Nephrolithiasis: pediatric
Epidemiology & Etiology/Risk factors
Key points
- พบมากขึ้น ต่อเนื่องในทศวรรษหลัง
โดยเฉพาะวัยรุ่น (10–19 ปี)
- ปัจจัยหลัก: ความผิดปกติเมตาบอลิซึมของปัสสาวะ, การติดเชื้อ, และ/หรือ ความผิดปกติโครงสร้างทางเดินปัสสาวะ
- เด็ก ไม่มี male predominance ชัด แบบผู้ใหญ่; เพศสัมพันธ์กับอายุ
(ชายเด่นในทศวรรษแรก, หญิงเด่นในทศวรรษที่สอง)
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- อัตราเพิ่มขึ้น ทั้งในข้อมูล claims
และฐานข้อมูลรัฐ/ประเทศต่าง ๆ
- แนวโน้มการดูแล: ผู้ป่วยนอก/ER discharge เพิ่มขึ้น; การนอน รพ. สัดส่วนลดลง
- อายุ: ความเสี่ยงเพิ่มตามอายุ เด่นสุดใน วัยรุ่น
- เพศ: แตกต่างตามช่วงวัย
(ชายมากกว่าในเด็กเล็ก, หญิงมากกว่าในวัยรุ่น)
- ภูมิศาสตร์: สูงในพื้นที่ endemic (เช่น ตุรกี, ไทย); เมือง
> ชนบทในบางประเทศ
องค์ประกอบนิ่ว (โดยประมาณในกุมาร)
- Calcium
oxalate 45–65%
- Calcium
phosphate 6–30%
- Struvite
(infection) 4–13%
- Cystine
2–5%
- Uric
acid 0–4%
- Mixed/อื่น ๆ 4–32%
ชนิดนิ่วแปรตาม อายุ–เพศ; ทำ stone analysis เมื่อทำได้ทุกครั้ง
ภาพรวมปัจจัยเสี่ยง (พบได้ถึง ~75–85%)
1.
Metabolic (พบบ่อยที่สุด)
o Low
urine volume/flow
o Hypercalciuria
(commonest), Hypocitraturia, Hyperoxaluria, Hyperuricosuria,
Cystinuria
2.
Infection (urease producers: Proteus,
Klebsiella, Providencia, Pseudomonas, Enterococcus) → struvite/staghorn
3.
Congenital/structural: UPJ obstruction,
horseshoe kidney, medullary sponge kidney, ADPKD, neurogenic bladder, bladder
augmentation, ฯลฯ → urinary stasis
รายละเอียดเมตาบอลิซึมสำคัญ
Hypercalciuria (พบบ่อยสุด)
- นิยาม: >4 mg/kg/24h (อายุ
>2 ปี, อาหารปกติ)
- กลไก: absorptive ↑
(ลำไส้), renal leak (ท่อหน่วยไต),
bone resorption ↑
- ยีน/โรคเดี่ยวที่เกี่ยวข้อง: Dent disease, distal RTA,
FHHNC, Bartter, CYP24A1 defect, MEN1 ฯลฯ
- สิ่งกระตุ้นสิ่งแวดล้อม: เกลือสูง,
วิตามิน D เกิน, loop
diuretics, glucocorticoids, immobilization
- คลินิก: hematuria (micro/gross), LUTS; เสี่ยง
nephrocalcinosis
Hypocitraturia
- นิยามเด็ก: citrate <400 mg/g Cr ใน 24h urine
- สาเหตุ/สัมพันธ์: chronic metabolic acidosis (chronic
diarrhea/IBD/short bowel, ketogenic diet, carbonic anhydrase
inhibitors—topiramate/zonisamide/acetazolamide, RTA, ifosfamide, toluene ฯลฯ)
- บทบาท: citrate เป็น inhibitor
ของ CaOx/CaP crystallization และ alkalinizes
urine
Hyperoxaluria
- นิยาม: >0.7 mmol (62 mg)/1.73 m²/24h หรือ oxalate/Cr สูงเกินช่วงอายุ
- สาเหตุ:
- Primary
hyperoxaluria (PH I–III)—ออโตโซมรีเซสซีฟ
- Enteric
hyperoxaluria (malabsorption: IBD, bowel resection, CF, pancreatitis)
- Idiopathic,
Excess intake (EG (ethylene glycol)/ascorbic acid/methoxyflurane)
- Microbiome:
ลด oxalate-degrading/butyrate-producing organisms (หลักฐานกำลังพัฒนา)
Hyperuricosuria
- พบ 2–8%; นิ่ว urate บริสุทธิ์ ในเด็ก พบไม่บ่อย (มักจาก overproduction)
- สาเหตุเด่น: tumor lysis, lympho/myeloproliferative,
Lesch–Nyhan, transporter defects, GSDs (glycogen storage disease), purine
diet สูง; idiopathic tubular defect มักร่วม
hypercalciuria
Cystinuria
- ออโตโซมรีเซสซีฟ (SLC3A1/SLC7A9) → cystine stones (~5%); hexagonal
crystals pathognomonic 20–25%
อื่น ๆ ที่ควรรู้
- Melamine
exposure: ก่อ urolithiasis/AKI ในทารก—นิ่ว
ไม่ทึบแสงบน KUB แต่เห็นใน US/CT
- อาหาร/ยา: high animal protein (urate/Ca/oxalate↑, citrate↓), ketogenic diet (นิ่ว 3–10%), ยา:
topiramate/zonisamide/acetazolamide (CAI), furosemide, vit D เกิน, allopurinol→xanthine
stones (หายาก), บาง antibiotic
PO เพิ่มความเสี่ยงนิ่วในเด็กเล็ก/ขนาดสูง/นาน
การติดเชื้อ (Infection-related
stones)
- Urease-producing
bacteria → pH↑, ammonium↑ → struvite ± carbonate apatite, โตเร็ว/แตกแขนง (staghorn)
- เด็กชายพบร่วมมากในอายุน้อย; แต่สัดส่วน struvite
โดยรวม ~5%
- Matrix
concretion: mucoid radiolucent material →
นิ่วเร็ว
- Xanthogranulomatous
pyelonephritis (XGP): 70% มีนิ่วอุดกั้น → ไตเสื่อมการทำงาน;
มักต้อง nephrectomy/partial
ความผิดปกติโครงสร้าง (Structural)
- พบ ~10–25%: UPJ obstruction (สัมพันธ์แม้ซ่อมแล้ว),
horseshoe kidney, medullary sponge, ADPKD, neurogenic
bladder, bladder augmentation, exstrophy → stasis/turbulence ส่งเสริม crystallization
Practical tips (สำหรับคลินิก/ER)
- เด็กที่มี hematuria + hypercalciuria → เฝ้าระวังนิ่วภายใน
1–2 ปี
- คัดกรองเมตาบอลิซึม เมื่อยืนยันนิ่ว/สงสัยสูง:
24-hr urine (หรือสุ่มตามอายุ), BMP, Ca/P, uric
acid; urine pH, citrate, Ca/Cr, Ox/Cr
- ทบทวนยา/อาหาร: เกลือ, โปรตีนสัตว์, ketogenic diet, CAIs, loop, vit D, antibiotics
- ค้นหา UTI/โครงสร้างร่วม (US ไต–กรวยไต; พิจารณา further imaging ตามอายุ/ภาวะ)
|
สรุปสั้นสำหรับจำ
- เด็กเป็นนิ่วมากขึ้น โดยเฉพาะ วัยรุ่น
- สามเสาหลัก: เมตาบอลิซึมผิดปกติ (นำโดย hypercalciuria/hypocitraturia),
UTI-strvite, urinary stasis จากโครงสร้าง
- จัดลำดับตรวจ: stone analysis (ถ้าได้) →
metabolic
screen → ค้นหา infection/structural
→ วางแผนป้องกันซ้ำเฉพาะราย
|
อาการทางคลินิกและการวินิจฉัยนิ่วทางเดินปัสสาวะในเด็ก
Key messages
- เด็กเล็กมักมาด้วยอาการ ไม่จำเพาะ (ปวดท้อง
คลื่นไส้ ปัสสาวะแสบขัด) พอ ๆ กับอาการคลาสสิก (ปวดสีข้าง–เอว,
hematuria)
- คิดถึงนิ่ว เมื่อมีปวดท้อง/หลังเฉียบพลันร่วม
hematuria หรือมีประวัตินิ่วส่วนตัว/ครอบครัว
- UTI
+ ทางเดินปัสสาวะอุดกั้น = ภาวะฉุกเฉิน ต้อง ระบายทางเดินปัสสาวะทันที
การนำเสนอทางคลินิก (ขึ้นกับอายุ)
- ปวด: พบบ่อยที่สุด (1/3–1/2) ตำแหน่งหลากหลาย—ท้อง หลัง เอว ขาหนีบ อวัยวะเพศ; วัยรุ่นมักบอก renal colic ชัดเจน
และเป็นสาเหตุหนึ่งของ recurrent abdominal pain
- Hematuria:
gross 30–55% (ปัสสาวะสีแดงมากกว่าน้ำโคล่าแบบ GN); แทบทั้งหมดมี microscopic hematuria
- Dysuria/urgency:
10–36%; UTI พบร่วมได้ ~30–36% ตอนมาโรงพยาบาล
และเกิดซ้ำได้
- GI
symptoms: คลื่นไส้/อาเจียนได้ถึง ~56%
- Asymptomatic:
15–43%—พบบ่อยในเด็กเล็ก (<6 ปี)
จากนิ่วที่ไม่อุดกั้นท่อไต ตรวจพบจากภาพถ่ายด้วยเหตุอื่น/คัดกรองครอบครัว
สัญญาณเตือน (ต้องแอคชันเร็ว)
- ไข้ หนาวสั่น ปวดเอวร่วม UTI
- อาการช็อก/ติดเชื้อกระแสเลือด (tachycardia, hypotension)
- หลักฐาน obstruction + infection/AKI → ส่งต่อ urology
ระบายทางเดินปัสสาวะด่วน
การประเมินเริ่มต้น
ประวัติที่เพิ่มโอกาสเป็นนิ่ว
- นิ่วในอดีต/ญาติสายตรงมีนิ่ว (ระวัง โรคโมโนยีน:
cystinuria, Dent, PH, ฯลฯ)
- โครงสร้างไต/ทางเดินปัสสาวะผิดปกติ (เช่น UPJ obstruction)
- โรคพื้นฐานเสี่ยง: Lesch-Nyhan, IBD/CF/short bowel
(hyperoxaluria), ketogenic diet
- ยาเสี่ยง: furosemide,
topiramate/zonisamide/acetazolamide (CAI), sulfadiazine, allopurinol,
high-dose vit C/D, ceftriaxone ฯลฯ
- ประวัติ UTI ซ้ำ โดยเฉพาะ
urease-producing (Proteus, Klebsiella เป็นต้น)
ตรวจร่างกาย
- ชีพจร/ความดัน/อุณหภูมิ (คัดกรองติดเชื้อ/ช็อก)
- ท้อง–กระเพาะปัสสาวะโต
- การเติบโต (ชะงักโตชวนคิด RTA/Dent)
- ความดันสูง/บวม → พิจารณา glomerular disease
ห้องปฏิบัติการเริ่มต้น
- Urinalysis
+ sediment: หา RBC, WBC/LE/nitrite (สงสัย UTI), สังเกต crystals
- Cystine
(หกเหลี่ยม) วินิจฉัย cystinuria
- CaOx,
CaP, uric acid, phosphate; ยาบางชนิดตกผลึก (เช่น sulfadiazine)
- Urine
culture: ถ้ามีอาการ/UA เข้าได้กับ UTI
- Renal
function: Cr/CysC เมื่อสงสัยอุดกั้น, ไตเดียว, CKD
- การคัดกรองเมตาบอลิซึม: เลื่อนหลังพ้นระยะเฉียบพลัน—ดูด้านล่าง
- Pregnancy
test เมื่อเหมาะสม (วัยรุ่นหญิง)
การยืนยันการวินิจฉัย (Imaging)
- Ultrasound
ไต–ทางเดินปัสสาวะ = first-line (เห็นนิ่ว
radiolucent ได้, ประเมิน hydronephrosis)
- ข้อจำกัด: นิ่วเล็ก/นิ่ว calyx/ureter; ผู้ตรวจเชี่ยวชาญช่วยเพิ่มความไว
- ถ้า US ไม่พบและยังสงสัยสูง (ยังไม่ผ่านนิ่ว): Non-contrast helical CT (low-dose
pediatric protocol) เมื่อไม่มีข้อห้ามการฉายรังสี
- พื้นที่จำกัดทรัพยากร: KUB ช่วยได้ (ไว~60%)
เฉพาะนิ่วทึบแสง
- แนะนำกรองปัสสาวะ เก็บนิ่วเพื่อ stone
analysis ทุกครั้งที่ทำได้
แยกโรคสำคัญ
- UTI
เดี่ยว: มักดีขึ้นภายใน 24–48
ชม. หลังยาปฏิชีวนะ; ถ้าไม่ดีขึ้นให้ ถ่ายภาพ
หาอุดกั้น/นิ่ว
- สาเหตุปวดท้องเฉียบพลันอื่น: appendicitis,
intussusception, ovarian torsion/ซีสต์,
gastroenteritis ฯลฯ (เลือกภาพตามคลินิกและวัย)
การประเมินปัจจัยเสี่ยงพื้นฐาน
(ทำเมื่อพ้นเฉียบพลัน กลับสู่กิจวัตรปกติ)
Stone analysis
- ส่งนิ่ว/ชิ้นนิ่วที่ได้จาก ผ่านเอง/ผ่าตัด ไปแลบที่เชี่ยวชาญ—กำหนดทิศทาง
workup/ป้องกัน
Serum tests (คัดตามเคส)
- CBC,
BMP, Ca/P/Mg, uric acid, ALP
- ถ้า Ca/P ผิดปกติ → PTH,
25(OH)D, 1,25(OH)₂D
- ชี้แนะ:
- Hypercalcemia/Hypophosphatemia
→ นึกถึง
HPT/โรคพันธุกรรม
- HCO₃⁻
ต่ำ → distal RTA/เมตาบอลิกแอซิโดซิส
- Hypomagnesemia
→ FHHNC ฯลฯ
Urine tests
- 24-hr
urine (พึงประสงค์): volume, Osm, Cr (ความครบถ้วน), Ca, Ox, UA, Na, K, Mg, P, NH₄⁺,
SO₄²⁻, citrate, และ
supersaturation (CaOx/CaP/UA)
- Spot
urine (ทารก/ทำ 24 ชม. ยาก): ใช้ ratio/Cr
ตามเกณฑ์อายุ
- นิยามสำคัญ
- Hypercalciuria:
> 4 mg/kg/24h (อายุ >2 ปี)
- Spot
Ca/Cr upper limit: <0.8 (≤6 เดือน),
<0.6 (6–12 เดือน), <0.2 (≥2
ปี)
- Hyperoxaluria:
> 0.7 mmol (62 mg)/1.73 m²/24h หรือ Ox/Cr
> ช่วงอายุ
- Hyperuricosuria:
Uric acid/GFR < 0.56 mg/dL เป็นปกติ (สูตรคำนวณตาม
UCr/PCr); มีค่าอ้างอิงรายอายุ
- Cystinuria:
cystine > 400 mg/day (ปกติ <30 mg/day) หรือ cystine/Cr สูงตามอายุ
- Hypocitraturia
(เด็ก): citrate < 300–400 mg/g Cr (ใช้ได้ 300 mg/g Cr เป็น conservative)
พิจารณา genetic testing
- เด็กเล็กมาก/มีลักษณะชี้นำ (PH, cystinuria, Dent,
24-hydroxylase deficiency, SLC34A1/3 ฯลฯ)
|
เวิร์กโฟลว์สั้น ๆ (คลินิก/ER)
1. คัดกรองฉุกเฉิน: ไข้ + ปวดเอว + UA
เข้ากับ UTI → ให้ยาปฏิชีวนะ +
ระบายทางเดินปัสสาวะทันที ถ้ามี obstruction/AKI
2. UA + culture + Cr (±CysC) → US เป็นอันดับแรก
3. ไม่พบ/ยังสงสัยสูง → low-dose non-contrast CT
4. กรองปัสสาวะ เก็บนิ่ว; นัด metabolic
workup หลังพ้นเฉียบพลัน
5. วางแผนป้องกันซ้ำ:
ปรับพฤติกรรม/โภชนาการเฉพาะความผิดปกติ + ประเมินซ้ำตาม supersaturation
|
การดูแลเฉียบพลันนิ่วไต/ท่อไตในเด็ก
เป้าหมายหลัก
- บรรเทาปวด + เฝ้ารอการขับนิ่วเอง (เมื่อปลอดภัย)
- ผ่าตัด/ระบายฉุกเฉินเมื่อมี ปวดควบคุมไม่ได้, อุดกั้น, หรือ การติดเชื้อ
ใครต้อง Admit/ส่งฉุกเฉิน
- ไข้ร่วมอาการชี้นำ อุดกั้น หรือ sepsis
- ไตเดี่ยว/ไตปลูกถ่าย ที่มีนิ่วท่อไต
- AKI/เสี่ยงขาดน้ำ/กินยา–ดื่มไม่ได้ ต้องให้ IV
- ปวดรุนแรงไม่ตอบสนองยา
การพยาบาลและการรักษาเบื้องต้น (ทุกราย)
- Hydration:
ให้สารน้ำเพื่อแก้ขาดน้ำ/อาเจียน (ไม่เน้น “บังคับปริมาณสูง”
เพื่อขับนิ่ว)
- Antiemetic
ตามอาการ
- Pain
control
- หลีกเลี่ยง NSAIDs ถ้าขาดน้ำ/AKI/CKD
- Outpatient:
ให้ NSAID + acetaminophen แบบจัดตาราง;
พิจารณา opioid เฉพาะจำเป็น
ระวังใช้ให้น้อยที่สุด
- ED/Inpatient
(ไตปกติ):
- Morphine
IV 0.05–0.1 mg/kg q2–4h (สูงสุด 2 mg/ครั้ง)
- Ketorolac
IV 0.5 mg/kg q6h (สูงสุด 30 mg); หยุดภายใน
72 ชม. และหยุดก่อนผ่าตัด ≥3
วัน
- คัดกรอง UTI: UA/Urine culture ทุกรายที่สงสัย;
เริ่ม antibiotic เชิงประจักษ์ ถ้าคลินิกเข้าได้ ขึ้นกับความรุนแรง/เสี่ยงดื้อยา
- Obstruction
+ UTI/urosepsis หรือ UPJ/UVJ ติดนิ่ว: ระบายทางเดินปัสสาวะทันที (double-J stent หรือ PCN) →
รักษาเชื้อ → ค่อยเอานิ่ว
Expectant management (คัดรายที่ปลอดภัย)
- นิ่วไต <7 มม. ไม่มีปัญหา:
เฝ้าระวัง + US ติดตามเป็นระยะ
- นิ่วท่อไต <10 มม. (โดยเฉพาะ <5 มม.): โอกาสหลุดสูง
- ให้ “trial of passage” 2–4 สัปดาห์
ถ้า: ไม่มี UTI/ไตเดี่ยว/ปวดคุมได้/ตามใกล้ชิดได้
Medical expulsive therapy (MET) สำหรับ นิ่วท่อไตส่วนปลาย
- พิจารณาเมื่อขนาด 5–10 มม. (ใช้ได้ในเล็กกว่านี้แต่ประโยชน์น้อยลง)
- Tamsulosin
(ออฟเลเบลในเด็ก; ชี้แจงผู้ปกครองเรื่องเวียนหัว/orthostatic
hypotension; ให้ตอนเย็น)
- อายุ 2–4 ปี: 0.2 mg qHS
- ≥5
ปี: 0.4 mg qHS
- แคปซูลเปิดโรยโยเกิร์ต/แอปเปิลซอสได้
- หากเลือก trial: นัดติดตามใกล้ชิด; ยืนยันการขับนิ่ว ด้วย “ได้ก้อนจริง” หรือ US
เห็นนิ่ว/น้ำย้อนหาย
ข้อบ่งชี้ผ่าตัด
ด่วน (urgent)
- ปวด/อาเจียนรุนแรง ไม่ตอบยา
- UTI
ร่วมกับนิ่ว → ระบาย + ยาปฏิชีวนะ → จัดการนิ่วแบบ
staged
- Obstruction
ทำให้ไตเสื่อม → ระบาย/เอานิ่ว
- ไตเดี่ยว/ปลูกถ่าย มีนิ่วท่อไต
(แม้ไม่อุดกั้นชัด) → จัดการเร็ว
ไม่ด่วน (elective)
- นิ่วท่อไต <10 มม.
ไม่หลุดใน 2–4 สัปดาห์
- นิ่วท่อไต ≥10 มม. → เอานิ่วเร็ว
- นิ่วไต ≥7 มม.
- 7–10
มม.: สังเกตได้/ผ่าตัดได้—ใช้ shared decision
- 10
มม.: แนะนำผ่าตัด
ทางเลือกการผ่าตัด
(เลือกตามขนาด/ตำแหน่ง/องค์ประกอบ/กายวิภาค/ทรัพยากร)
- URS
+ laser lithotripsy (ใช้บ่อยที่สุด): stone-free สูง; อาจต้อง stent; เด็กเล็กมักต้อง
prestent เพื่อขยายท่อไตแบบ passive
- SWL:
ดีสุดเมื่อ <10 มม. ที่ renal pelvis/proximal ureter; เด็กเล็กต้องดมยาสลบ/เฝ้าระวัง
steinstrasse; ประสิทธิผลลดที่ distal
ureter/lower pole; นิ่วแข็ง (cystine/COM) แตกยาก
- Mini-PCNL/PCNL:
เลือกแรกเมื่อ >20 มม. หรือ staghorn/struvite; stone-free สูงแต่เสี่ยงภาวะแทรกซ้อนมากกว่า
ต้องอุปกรณ์กุมารเฉพาะทาง
นิ่วพิเศษ
- Uric
acid: นิ่วไตที่ไม่อุดกั้น <25 มม.
→ ด่างปัสสาวะด้วย potassium citrate/บิคาร์บ ให้ pH เป้าหมาย ~6.5–7 เพื่อสลายนิ่ว
(ไม่เหมาะกับนิ่วท่อไต)
- Struvite
(infection stone): ไม่แนะนำรอหลุด; ต้อง กำจัดนิ่วทั้งหมด + รักษาเชื้อ
(มักต้องผ่าตัด)
Ureteral stent – เมื่อไรควรใช้
- ก่อนผ่าตัด: อุดกั้น + UTI/ปวดมาก เพื่อระบายและวางแผน URS แบบ staged
- หลังผ่าตัด: พิจารณาเมื่อมี การขูด/ขยายท่อไตมาก,
bilateral URS, เสี่ยงบวม/ก้อนเลือด/เศษนิ่วอุดกั้น
- SWL:
อาจใส่เมื่อก้อนใหญ่ ลดเสี่ยงอุดกั้น (แต่เพิ่ม LUTS)
- PCNL:
มักใช้ nephrostomy มากกว่า;
stent ได้ตามดุลยพินิจ
- คุยล่วงหน้าเรื่อง stent with string เพื่อลดการดมยาสลบตอนถอด
(เลือกเคสที่เหมาะ)
คำแนะนำจำหน่าย/ติดตาม
- สอน กรองปัสสาวะ เก็บก้อนส่ง stone analysis
- ใบกลับบ้าน: สัญญาณอันตราย (ไข้
หนาวสั่น ปวดกำเริบ อาเจียนกินไม่ได้ ปัสสาวะไม่ได้/น้อยลง) → กลับ
ER
- นัด US ติดตาม ตามแผน
2–4 สัปดาห์ หรือเร็วกว่าเมื่ออาการเปลี่ยน
- วางแผน metabolic workup และ ป้องกันซ้ำ
หลังพ้นเฉียบพลัน
|
เวิร์กโฟลว์สั้น ๆ
1. ประเมินฉุกเฉิน: ชีพจร/ความดัน/ไข้
→ UA+Cx → พิจารณา US (แรก)
2. สงสัย UTI → เริ่ม antibiotic;
ถ้า อุดกั้น/ไตเสื่อม/ไข้สูง → stent/PCN ด่วน
3. ปวด: NSAID ± opioid; ระวังไต
4. เลือกแผน:
o
ท่อไต
<5 มม. → trial 2–4 wk ± tamsulosin
o
ท่อไต 5–10
มม. → trial ± tamsulosin หรือผ่าตัด
o
ท่อไต ≥10 มม. / ไต
>10 มม. → ผ่าตัด
5. ติดตาม: ยืนยันหลุด/ภาพตาม
2–4 สัปดาห์
|
การป้องกันนิ่วทางเดินปัสสาวะซ้ำในเด็ก
หลักคิด
- เด็กที่เคยมีนิ่วมี อัตราเกิดซ้ำสูง (≈30–70%)
โดยเฉพาะถ้ามีความผิดปกติเมตาบอลิซึม → ต้อง ค้นหาปัจจัยเสี่ยง
และ แก้ไขเชิงรุก หลังพ้นระยะเฉียบพลัน
เวิร์กอัปเบื้องต้น
(ทำเมื่อเด็กกลับสู่กิจวัตร/กินปกติ/ไม่มีติดเชื้อ)
ส่งก้อนนิ่วที่ได้ ทุกครั้งเพื่อวิเคราะห์ส่วนประกอบ
เลือด: CBC, BMP, Ca/P/Mg, uric acid, ALP ± PTH,
25(OH)D, 1,25(OH)₂D (เมื่อ Ca/P ผิดปกติ)
ปัสสาวะ:
- 24
ชม.: ปริมาตร, Osm, Cr, Ca,
Oxalate, Uric acid, Na/K/Mg/P, NH₄⁺, Sulfate, Citrate + คำนวณ supersaturation (CaOx, CaP, UA) และดู Cr
รวมเพื่อประเมินความครบถ้วน
- กรณีทำ 24 ชม. ยาก: ใช้ค่าส่วน
สาร/Cr แบบ spot ตามเกณฑ์วัย
- UA:
SG, pH, คริสตัล (hexagonal = cystine; ฟอสเฟตในปัสสาวะด่าง
>7 ชี้ CaP/struvite), โปรตีน (สงสัย Dent
disease → ตรวจ LMWP)
- ชี้บ่งตรวจพันธุกรรม เมื่อเอนเอียงโรคโมโนเจนิก
(เช่น primary hyperoxaluria, cystinuria, Dent, CYP24A1, SLC34A1/3 ฯลฯ)
เกณฑ์สำคัญ (ตัดตอนที่ใช้บ่อย)
- Hypercalciuria
(≥2 ปี): Ca >4 mg/kg/24 ชม. | <2 ปี: ใช้ Ca/Cr ตามวัย
- Hyperoxaluria:
Oxalate >0.7 mmol/1.73 m²/24 ชม. หรือ Ox/Cr สูงเกินเกณฑ์วิธีตรวจ
- Hyperuricosuria:
UA/GFR <0.56 mg/dL ถือว่าปกติ (คำนวณจาก random
urine)
- Cystinuria:
Cystine >400 mg/วัน หรือ Cys/Cr สูงตามวัย
- Hypocitraturia:
Citrate <300 mg/g Cr (เด็ก)
เป้าหมายการป้องกัน (ทุกคนทำ)
ดื่มน้ำมากพอ ให้ปัสสาวะ
24 ชม. อย่างน้อย:
- ทารก ≥750 mL | <5 ปี
≥1000 mL | 5–10 ปี ≥1500
mL | >10 ปี ≥2000 mL | วัยรุ่น
≥2.5–3 L
โภชนาการพื้นฐาน
- หลีกเลี่ยงโซเดียมสูง, โปรตีนสัตว์
“พอดีตามวัย”, ผักผลไม้มากพอ, โพแทสเซียมเพียงพอ
- แคลเซียม “ไม่งด” — คงไว้ตาม RDA (ห้ามต่ำเกินไป) และ หลีกเลี่ยงวิตามิน D เกินเหตุ (ยกเว้นขาดจริง)
การรักษาเฉพาะเมตาบอลิซึม
Hypercalciuria
- เริ่ม: ลดเกลือ + ปรับอาหาร 3–6 เดือน
- ไม่พอ: Thiazide (HCTZ/Chlorthalidone) ± Amiloride
(คัดรายรุนแรง); เฝ้าระวัง Na/K/ครีเอตินีน
- K-citrate
อาจช่วย (จับ Ca) แต่ใช้ระวังใน นิ่ว Ca-phosphate
เพราะทำให้ปัสสาวะด่าง
Hyperoxaluria
- Idiopathic:
น้ำมาก, Ca carbonate/ citrate พร้อมมื้ออาหาร
(จับ oxalate ในลำไส้), ลดอาหาร oxalate สูง/วิตามิน C เกิน, คง Ca ตาม RDA
- Enteric
(ไขมันดูดซึมผิดปกติ): เพิ่มจากข้างบนด้วย
low-fat diet, Mg/pyrophosphate, ± cholestyramine และรักษาโรคต้นเหตุ
- Primary
hyperoxaluria: ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ (แนวทางเฉพาะโรค)
Hyperuricosuria/นิ่วยูริก
- น้ำมาก + ทำปัสสาวะด่าง (K-citrate หรือ
K-bicarbonate; เลี่ยง Na-bicarbonate เพราะเพิ่ม Ca ขับออก)
- Allopurinol/Febuxostat:
ใช้เมื่อมีความผิดปกติเมตาบอลิซึมยูริกชัดเจน (เช่น Lesch-Nyhan)
ไม่ใช่ first-line ทั่วไป
- จำกัดโซเดียม; การจำกัดพิวรีนมักมีบทบาทน้อยในเด็ก
Cystinuria
- น้ำมากให้ [Cystine]U <250 mg/dL
- Alkalinization
เป้าหมาย pH ≥7.0 (K-citrate/K-bicarb
0.5–4 mEq HCO₃⁻/kg/day แบ่ง 2–4 ครั้ง; เพดาน 30–80 mEq/day)
- ลดโซเดียม/โปรตีนสัตว์
- ไม่พอ: Tiopronin หรือ D-penicillamine
(ติดตามอาการไม่พึงประสงค์ใกล้ชิด)
Hypocitraturia
- K-citrate/K-bicarb
ขนาดเดียวกับข้างต้น ปรับตาม pH เป้าหมายของชนิดนิ่ว
(เลี่ยงด่างเกินในนิ่ว CaP)
Struvite (infection stones)
- โฟกัส ป้องกัน/รักษา UTI, ค้นโครงสร้างไต-ทางเดินปัสสาวะผิดปกติ
และดูแลตามแนว UTI เด็ก
การติดตาม (Monitoring)
ภาพถ่ายติดตาม: ใช้
อัลตราซาวนด์ เป็นหลัก
- ปกติ: ตรวจ 1 ปีหลังเหตุการณ์แรก → ถ้าไม่พบซ้ำ/ก้อนคงที่
→ ทุก 2 ปี
- มีอาการเฉียบพลันให้เร่งประเมินตามคลินิก
เฝ้าระวังเมตาบอลิซึม (เมื่อเริ่มมาตรการ):
- ทำ 24-ชม. urine ที่
6–8 สัปดาห์ → ถ้าควบคุมได้ ทำซ้ำที่ 6 เดือน → รายปี/สองปี
- ถ้ายังผิดปกติ: ปรับยา/โภชนาการ → ตรวจซ้ำ 6–8
สัปดาห์
- ใช้ UA-specific gravity ช่วยประเมิน
“ดื่มพอหรือไม่”
ประเด็นผลลัพธ์
- การแทรกแซงเมตาบอลิซึมช่วยลดการเกิดซ้ำ (หลักฐานชัดในผู้ใหญ่;
ตรรกะใช้ได้ในเด็ก)
- กลุ่มโรคโมโนเจนิก (primary hyperoxaluria, Dent, cystinuria)
→ เสี่ยง
CKD สูงกว่า ต้องติดตามใกล้ชิดและรักษาเฉพาะโรค
|
เคล็ดลัดคลินิก: ตั้ง “เป้าหมายปัสสาวะใส อ่อน
ทั้งวัน”, แจก ชุดวัด pH ปัสสาวะ ให้ครอบครัวในรายที่ต้องด่างปัสสาวะ และวางแผน เก็บก้อนทุกครั้ง
เพื่อวิเคราะห์ซ้ำปรับแผนได้ตรงจุด.
|
