอายุน้อย/Hashimoto’s
→ เริ่ม
“ใกล้เต็มโดส” (~1.6 mcg/kg/d) หากไม่มีปัจจัยเสี่ยงหัวใจ
- เป้าหมาย TSH
- วัยหนุ่มสาว–กลางคน: 0.5–2.5 mU/L
- >
65–70 ปี (ถ้ารักษา): 3–6
mU/L ให้สอดคล้อง age-related shift
- ปรับยา/ติดตาม: ตรวจ TSH ทุก 6 สัปดาห์ หลังเริ่ม/ปรับขนาด
→ ปรับครั้งละ 12.5–25 mcg จนเข้าเป้า → ประเมินปีละครั้ง
เมื่อคงที่
ประโยชน์/ข้อจำกัดของการรักษา
- ชัดเจนที่สุด: ลดการลุกลามเป็น overt
(เด่นเมื่อ TSH > 10 หรือ anti-TPO สูง)
- อาการ/คุณภาพชีวิต: ใน TSH
<10 โดยรวม ไม่ดีขึ้นชัด ใน RCT ขนาดใหญ่
- หัวใจ/หลอดเลือด: อาจได้ประโยชน์ใน อายุน้อย;
ไม่ชัด หรืออาจ เสี่ยง ในผู้สูงอายุจาก
overtreatment
- ไขมัน: บางการทดลอง LDL ลด (มากใน TSH > 10) แต่ผลรวม ไม่สม่ำเสมอ
ข้อควรระวัง/จุดพลาด
- อย่าตีความ TSH สูงครั้งเดียว → ต้องยืนยันซ้ำ
- พิจารณาอ้างอิงตามอายุ ในผู้สูงวัย เพื่อลด
over-treat
- สงสัย macro-TSH/heterophile เมื่อ TSH
สูงผิดสัดส่วน แต่ eutho → ปรึกษาห้องแลบ
- เริ่มยาต่ำ-ไต่ช้าใน โรคหัวใจ/ผู้สูงอายุ เพื่อหลีกเลี่ยง angina/arrhythmia
- ให้คำแนะนำ การกินยา LT4 (ท้องว่าง,
หลีกเลี่ยงแคลเซียม/เหล็ก/โซยา/ไฟเบอร์สูง 4 ชม.) เพื่อเลี่ยง under-/over-replacement
|
สรุปสั้นสำหรับหน้าโต๊ะตรวจ
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น