วันพฤหัสบดีที่ 2 ตุลาคม พ.ศ. 2568

Hematuria: Pediatric

Hematuria: Pediatric

Gross Hematuria ในเด็ก

นิยาม/การยืนยัน (Confirmation)

  • Gross hematuria = ปัสสาวะสีแดง/น้ำตาลมองเห็นได้
  • สีไม่สะท้อนปริมาณเลือด (เลือด ~1 mL/L ก็เห็นสีเปลี่ยนได้)
  • แยก pigmenturia ก่อน

1.       Dipstick heme: บวก = คิดถึงเลือด/hemoglobin/myoglobin; ลบ = ตัดสาเหตุกลุ่มนี้

2.       Centrifugation: ตะกอนแดง = เลือด; supernatant แดงแต่ตะกอนไม่แดง = pigment (Hb/Mb) → ตรวจยืนยันด้วย microscopy

สาเหตุที่พบบ่อย

  • พบบ่อย: UTI, การระคายเคือง meatus/perineum, trauma
  • พบน้อย: นิ่ว, SCD/trait, coagulopathy, glomerular (PSGN, IgA nephropathy), มะเร็ง (เช่น Wilms; TCC พบได้น้อยมาก), hemorrhagic cystitis จากยา (cyclophosphamide)
  • Post-micturition urethrorrhagia (เด็กชายก่อนวัยรุ่น): มักหายเองภายใน 1 ปี

หมายเหตุ: ความถี่สาเหตุแปรตามที่มาส่งต่อ (ER → UTI/ระคายเคืองเด่น; Nephrology → glomerular เด่น)

การประเมิน (Evaluation)

ประวัติที่ช่วยชี้สาเหตุ

  • ออกกำลัง/trauma ล่าสุด
  • UTI symptoms: dysuria, frequency/urgency, incontinence ใหม่
  • Flank pain ร้าวขาหนีบ → นิ่ว/ลิ่มเลือดอุดกั้น; ไข้+flank pain ไม่ร้าว → pyelonephritis
  • ช่วงเวลาที่เลือดออกในสายน้ำปัสสาวะ:
    • ต้นสาย = urethra; ตลอดสาย = ไต/ท่อไต/กระเพาะ; ปลายสาย = bladder; หลังถ่าย (post-micturition) = urethrorrhagia
  • สีปัสสาวะ: น้ำตาล/โคล่า → glomerular; ชมพู/แดงสด + ลิ่มเลือด → extraglomerular
  • การติดเชื้อก่อนหน้า: 2–3 สัปดาห์ → PSGN; 1–2 วัน → IgAN
  • ภาวะพื้นฐาน: SCD/trait, coagulopathy
  • ยา: cyclophosphamide (hemorrhagic cystitis), NSAIDs/antihistamines (eosinophilic cystitis), penicillins/NSAIDs (AIN)

ตรวจร่างกาย

  • BP, บวมน้ำ/น้ำหนักขึ้น, ผื่น/จ้ำ (SLE/IgA vasculitis), ตรวจอวัยวะเพศ (meatal erosion), คลำท้อง/ก้อน (Wilms)

ปัสสาวะและห้องปฏิบัติการ

  • UA + microscopy
    • Glomerular: RBC casts, dysmorphic RBCs/acanthocytes, น้ำตาล/โคล่าสี; โปรตีนเช้า >100 mg/m² บ่งชี้แหล่ง glomerular
    • Nonglomerular: RBC รูปปกติ, ลิ่มเลือดพบได้ (แทบไม่พบใน glomerular)
  • พิจารณา SCr/eGFR, CBC, C3/C4, albumin; เฉพาะเจาะจงตามประวัติ: ASO/streptozyme, ANA

ผังการสืบค้นตามอาการ (Algorithm ย่อ)

Symptomatic hematuria

  • Trauma → CT A/P หาที่มาเลือด
  • สงสัย UTI → UA บ่งชี้ (LE/nitrite/WBCs/bacteria) → culture, รักษา แล้ว UA ซ้ำหลังหายติดเชื้อ
  • Perineal/meatal irritation → ประคับประคอง/หลีกเลี่ยงสิ่งระคาย
  • สงสัยนิ่ว → US ไต/กระเพาะปัสสาวะ เป็นแรก; KUB X-ray ช่วยนิ่วทึบรังสี; spiral CT ไวสุดแต่เลี่ยงในเด็กเล็กด้วยเหตุรังสี (คุยรังสีแพทย์ถ้าจำเป็น)
  • เข้าได้กับ glomerular (proteinuria, casts, บวม, ความดันสูง) → ส่ง Peds Nephrology + ตรวจเสริม (SCr, C3/C4, ASO/ANA ฯลฯ)

Asymptomatic gross hematuria

ตรวจได้ผลสูง ควรประเมินครบถ้วน:

  • UA microscopy, SCr, C3, culture
  • Urine Ca/Cr (นิยาม hypercalciuria: Ca/Cr > 0.2 mg/mg)
  • คัดกรองครอบครัว (hematuria → TBMN/Alport)
  • Renal/Bladder US + Doppler: ค้น CAKUT, ก้อน, nutcracker syndrome
  • สงสัย SCD/trait → Hb electrophoresis
  • คงอยู่/มี red flags → ส่ง Peds Nephrology

Nutcracker syndrome ในเด็ก

  • พบมากในเอเชีย; ทำให้ micro/gross hematuria ± L-flank pain และอาจมี orthostatic proteinuria
  • วินิจฉัยด้วย Doppler US LRV (± CT/MRA ตามข้อบ่งชี้)

บทบาทของ Cystoscopy

  • ไม่ใช่การตรวจมาตรฐาน ในเด็ก
  • พิจารณาเฉพาะ: พบ ก้อนใน bladder บน US, อาการสงสัย cystitis ที่คงอยู่, urethral trauma
  • หลีกเลี่ยง ใน idiopathic urethrorrhagia (prepubertal boys) → เฝ้าระวัง 1–2 ปี; ไม่ดีขึ้นค่อยส่ง Pediatric Urology

Order Set (ใช้งานจริง)

  • UA + microscopy (มองหา casts/dysmorphism/pyuria)
  • SCr/eGFR, C3 (±C4), CBC, albumin
  • Urine culture ถ้าสงสัย UTI
  • Urine Ca/Cr (เช้า/สุ่ม)
  • US ไต/กระเพาะปัสสาวะ (±Doppler)
  • ASO/streptozyme, ANA ตามข้อบ่งชี้
  • Hb electrophoresis ถ้าสงสัย SCD/trait

ข้อบ่งชี้ส่งต่อด่วน/รับไว้ดูแล

  • สัญญาณ hemodynamic instability/ซีดมาก, clot retention/ปัสสาวะไม่ออก, ปวดสีรุนแรงสงสัย obstruction
  • ความดันสูง/บวม/โปรตีนูเรีย/Cr สูง, casts/dysmorphic RBCs ชัดเจน (→ Peds Nephrology)
  • สงสัย ก้อน/CAKUT (→ Peds Urology/Radiology)

 

เคล็ดลัดจำง่าย

  • “แดงต้องแยก pigment ก่อน → dipstick & spin”
  • “โคล่าสี + casts/dysmorphic = glomerular; ลิ่มเลือด = extra-glomerular”
  • “เด็กเล็กสงสัยนิ่ว → US ก่อน CT”
  • “Cystoscopy แทบไม่จำเป็น; ยกเว้นก้อน/trauma/อาการ stubborn”

Microscopic Hematuria ในเด็ก

นิยาม/การตรวจพบ

  • Microscopic hematuria (MH): > 5 RBCs/HPF (400x) จากตะกอนปัสสาวะสด 10–15 mL
  • Dipstick heme: ไวพอ ๆ กับกล้องจุลฯ แต่ ผลบวกลวง ได้ (alkaline urine pH > 9, สารออกซิไดซ์ปนเปื้อน), ผลลบลวง ได้จาก วิตามิน C สูง/formalin
  • ตรวจยืนยันทุกครั้งด้วย microscopy (gold standard)

แยกแหล่งเลือด: Glomerular vs Nonglomerular

  • Glomerular:
    • RBC casts (จำเพาะ), dysmorphic RBCs/acanthocytes,
    • โปรตีน > 100 mg/m² (ตัวอย่างปัสสาวะเช้า) เมื่อไม่มี gross hematuria
  • Nonglomerular: RBC รูปปกติ; hypercalciuria อาจมี dysmorphism ได้แต่ ไม่มี casts

ระบาดวิทยา (เด็กวัยเรียน)

  • พบ MH ในตัวอย่างเดี่ยว 3–4% → เหลือ < 1% หากทดสอบซ้ำ > 2 ครั้ง
  • มีต่อเนื่องที่ 6 เดือนเพียง ~1/3 ของผู้ที่ผลบวกซ้ำ
  • MH + proteinuria ในตัวอย่างเดี่ยว < 0.7% แต่เสี่ยงโรคไตสำคัญมากกว่า

สาเหตุสำคัญ

Persistent MH (พบบ่อย)

  • Glomerulopathies: IgA nephropathy, Alport syndrome, Thin basement membrane (TBM) disease
  • Hypercalciuria: นิยาม Urine Ca/Cr > 0.2 mg/mg (โดยเฉพาะอายุ > 6 ปี)
  • Nutcracker syndrome: LRV compression; Dx ด้วย Doppler LRV (±CT/MRA); อาจมี orthostatic proteinuria, varicocele ซ้ายในเด็กชาย

Transient MH

  • UTI, ไข้, ออกกำลังหนัก, Trauma ฯลฯ

การประเมิน—แยกตามบริบท

1) Asymptomatic isolated MH (พบบ่อยที่สุด)

  • คัดกรองซ้ำ: วัด BP + UA สัปดาห์ละครั้ง × 2 (เลี่ยงออกกำลังกายก่อนเก็บตัวอย่าง)
  • ถ้ายังมี MH แต่ ไม่มีอาการ และ culture ลบ → ติดตามทุก 3–6 เดือน (ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย/BP/UA)
  • หากคงอยู่ ครบ 1 ปี ให้เพิ่ม:
    • Urine Ca/Cr (หา hypercalciuria)
    • คัดกรองครอบครัว (พ่อแม่/พี่น้อง) เรื่อง hematuria → ชี้ TBM/Alport
    • Hb electrophoresis หากสงสัย SCD/trait
    • Renal+Bladder US ± Doppler หากมีผู้เชี่ยวชาญตรวจ nutcracker
  • เริ่มสืบค้นเต็มรูปแบบ เฉพาะเมื่อเกิด proteinuria, ความดันสูง, gross hematuria, อาการเพิ่มขึ้น

2) Asymptomatic MH + Proteinuria

  • ตรวจ SCr, UPCR (เช้า)
    • เด็ก > 2 ปี: UPCR > 0.2 mg/mg (≤ 2 ปี: > 0.5 mg/mg) หรือ protein > 4 mg/m²/ชม. → ส่งต่อ Peds Nephrology
    • หากต่ำกว่าเกณฑ์ → ทบทวนใน 2–3 สัปดาห์
      • หายทั้งคู่ → จบ
      • เหลือเฉพาะ MH → ติดตามแบบ isolated MH
      • Proteinuria คงอยู่ → ส่งต่อ Nephrology
  • ประเมินเพิ่ม: UA โดยผู้ชำนาญ (หา casts), C3/C4, albumin, CBC, ASO/streptozyme, ANA, ภาพถ่ายไต (หา nephrocalcinosis/nutcracker)
  • พิจารณาไบออปซี หากโรคดำเนิน/รุนแรง

3) Symptomatic MH

  • ดำเนินการตามอาการเด่น:
    • Trauma → CT A/P
    • สงสัย UTI → UA ชี้นำ (LE/nitrite/WBCs/bacteria) → Culture, รักษา, UA ซ้ำหลังหาย; ถ้า culture ลบแต่เข้ากับติดเชื้อ → คิดถึง Adenovirus
    • ปวดสีข้าง/นิ่ว → เด็กเล็กเริ่มที่ US; CT พิจารณาเป็นราย ๆ
    • เข้าได้กับ glomerular (proteinuria, casts, บวม, BP สูง) → ชุดเลือด SCr, CBC, C3/C4, albumin ± ASO/ANA และ ส่งต่อ Nephrology

ข้อบ่งชี้ ส่งต่อ Nephrology

  • Proteinuria มีนัยสำคัญ/คงอยู่, SCr สูง, BP สูง, RBC casts/dysmorphic เด่น,
  • ครอบครัวมีโรคไต/หูหนวก (Alport)/ไตวายไว, สงสัย glomerulonephritis, หรือ MH ดื้อการติดตาม

ข้อบ่งชี้ พิจารณาไบออปซีไต

  • Isolated MH: โดยทั่วไป ไม่ทำ
  • ควรพิจารณา หาก: โปรตีนูเรียชัด/เพิ่มขึ้น, Cr สูง, BP สูง (แม้ยังในเกณฑ์ปกติแต่มีแนวโน้มขึ้น), Persistent glomerular MH ที่ครอบครัวกังวลมาก, หรือ ประวัติครอบครัวไตวายในวัยหนุ่มสาว
  • ยกเว้น: PSGN ที่เข้าเกณฑ์ชัด—โดยมาก ฟื้นเอง

บทบาท Cystoscopy

  • แทบไม่จำเป็น ในเด็ก
  • พิจารณาเมื่อ พบก้อนในกระเพาะปัสสาวะจาก US หรือ urethral trauma

ชุดสั่งตรวจ (Order set) ที่ใช้ได้จริง

  • UA + microscopy (หา casts/dysmorphic/pyuria)
  • SCr/eGFR, BP, C3 (±C4), CBC, albumin
  • Urine culture เมื่อสงสัย UTI
  • Urine Ca/Cr
  • Renal/Bladder US (±Doppler LRV)
  • ASO/streptozyme, ANA ตามข้อบ่งชี้
  • Hb electrophoresis ถ้าสงสัย SCD/trait

 

จุดจำง่าย

  • “Dipstick บวก → ต้องยืนยันด้วยกล้อง”
  • “Casts/โคล่าสี/โปรตีนเช้า >100 mg/m² = นึก glomerular”
  • “Hypercalciuria: Ca/Cr >0.2; เด็กเล็ก US ก่อน CT”
  • “MH + proteinuria เสี่ยงกว่า → วัด UPCR เช้า และ ส่งต่อ เมื่อเกินเกณฑ์”
 
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)