วันอังคารที่ 30 กันยายน พ.ศ. 2568

Taste and olfactory disorders

Taste and olfactory disorders

บทนำ

Taste และ Smell disorders พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ความผิดปกติของ metabolic/endocrine, โรคทางระบบประสาท, การอักเสบในโพรงจมูกและไซนัส, การบาดเจ็บที่ศีรษะ, การติดเชื้อ, สารเคมี, ยา และการเสื่อมตามวัย ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตและโภชนาการอย่างมาก

คำจำกัดความ

  • Taste
    • Hypogeusia = การรับรสลดลง
    • Ageusia = สูญเสียการรับรส
    • Dysgeusia = รสผิดเพี้ยน
    • Aliageusia = ของอร่อยกลับมีรสไม่พึงประสงค์
    • Phantogeusia = รสผิดปกติแม้ไม่มี stimulus
  • Smell
    • Hyposmia = การรับกลิ่นลดลง
    • Anosmia = สูญเสียการรับกลิ่น
    • Parosmia = รับกลิ่นเพี้ยน (อาจมี stimulus หรือไม่ก็ได้)
    • Dysosmia = คำกว้าง ใช้เรียกความผิดปกติของกลิ่น

ระบาดวิทยา

  • ความผิดปกติของ smell พบมากขึ้นตามอายุ
  • > 60 ปี: Anosmia พบ 14–22%
  • Meta-analysis: ~29% ของผู้ใหญ่มี olfactory dysfunction (objective test)
  • Taste impairment ~17% ในผู้ใหญ่อายุ > 40 ปี
  • ผู้ป่วยมักรายงาน smell ผิดปกติมากกว่า taste

กายวิภาคและสรีรวิทยา

Taste

  • Taste receptor cells อายุขัยเฉลี่ย 10 วัน อยู่ใน taste buds (50–150 cells)
  • Papillae: Fungiform (anterior tongue), Foliate (posterolateral tongue), Circumvallate (rear tongue)
  • Innervation: CN VII (chorda tympani, palate), CN IX (posterior tongue), CN X (pharynx, larynx)
  • ข้อมูล taste ส่งไป solitary nucleus → thalamus → gustatory cortex
  • ร่วมกับ trigeminal V (สัมผัสเผ็ด/ระคายเคือง) และน้ำลายช่วยนำ tastant

Olfaction

  • Olfactory receptor neurons อยู่ที่ superior/middle turbinates และ nasal septum
  • Axons ผ่าน cribriform plate → olfactory bulb → olfactory cortex, limbic system
  • โครงสร้างเสื่อมตามอายุ มี neuronal apoptosis และ neuron regeneration ลดลง
  • การรับรู้ flavor เป็น multisensory (taste + smell + trigeminal + visual)

สาเหตุของ Taste Dysfunction

1.       ติดเชื้อ/การอักเสบ: oral candidiasis, dental caries, glossitis, Sjögren’s, radiation, reflux

2.       COVID-19: พบใน 63–85% ของผู้ป่วย

3.       ยา: ACEI, ARB, antibiotics (clarithromycin, metronidazole), lithium, chemotherapeutics ฯลฯ

4.       สารพิษ/โลหะ: lead, arsenic, zinc oxide fumes

5.       ประสาทบาดเจ็บ: head trauma, ear surgery (chorda tympani injury), tonsillectomy

6.       ขาดสารอาหาร: Vitamin B12, Zinc

7.       Metabolic/Endocrine: ESKD, Diabetes, Hypothyroidism

8.       Neurologic: Alzheimer, Parkinson, MS, GBS

9.       Burning mouth syndrome: unknown, postmenopausal

10.    Tobacco use

11.    Aging: taste sensitivity ลดลง, saliva composition เปลี่ยน

สาเหตุของ Olfactory Dysfunction

1.       Nasal/Sinus disease: chronic rhinosinusitis, nasal polyps, allergic rhinitis

2.       Post-infectious: URI, COVID-19 (anosmia ~79%, recovery ภายใน 10 วัน, แต่ ~25% มี persistent loss)

3.       Post-traumatic: TBI, facial fracture, surgery → bulb/axon/cortex injury

4.       CNS abnormalities: Alzheimer, Parkinson, Lewy body dementia, MS, ischemia, SAH, Kallmann syndrome

5.       สารพิษ/สารเคมี: ammonia, formaldehyde, welding fumes, air pollution

6.       ยา/สารเสพติด: beta-blockers, CCB, ACEI, intranasal zinc, intranasal cocaine

7.       Endocrine: Diabetes, Hypothyroidism

8.       Tobacco use

9.       Aging: olfactory bulb neurons ลดลงอย่างมาก (60,000 → 14,500 ที่อายุ 95 ปี)

 

Key Clinical Notes

  • Loss of smell มักถูกผู้ป่วยเข้าใจผิดว่าเป็น taste problem
  • Ageusia จริงๆ พบน้อยเพราะมีหลาย cranial nerves redundancy
  • ใน elderly: smell impairment เด่นกว่าการเสีย taste
  • ต้องแยกสาเหตุ reversible เช่น infection, medication, nutritional deficiency ออกจาก irreversible เช่น neurodegeneration

การประเมินและการจัดการความผิดปกติของการรับรส–กลิ่น

บทนำ (ภาพรวมทางคลินิก)

  • ผู้ใหญ่ > 40 ปีมีความผิดปกติการดมกลิ่นได้พอสมควร และคุณภาพชีวิตมักแย่ลง (เสี่ยงภาวะโภชนาการบกพร่อง ซึมเศร้า และอันตรายจากการตรวจจับควัน/แก๊สไม่ได้)
  • หลายรายไม่รู้ตัว → ต้อง “คัดกรองเชิงรุก” ด้วยคำถามสั้น ๆ

โครงร่างการประเมิน (Bedside Algorithm)

1.       คัดกรอง/ซักประวัติแบบเจาะจง

  • คำถามคัดกรอง 3 ข้อใน 12 เดือนที่ผ่านมา:

1.       มีปัญหาเรื่องการดมกลิ่นไหม?

2.       ความสามารถดมกลิ่นตอนนี้เทียบอายุ ~25 ปีเป็นอย่างไร?

3.       เคยได้กลิ่นไม่พึงประสงค์ทั้งที่ไม่มีสิ่งกระตุ้นหรือไม่?

  • ลักษณะอาการ: เฉียบพลัน (หลัง URI/COVID-19, head trauma) vs ค่อยเป็น (allergic rhinitis/polyps/เนื้องอก) vs เป็น ๆ หาย ๆ (ภูมิแพ้)
  • ปัจจัยเสี่ยง/สัมผัส: อาชีพ (ตัวทำละลาย/โลหะหนัก/ไอเชื่อม), บุหรี่/แอลกอฮอล์, ยาที่ใช้ (ACEI/ARB/β-blocker/CCB/ยาปฏิชีวนะบางชนิด/คลอร์เฮกซิดีน/สังกะสีพ่นจมูก ฯลฯ)
  • อาการร่วมระบบประสาท: ปวดศีรษะ พฤติกรรมเปลี่ยน ชัก/โฟกัสเดฟซิซิต → นึกถึงพยาธิสภาพ CNS
  • อาการช่องปาก/คอหอย: ปากแห้ง candidiasis/glossitis ใส่ฟันปลอม

2.       ตรวจร่างกายเป้าหมาย

  • จมูก–ไซนัส: มองหา polyp/อักเสบ/อุดกั้น (ควรส่งต่อ ENT เพื่อ nasal endoscopy เมื่อทำได้)
  • ช่องปาก–ฟัน–ลิ้น: ปราศจากฟันปลอม, ตรวจเหงือก/คราบเชื้อรา/รอยโรค/จำนวน papillae
  • ระบบประสาท: เน้น CN I, V, VII, IX, X

3.       การทดสอบเชิงวัตถุประสงค์ (เลือกตามบริบท)

  • กลิ่น (office-based): UPSIT (40 กลิ่น), Sniffin’ Sticks (TDI) ใช้เวลาไม่นาน
  • การชิมรส: Whole-mouth taste test (หวาน เปรี้ยว เค็ม ขม) + spatial test (สี่ควอดแรนท์ของลิ้น/เพดานอ่อน)
  • Somatosensory: Semmes–Weinstein monofilaments ในช่องปาก (หากสงสัยเส้นประสาทรับสัมผัสผิดปกติ)
  • Chemosensory: butanol threshold (olfactory threshold), flavor discrimination (แยกกลิ่น–รสรวม)

4.       ภาพถ่ายรังสี (ทำเมื่อมีข้อบ่งชี้)

  • MRI brain with contrast: มีประวัติ trauma/อาการทางระบบประสาท/สงสัยก้อน
  • CT paranasal sinuses: สงสัยโรคไซนัส/กายวิภาคฐานกะโหลก
  • Idiopathic hyposmia/anosmia โดยไร้ red flags → โดยมากไม่พบสิ่งอธิบายจากภาพถ่าย (ผลบวกต่ำ)

5.       ห้องปฏิบัติการ (คัดเลือกตามประวัติ–ตรวจ)

  • ชุดพื้นฐาน: CBC, ESR/CRP, BUN/Cr, LFT, TSH/FT4
  • ตามข้อบ่งชี้: B12, Zn (เสี่ยงขาดสารอาหาร/ESKD/IBD/ยาขับสังกะสี), ANA/anti-Ro/La (สงสัย Sjögren’s), โลหะหนัก (lead/arsenic ฯลฯ)

6.       เมื่อใดควรส่งต่อ

  • กลิ่น/รสผิดปกติร่วม neuro deficits, red flags (อาการเฉียบพลันรุนแรง, ปวดศีรษะผิดปกติ, น้ำหนักลดมาก, ชัก, อาการทรุดเร็ว)
  • ความผิดปกติคงอยู่แม้รักษาเบื้องต้นครบถ้วน → ENT/Smell & Taste Center, Neurology, Allergy/Immunology, Nutrition, Mental Health ตามสาเหตุ

การให้คำแนะนำผู้ป่วย (สำคัญมาก)

  • ความปลอดภัย: ติดตั้ง/ตรวจเช็ก smoke & gas detector; วันหมดอายุอาหารแช่เย็น; ให้ญาติช่วยตรวจตู้เย็นเป็นระยะ
  • สุขภาพจิต: คัดกรองซึมเศร้า (โดยเฉพาะราย trauma/สูญเสียทั้งรสและกลิ่น)
  • โภชนาการ: ปรับพฤติกรรมการกิน; ส่งนักโภชนาการได้ทั้งกรณีน้ำหนักลดหรือเพิ่ม

การรักษา: ยึด “สาเหตุเป็นหลัก” + การฝึกดมกลิ่นเป็นแกนกลาง

1) โรคจมูก–ไซนัส (รวมโพลิป)

  • คุมโรคพื้นฐาน: saline irrigation, intranasal steroid (เทคนิคการพ่น/รินเพื่อถึง olfactory cleft สำคัญ)
  • Systemic corticosteroid (short course 2–3 สัปดาห์): ลดบวม/โพลิป (ชั่งน้ำหนักอาการไม่พึงประสงค์) → ตามด้วยรักษาประคับด้วยสเตียรอยด์พ่น/ริน
  • Budesonide irrigation (ampule 0.5 mg/2 mL ใช้เข้มข้นหรือเจือจางในน้ำเกลือปริมาตรมาก) ช่วยการกระจายยา; มีข้อมูลเสริมฤทธิ์หลัง systemic corticosteroid
  • ยาปฏิชีวนะ: เมื่อมีหลักฐานติดเชื้อแบคทีเรียร่วม
  • Dupilumab: โพลิปจมูกดื้อการรักษา (ติดข้อบ่งใช้/สิทธิการรักษา)
  • ผ่าตัด ESS: เมื่อการรักษาล้มเหลว; ผลต่อการได้กลิ่น “แปรผัน” และควรต่อเนื่องคุมการอักเสบหลังผ่าตัด

2) Allergic rhinitis

  • หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้, antihistamine PO/IN, intranasal steroid; immunotherapy ตามข้อบ่งชี้
  • Leukotriene receptor antagonists อาจช่วยในรายมีโพลิปร่วมบางส่วน (ปัจจุบันไม่ใช่ first-line สำหรับ AR เดี่ยว ๆ)

3) Post-viral olfactory dysfunction (รวม post-COVID)

  • Olfactory training (แกนหลัก):
    • สูดกลิ่นเด่น 4 ชนิด (ดอกไม้–ผลไม้–เครื่องเทศ–เรซิน เช่น rose-lemon-clove-eucalytus) ครั้งละ ~10 วินาที/กลิ่น, วันละ 2 ครั้ง, อย่างน้อย 12 สัปดาห์ (ยิ่งนาน/หลายกลิ่น/ความเข้มข้นสูงอาจได้ผลดีกว่า)
  • พิจารณาเสริม: budesonide irrigation + training ในรายรุนแรง/ดื้อรักษา

4) ความผิดปกติจากสาเหตุอื่น (คละสาเหตุ)

  • Olfactory training ยังมีบทบาท (แม้ไม่ใช่ PVOD)
  • ผู้สูงอายุ/พาร์กินสัน: training อาจเพิ่ม sensitivity/discrimination และอารมณ์ดีขึ้น

5) Parosmia/Phantosmia

  • รักษาสาเหตุร่วม (ปากแห้ง/คัดจมูก/ภูมิแพ้)
  • ทางเลือก off-label เมื่อรบกวนมาก:
    • Clonazepam 0.5–1 mg PO qHS (แจ้งความเสี่ยงง่วง/ล้ม/พึ่งพิง โดยเฉพาะผู้สูงอายุ)
    • Case report: ยากันชัก (phenytoin/valproate), ยาไมเกรน (topiramate/verapamil) อาจช่วยบางราย
    • ผ่าตัดตัด olfactory mucosa: เฉพาะรายดื้อทุกวิธีและรบกวนการดำเนินชีวิตมาก

6) Dysgeusia (รสผิดเพี้ยน)

  • จัดการสาเหตุ: GERD/LPR (H2RA/PPI), candidiasis, ขาด B12/Zn, ปรับ/เลิกยาเป็นเหตุ, หยุดยาสังกะสีพ่นจมูก
  • Clonazepam 0.5–1 mg qHS (off-label) พิจารณาในรายดื้อ (อ้างอิงประสบการณ์คลินิก/ข้อมูลทางอ้อม)

7) สิ่งที่ “ยังไม่แนะนำเป็นกิจวัตร” (หลักฐานจำกัด/ไม่เป็นมาตรฐาน)

  • Theophylline (รับประทาน/พ่นจมูก), intranasal sodium citrate, vitamin A, alpha-lipoic acid, stellate ganglion block, PRP—อาจพิจารณาเฉพาะราย/แหล่งเชี่ยวชาญพร้อมการอธิบายความไม่แน่นอนของประสิทธิผลและความเสี่ยง

จุดเน้นด้านยาและความปลอดภัย

  • Systemic corticosteroid: ให้สั้นที่สุดที่ควบคุมอาการได้; ประเมินเบาหวาน/กระดูก/ติดเชื้อแฝง
  • Clonazepam: เริ่มขนาดต่ำ, ประเมินง่วง–เสี่ยงล้ม–OSA/โรคปอด, พิจารณาลดหยุดเมื่อดีขึ้น
  • หลีกเลี่ยง intranasal zinc (เสี่ยง hyposmia/anosmia)

พยากรณ์โรค

  • PVOD: ดีขึ้นได้เอง/ด้วย training แต่บางรายคงค้าง
  • Post-trauma: ฟื้นได้น้อยกว่า; หากดีขึ้นมักเกิดในไม่กี่เดือนแรก
  • ปัจจัยทำนายฟื้น: อายุอ่อนกว่า, ความรุนแรงเริ่มต้นน้อย, ระยะเวลาป่วยสั้น
  • ผู้สูงอายุที่มี anosmia: เกี่ยวข้องกับ mortality และ frailty ที่สูงขึ้น (พหุปัจจัย → ต้องเน้นโภชนาการ/ความปลอดภัย/สุขภาพจิต)

แผนดูแลติดตาม (Follow-up Plan)

  • วัด “เชิงวัตถุ” ก่อน–หลัง (UPSIT/TDI หรือเครื่องมือที่มี) ทุก 8–12 สัปดาห์ ระหว่างทำ olfactory training
  • ทบทวนยา/สัมผัสสาร, ชั่งน้ำหนัก–BMI, คัดกรองซึมเศร้า, ประเมินความเสี่ยงความปลอดภัยในบ้าน
  • ถ้า ไม่มีสาเหตุชัด + อาการคงเดิม > 3–6 เดือน → พิจารณาส่ง ENT/Smell Center และ/หรือ Neuro, Imaging ตามข้อบ่งชี้

 

สรุปสั้นสำหรับเวรดึก

  • คิดถึง โรคไซนัส/โพลิป, post-viral (รวม COVID), trauma, ยา, ต่อมไร้ท่อ (ไทรอยด์/DM), ขาด B12/Zn
  • เริ่ม intranasal steroid + saline, ให้ olfactory training ทุกรายที่เหมาะสม
  • ข้อบ่งชี้เร่งด่วนทำภาพถ่าย: trauma/โฟกัสเดฟซิซิต/สงสัยก้อน
  • คัดกรอง ซึมเศร้า–โภชนาการ–ความปลอดภัยในบ้าน ทุกครั้ง

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)