Cystic Fibrosis (CF): Pulmonary Disease
ภาพรวม
- CF → ความผิดปกติของ
CFTR chloride channel →
เสมหะหนืด ขับออกยาก → อุดตันทางเดินหายใจ + การติดเชื้อเรื้อรัง
→ การอักเสบและทำลายปอดแบบก้าวหน้า
- แม้เป็นโรค multisystem แต่ lung
disease เป็นสาเหตุหลักของ morbidity และ
mortality
- การใช้ CFTR modulator therapy คาดว่าจะทำให้
progression ช้าลงมาก
แต่ข้อมูลระยะยาวยังอยู่ระหว่างติดตาม
การดำเนินโรคทางปอด (Progression)
1.
การเปลี่ยนแปลงของเสมหะ
– หนืด ขับออกยาก → อุดตันหลอดลมเล็ก → infection →
bronchiectasis
2.
การติดเชื้อเรื้อรัง
o เชื้อที่พบบ่อยตามอายุ: H. influenzae, S. aureus (incl. MRSA),
P. aeruginosa (mucoid form), Burkholderia cepacia complex
o อื่น ๆ: Stenotrophomonas, Achromobacter, Klebsiella, NTM,
Aspergillus
o ABPA:
hypersensitivity ต่อ Aspergillus → acute/subacute lung decline
3.
Bronchiectasis
o เริ่มจาก peribronchial cuffing →
fusiform bronchiectasis →
saccular bronchiectasis
o เกิดจาก neutrophil elastase, DNA/protein debris → เพิ่ม viscosity
+ tissue destruction
o พบได้ตั้งแต่ทารก (CT: bronchiectasis ~30% ที่อายุ 3–12
เดือน, ~61% ที่อายุ 3 ปี)
4.
Variability ของ progression
o ปัจจัย: genotype, genetic modifiers, access to modulators,
environment, aggressiveness ของการรักษา
o Median
predicted survival (2023 birth cohort): ~68 ปี; เพศหญิงมี morbidity/mortality สูงกว่าเพศชายใน 3
ทศวรรษแรก
อาการและอาการแสดงทางหายใจ
- เริ่มตั้งแต่เด็กเล็ก: recurrent/persistent cough,
bronchiolitis-like episodes
- เด็กโต/ผู้ใหญ่: productive cough, hyperinflation,
barrel chest
- ภาวะแทรกซ้อน: pneumothorax, massive hemoptysis (ใน late disease)
- Airway
reactivity: พบ ~50% ในเด็กเล็ก;
บางรายตอบสนองต่อ bronchodilator แต่ progressive
disease → floppy
airway อาจแย่ลงหลัง bronchodilator
- ABPA:
พิจารณาเมื่อ lung function แย่ลงแม้ให้ antibiotics;
ควรตรวจ IgE ทุกปี
- OSA:
พบได้บ่อยกว่าเด็กปกติ (~70% มี mild/moderate
OSA) → nocturnal
hypoxemia, fragmentation
- Pulmonary
hypertension: ~10% ในผู้ป่วยที่อยู่ใน transplant
list; แย่ลงชัดเจนเมื่อมี FEV1 <40%, hypoxemia,
hypercapnia
การตรวจภาพรังสี
- Chest
X-ray: hyperinflation, bronchovascular markings, peribronchial
cuffing, tram tracks, bronchiectasis, cysts (upper lobes)
- CT
(HRCT): sensitive ต่อ early disease
(air-trapping, nodules, mucus plugging, “signet ring sign”)
- MRI:
ปัจจุบันยังไม่ standard แต่เป็นทางเลือกเพื่อลด
radiation exposure
- Bronchography:
obsolete
Pulmonary Function Testing (PFT)
- Infants:
อาจปกติแรกเกิด แต่เสื่อมตั้งแต่ 6 เดือน
(สัมพันธ์กับ infection/inflammation)
- Children:
spirometry เริ่มได้ตั้งแต่ 3–6 ปี;
ทำทุก 3 เดือน
- Adults:
obstructive pattern →
RV/TLC ↑, FEF25–75 ↓, FEV1 ↓
- Short-term:
FEV1 ลด 10–15% ใน acute
exacerbation → ใช้ติดตาม response ต่อ antibiotics
- Long-term:
หลากหลาย pattern (linear decline, stepwise, หรือ stable นานก่อน rapid drop)
- FEV1
= survival predictor →
ควรส่งต่อ transplant center ถ้า FEV1
<50% และลดเร็ว หรือ <30% persistently
การติดตามการแลกเปลี่ยนแก๊ส
- Pulse
oximetry: ทุกครั้งที่มี exacerbation และผู้ป่วย moderate–severe lung disease
- ABG
/ end-tidal CO₂: ในผู้ป่วย
late disease → ตรวจ hypercapnia
- 6-minute
walk test: ใช้ประเมิน exercise oxygenation และติดตามหลัง transplant
- โรค late stage: hypoxemia (sleep/exercise → rest), hypercapnia (late
finding), pulmonary HT →
RVH, cor pulmonale
- Polycythemia:
พบได้น้อยใน CF (ต่างจาก cyanotic
CHD); ปัจจัย: anemia of chronic disease, iron
deficiency, increased blood volume
|
✅ Key clinical takeaways
|
Pulmonary Therapy and Chronic Management
บทนำ (Introduction)
- CF เป็นโรค multisystem ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ใน
CFTR gene →
ผิดปกติของ ion transport → เสมหะหนืด ขับออกยาก → การติดเชื้อเรื้อรัง
+ การอักเสบทางเดินหายใจ
- ปอดเป็นอวัยวะหลักที่ทำให้เกิด morbidity และ mortality
- การรักษาปอดใน CF ก้าวหน้าเร็ว โดยเฉพาะ CFTR
modulators เช่น elexacaftor–tezacaftor–ivacaftor
(ETI) → ทำให้
survival curve ดีขึ้นอย่างชัดเจน
- ผู้ป่วย CF ควรได้รับการดูแลแบบ multidisciplinary
team (แพทย์, พยาบาล, นักกายภาพ, นักโภชนาการ, เภสัช,
นักสังคมสงเคราะห์, จิตวิทยา)
มาตรการหลักในการดูแลปอด (Chronic
Measures to Promote Lung Health)
1. CFTR Modulators
- ยาที่แก้ defect ของ CFTR protein
โดยตรง
- ควรทำ CFTR genotyping ให้ผู้ป่วยทุกราย
เพื่อเลือกยาที่เหมาะสม
- Highly
effective modulators (HEMT): ETI, vanzacaftor–tezacaftor–deutivacaftor
→ มีผลดีที่สุด
- Dual
therapy (lumacaftor–ivacaftor, tezacaftor–ivacaftor) → ผลปานกลาง,
ใช้ในบางกรณี
2. Airway Clearance Therapies (ACT)
- เป้าหมาย: ลด mucus plugging, ป้องกัน infection,
รักษา FEV1
- Inhaled
agents
- Dornase
alfa (DNase): ลด viscosity โดยสลาย
DNA จาก neutrophils
- Hypertonic
saline (6–7%): ดึงน้ำเข้าสู่ airway surface → hydrating mucus
- Mannitol
(inhaled): ทางเลือกในผู้ใหญ่ที่ไม่ทน saline/DNase
- ข้อควรทราบในยุค HEMT (ETI era):
- หลายคนหยุด expectorate sputum หลังใช้ ETI
- SIMPLIFY
trial: การหยุด DNase หรือ hypertonic
saline ในผู้ที่ FEV1 ดีและ on
ETI → ไม่ทำให้
lung function แย่ลง
- ดังนั้น:
- >
12 ปี + HEMT + mild/no disease → ไม่จำเป็นต้องใช้
DNase/HS routine
- ยังมี sputum / moderate–severe disease / เด็กเล็ก → ยังคงแนะนำให้ใช้
- การจัดลำดับการให้ยา (bi-daily sessions):
1.
Albuterol (ป้องกัน bronchospasm)
2.
Hypertonic saline
3.
DNase (วันละครั้ง) + chest
physiotherapy / exercise
4.
Inhaled antibiotics / long-acting bronchodilator
- Chest
physiotherapy (CPT):
- เทคนิค: postural drainage, percussion, active cycle of
breathing, autogenic drainage, PEP device, percussion vest
- ไม่มีวิธีใดชัดเจนว่าเหนือกว่า
แต่ต้องเลือกให้ผู้ป่วยทำได้ต่อเนื่อง
- หลักฐาน: PEP mask ลด exacerbations ได้มากกว่า vest ในการศึกษาใหญ่
- Adherence
เป็นปัญหาหลัก (มักทำไม่ครบหรือทำไม่ถูกวิธี)
- Exercise:
- ควรแนะนำทุกคน → เพิ่ม exercise capacity, อาจช่วย mobilize
secretion
- หลักฐานชี้ว่าลด rate of FVC decline ได้บ้าง
แต่ผลต่อ FEV1 และ QoL ค่อนข้างจำกัด
3. การป้องกันการติดเชื้อ (Infection
Prevention)
- วัคซีน:
- Influenza
(inactivated, annual, > 6 เดือน)
- Pneumococcal
(PCV15/20, ตาม schedule เด็ก high-risk)
- COVID-19
(mRNA vaccine ได้ผลและปลอดภัยใน PwCF)
- RSV
prophylaxis:
- Nirsevimab
หรือ clesrovimab ในทารก CF ฤดูกาลแรก และบางรายต่อเนื่องปีที่ 2 ถ้า lung
disease รุนแรง
- Infection
control measures:
- Mask,
hand hygiene, physical separation, contact precautions
4. Bronchodilators
- ใช้ SABA (albuterol):
- ก่อน ACT / exercise
- ก่อน inhaled hypertonic saline, mannitol, หรือ
antibiotic nebulization
- เป็น rescue ในรายที่มี airway
hyperreactivity
- LABA/anticholinergics/theophylline
→ ไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน,
ไม่แนะนำ routine
5. Anti-inflammatory Therapy
- Azithromycin
- สำหรับ PwCF > 6 ปี ที่มี chronic Pseudomonas aeruginosa infection
- ลด exacerbation, ชะลอ FEV1 decline
- ขนาด: 10 mg/kg (สูงสุด 500 mg) 3 ครั้ง/สัปดาห์
- ต้องตรวจ sputum NTM ก่อนเริ่ม → หลีกเลี่ยงหากมี
NTM infection
- Ibuprofen
(high-dose, 25–30 mg/kg, target 50–100 mcg/mL):
- แนะนำในเด็ก 6–17 ปี ที่ FEV1 > 60%
predicted
- ลด rate of decline, แต่ใช้จริงน้อยเพราะ monitoring
ยากและเสี่ยง GI/kidney AE
- Inhaled
glucocorticoids:
- ใช้เฉพาะผู้ที่มี asthma/ABPA
- ไม่แนะนำ routine (ผลจำกัด + อาจลด linear
growth ในเด็ก)
- Systemic
steroids:
- ไม่แนะนำ chronic use (เสี่ยง DM,
cataract, growth failure)
- ใช้เฉพาะ ABPA หรือ short course ในบาง exacerbations
6. Chronic Antibiotic Treatment
- Chronic
P. aeruginosa infection = risk factor หลักของ lung
function decline
- Inhaled
antibiotics (tobramycin, aztreonam) เป็น cornerstones
- ไม่แนะนำ elective “cleanout” admission หรือ chronic
oral antibiotics (ยกเว้น azithromycin)
ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับปอด
- Spontaneous
pneumothorax (~3–4% lifetime risk) →
พิจารณา transplant referral หาก recurrent
- Hemoptysis
- Scant:
conservative
- Moderate:
admit + treat exacerbation + supportive care
- Massive
(> 240 mL/24 hr หรือ recurrent
>100 mL/day) →
emergency → Bronchial
artery embolization (BAE)
- ABPA
→ ควร monitor
IgE annually
- Pulmonary
hypertension → พบในผู้ป่วย advanced CF lung disease, โดยมากใน
transplant evaluation
- Sleep-disordered
breathing → พบบ่อย แม้ใช้ HEMT
Advanced Lung Disease & Pregnancy
- Lung
transplant: ควรส่งปรึกษาก่อนภาวะฉุกเฉิน (FEV1
< 30% หรือ rapid decline)
- Pregnancy
in CF:
- หลังใช้ ETI →
fertility ↑,
pregnancy rate ↑
- Pregnancy
outcome โดยมากสำเร็จ แต่เสี่ยง preterm, C-section,
pneumonia, respiratory failure
- Severe
lung disease + pulmonary HT = poor prognosis
- ต้อง monitor nutrition, CFRD, infection อย่างใกล้ชิด
|
✅ Key Clinical Takeaways
|
Pulmonary Exacerbations
บทนำ (Introduction)
- CF
= multisystem disorder จากการกลายพันธุ์ใน CFTR
gene
- Pulmonary
disease →
morbidity/mortality หลัก
- Pulmonary
exacerbations (PEx):
- ทำให้ lung function (FEV1) ลดเร็วขึ้น
- QoL
ลดลง
- เพิ่ม risk ของ mortality
- สาเหตุ: multifactorial →
infection (viral/bacterial), inflammation, poor airway clearance
- การรักษาต้อง multimodal: antibiotics, airway
clearance, inhaled therapies, nutrition, บางครั้ง anti-inflammatory
นิยามและการวินิจฉัย (Definition
& Diagnosis)
- ยังไม่มี consensus definition → ส่วนใหญ่ diagnosis =
clinical decision to start antibiotics
- อาการบ่งชี้ (เปรียบเทียบกับ baseline):
- ↑ cough, ↑ sputum (ปริมาณ/ลักษณะเปลี่ยน),
chest congestion
- Dyspnea/exercise
intolerance, fatigue, anorexia, weight loss
- ↑ respiratory rate, fever,
hemoptysis, nasal congestion
- เด็กเล็ก: cough (wet/night cough) = อาการหลัก
- PFT:
- FEV1
drop >10% จาก baseline → มัก trigger treatment
- LCI
(lung clearance index) sensitive กว่า FEV1 แต่ใช้ใน trial
- Imaging:
CXR มักไม่จำเพาะ; ABG/O₂ sat บางครั้งลด
- Diagnosis
= clinical judgment อ้างอิงการเปลี่ยนแปลงจาก baseline
การจำแนกระดับความรุนแรง (Severity
Grading)
- Mild:
treat OPD, oral/inhaled antibiotics, ↑
airway clearance
- Moderate:
มัก admit →
IV antibiotics หรือ home IV ถ้ามี support
- Severe:
hospital-based IV, intensive ACT, nutrition support, monitor complications
- ไม่มี standardized scoring →
อิงจากการเปลี่ยนแปลงอาการ/FEV1
อุบัติการณ์ (Incidence)
- CFF
Registry 2022:
- เด็ก 10% / ผู้ใหญ่ 15% ได้
IV antibiotics อย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี
- ลดลงจาก 2018 (23% เด็ก, 43% ผู้ใหญ่) → ผลจาก CFTR modulators (ETI ~94% > 6 ปี)
- Risk
factors: age ↑,
female, low FEV1, CFRD, cirrhosis, prior exacerbation, nonadherence,
depression
พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)
- Viruses:
30–60% เด็ก (rhinovirus, RSV, influenza), 10–40% ผู้ใหญ่
- Bacteria:
ส่วนใหญ่มี chronic infection อยู่แล้ว (Pseudomonas,
S. aureus, B. cepacia, NTM, H. influenzae, Stenotrophomonas, Achromobacter)
- Inflammation:
neutrophil-driven, markers ↑
ใน exacerbation →
↓ หลัง Rx
การเลือกสถานที่รักษา (Site of Care)
- Mild:
OPD → ACT +
oral/inhaled Abx
- Moderate:
admit vs home IV → พิจารณา caregiver support, adherence, family stress
- Severe:
admit → IV Abx,
intensive ACT, nutrition
- Hospital
vs home IV: hospital treatment →
FEV1 recovery ดีกว่า (STOP2 trial, registry studies)
- ICU
indications: resp failure, pneumothorax, massive hemoptysis
การรักษา (Treatment)
เป้าหมาย:
- กลับสู่ baseline symptoms
- Recover
FEV1 (ไม่เสมอไป, ~12–35% ไม่กลับ >
90% baseline)
Antibiotics
- Cornerstone
ของการรักษา exacerbations
- เลือก Abx ตาม sputum culture &
prior history (รายละเอียดใน topic แยก)
Chronic regimen ควรทำต่อเนื่อง/เพิ่มความถี่
- CFTR
modulators
- ACT
+ inhaled agents: DNase, hypertonic saline, CPT (↑ frequency up to 4x/day)
- Anti-inflammatory:
azithromycin, ibuprofen (selected patients)
- Nutrition:
optimize caloric intake
- CFRD:
strict glucose control
- Exercise:
as tolerated
Other meds
- Bronchodilators:
- ก่อน ACT/exercise/inhaled meds
- Rescue
ใน hyperreactivity
- Evidence:
benefit limited, but commonly used
- Glucocorticoids:
- ใช้เฉพาะถ้า clinical picture คล้าย acute
asthma exacerbation
- ไม่แนะนำ routine (trial/registry data → no FEV1 benefit)
- Antivirals:
- Influenza:
treat all CF with suspected flu, vaccinate annually
- COVID-19:
high risk group →
vaccination, treatment per CDC; caution CYP3A interaction with CFTR
modulators
- Hyperglycemia
management:
- Monitor
glucose 48h หลังเริ่ม IV Abx/steroids
- Non-CFRD
→ ถ้า BG
ใน diabetic range →
start insulin
- CFRD
→ insulin requirement
↑ early, need close
monitoring
Respiratory support
- O₂:
target SpO₂ 88–92%
- NIV:
acute hypercapnic RF (PaCO₂ >45 mmHg) → if no contraindications
- Invasive
ventilation: indicated if NIV fails; discuss transplant status/goals
of care
- ECMO:
bridge to transplant if severe refractory RF
พยากรณ์โรค (Prognosis)
- Incomplete
recovery common: 12–35% ไม่กลับ > 90%
baseline FEV1 หลัง PEx
- QoL:
แย่ลงเมื่อ exacerbations เพิ่ม
- Symptom
recovery ≠ FEV1 recovery
- Antibiotic
duration: 14 vs 21 วัน → symptom
improve, แต่ FEV1 ไม่ต่าง
- Prevention
of exacerbation = rationale หลักของ chronic CF Rx
(ACT, inhaled Abx, modulators, anti-inflammatory)
|
✅ Key Points for Clinical Use
|
Antibiotic Therapy for Pulmonary Exacerbations
บทนำ (Introduction)
- Pulmonary
disease → สาเหตุหลักของ morbidity และ mortality ใน CF
- Pulmonary
exacerbations (PEx) →
ทำให้ lung function ลดเร็ว, คุณภาพชีวิตแย่ลง, และเพิ่ม mortality
- Antibiotics
เป็นการรักษาหลักใน PEx →
ใช้ร่วมกับ airway clearance, nutrition optimization,
CFTR modulators, และการจัดการโรคร่วม (เช่น CFRD)
หลักการใช้ Antibiotics (Rationale
& Approach)
1.
Systemic antibiotics แนะนำในทุก
PEx (ตาม guideline ส่วนใหญ่)
2.
Selection หลัก:
o Pathogens
จาก recent cultures →
เลือกให้ครอบคลุม
o Double
coverage สำหรับ Pseudomonas aeruginosa (แม้หลักฐานสนับสนุนยังไม่ชัดเจน แต่ guideline ส่วนใหญ่ยังแนะนำ)
o Susceptibility
testing → ใช้ประกอบ แต่ผล outcome ไม่สอดคล้องกับ sensitivity
โดยเฉพาะ Pseudomonas
o ประวัติ response ก่อนหน้า
→ ใช้ regimen
ที่เคยได้ผลดี
o Severity
→ mild เริ่ม oral,
moderate–severe ใช้ IV
o Other:
drug allergy, toxicity risk, patient preference
การจัดการตามความรุนแรง (Severity-based
approach)
- Mild:
- เริ่ม oral antibiotics (เช่น ciprofloxacin,
doxycycline, TMP-SMX, amoxicillin-clavulanate)
- Monitor
response อย่างใกล้ชิด → ถ้าไม่ดีขึ้น
escalate IV
- Moderate–Severe:
- IV
antibiotics ครอบคลุมเชื้อหลัก (Pseudomonas, S.
aureus)
- เริ่มเร็ว เพื่อป้องกัน permanent lung function loss
- ใช้ 2 drugs สำหรับ Pseudomonas
+ drug สำหรับ S. aureus
Antibiotics สำหรับเชื้อสำคัญ (Pathogen-specific)
Pseudomonas aeruginosa
- Mild:
oral fluoroquinolone (ciprofloxacin, levofloxacin) ± inhaled tobramycin (ถ้าใช้ chronic regimen)
- Moderate–Severe:
- Antipseudomonal
β-lactam:
piperacillin–tazobactam, cefepime, ceftazidime, meropenem, imipenem,
ceftolozane–tazobactam
- + fluoroquinolone
(ciprofloxacin, levofloxacin) หรือ IV aminoglycoside
(tobramycin > gentamicin)
Methicillin-sensitive S. aureus (MSSA)
- Mild:
TMP-SMX, doxycycline, amoxicillin-clavulanate
- Severe:
IV nafcillin หรือ cefazolin
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)
- Mild:
TMP-SMX, doxycycline (ถ้า susceptible)
- Severe:
linezolid (oral/IV), vancomycin, ceftaroline
Mixed Pseudomonas + S. aureus
- ครอบคลุมทั้งสองเชื้อ (fluoroquinolone + anti-MRSA/MSSA
drug; หรือ IV β-lactam
+ aminoglycoside + anti-MRSA drug)
Burkholderia cepacia complex
- ใช้ susceptibility test →
บ่อยครั้ง resistant หลายตัว
- อาจใช้ TMP-SMX, meropenem, ceftazidime ± combination
therapy
Achromobacter spp.
- Piperacillin–tazobactam,
TMP-SMX, meropenem, ceftazidime, minocycline
Stenotrophomonas maltophilia
- TMP-SMX
(first-line); alternatives →
minocycline, levofloxacin, tigecycline
Aspergillus/Candida
- ไม่แนะนำ antifungal ใน PEx → ไม่มีหลักฐานว่าเป็นสาเหตุ
Antibiotic Pharmacokinetics in CF
- Hydrophilic
drugs (β-lactams,
aminoglycosides) → ↑ Vd, ↑ clearance → ต้องใช้ higher
dose / frequent dosing
- β-lactams: อาจใช้ prolonged/continuous infusion เพื่อ maintain
MIC
- Aminoglycosides:
- Extended-interval
(once-daily) dosing = preferred (tobramycin 10 mg/kg/day)
- Monitoring
peak (20–30 mcg/mL) & 18h level (< 0.5 mcg/mL)
- Toxicity:
nephrotoxicity, ototoxicity →
monitoring Cr, Mg, audiogram
- Vancomycin:
standard PK เหมือน non-CF → AUC/MIC 400–600 preferred
- Ciprofloxacin:
oral well absorbed, children need higher doses (40 mg/kg/day)
Duration of Therapy
- IV
antibiotics:
- Rapid
responders → 10 days
- Slower
responders → 14 days
- ICU
cases/refractory →
14–21 days
- Evidence
(STOP2 trial): extending beyond plateau ไม่ improve
outcome
- Oral
antibiotics: 14–21 days
Ongoing & Adjunctive Management
- Cultures:
routine q3 months; during exacerbation ถ้าไม่มี recent
sample
- Chronic
inhaled antibiotics: ส่วนใหญ่หยุดชั่วคราวระหว่าง IV
course
- Chronic
azithromycin: continue เว้นแต่ drug interaction หรือ combination with tobramycin (data inconclusive)
- Access:
PICC, port, midline catheter ตาม duration และ frequency
|
Key Practical Takeaways
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น