Urinary Tract Obstruction (UTO) และ Hydronephrosis ในผู้ใหญ่
ภาพรวม
- UTO
= การอุดกั้นการไหลของปัสสาวะ (เฉียบพลัน/เรื้อรัง, บางส่วน/ทั้งหมด, ข้างเดียว/สองข้าง) → มักเห็นเป็น hydronephrosis บนภาพถ่าย
- กลับคืนได้หากคลายอุดกั้นเร็ว; ช้า/ยาวนาน → เสี่ยง
ไตเสื่อมถาวร/ESKD
ระบาดวิทยาโดยสังเขป
- เป็นสาเหตุ AKI ที่พบบ้างในบางกลุ่ม (เช่น
ผู้สูงอายุ, มะเร็งช่องท้อง/หลังเยื่อบุช่องท้อง)
- พบบ่อยในชาย (โตขึ้น → ต่อมลูกหมากโต) มากกว่าหญิง
สาเหตุ (ตามตำแหน่ง)
- ไต/โพรงไต (intrarenal/caliectasis): นิ่ว,
เลือด/เนื้อตายหลุด, UTI/วัณโรคไต,
urothelial CA
- ท่อไต (hydronephrosis): นิ่ว,
urothelial CA, พังผืดหลังเยื่อบุช่องท้อง, ก้อนกดท่อไต, เส้นเลือด/ลิ่มเลือด, สเต้นท์ตัน
- กระเพาะปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะ: ต่อมลูกหมากโต/มะเร็ง,
CA กระเพาะปัสสาวะ, ลิ้นกั้นท่อปัสสาวะ,
กระเพาะปัสสาวะเส้นประสาทผิดปกติ
- แปรตามวัย: เด็ก—ความพิการโครงสร้าง;
หนุ่มสาว—นิ่ว; สูงอายุ—BPH/มะเร็ง/นิ่ว
พยาธิสรีรวิทยา (ย่อ)
- แรงดันท่อไต↑ → GFR↓ (ต้านแรงดันกรอง) → เกิด vasoconstriction, ischemia, อักเสบ/พังผืด
(TGF-β ฯลฯ) → ท่อไตฝ่อ/พังผืดคั่นเนื้อ
- คลายอุดกั้น ≤1 สัปดาห์ → ฟื้น
GFR ได้มาก; >12 สัปดาห์ → ฟื้นน้อย
อาการและสัญญาณ
- ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ (ถ้าไม่ใช่นิ่ว) → มักมาด้วย
Cr สูงโดยบังเอิญ
- อาจพบ: ปวดข้าง/เอวแบบ colic (นิ่ว), ปัสสาวะคั่ง/ปัสสาวะเปลี่ยน (ตั้งแต่ anuria → polyuria), ความดันสูง,
ปัสสาวะเป็นเลือด/ขุ่น
- ตรวจร่างกาย: กระเพาะปัสสาวะโป่ง, CVA tenderness บางราย
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- Cr สูง: มักต้องเป็น สองข้าง (หรือไตเดี่ยว/มี CKD เดิม)
- UA: อาจปกติหรือมี RBC/WBC เล็กน้อย;
crystalluria ช่วยชี้นิ่ว
- RTA
ชนิด distal แบบ hyperkalemic
ใน UTO เรื้อรังพบบ่อย
การวินิจฉัย—แนวทางปฏิบัติ
ตั้งข้อสงสัยสูงเมื่อมี: AKI/CKD ใหม่, อาการปัสสาวะคั่ง,
ประวัติ BPH/มะเร็ง/ผ่าตัดอุ้งเชิงกราน/นิ่ว,
ปวดเอวเฉียบพลัน, เลือดออกมากทางปัสสาวะ,
โรคทางระบบประสาทที่มีผลต่อกระเพาะปัสสาวะ
ลำดับตรวจภาพ
1.
Ultrasound ไต =
first-line ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ปลอดภัย, ราคาถูก,
Se~95%)
o พบ: hydronephrosis/hydroureter, ประเมินความรุนแรงแบบเชิงคุณภาพ,
ดู cortical thinning
2.
กรณีสงสัยนิ่ว (ไม่ตั้งครรภ์): เริ่มที่ CT ไม่ฉีดสี
3.
สงสัย urinary retention:
ทำ bladder scan + postvoid (US volume
≥300 mL/catheter ≥200
mL บ่งชี้คั่ง)
4.
ภาพแรกไม่ชัดแต่สงสัยสูง: Nephrostomy + antegrade urography หรือ cystoscopy
+ retrograde pyelography
5.
หาเหตุเพิ่มเติม: CT (unenhanced →
±urography) เมื่อ US ชี้ hydronephrosis
แต่ยังไม่ทราบสาเหตุ
ข้อควรจำ
- Obstruction
โดยไม่มี hydronephrosis: ระยะแรก/diuresis
ต่ำ/อุดกั้นบางส่วน
- Hydronephrosis (non-severe) โดยไม่มี obstruction: diuresis สูง,
ตั้งครรภ์, reflux หลังใส่ stent,
extrarenal pelvis/peripelvic cysts
- ไตปลูกถ่าย: UTO พบบ่อยกว่า—US เป็นหลัก; lymphocele/แผลเลือดกดท่อไตพบได้
แยกโรคจากภาพ
- Peripelvic
cysts, extrarenal pelvis, หลอดเลือดดำโป่ง (Doppler
ช่วย), hydronephrosis ทางสรีรวิทยาในครรภ์,
DI
หลักการรักษา
(สรุปเชิงวินิจฉัยเพื่อการจัดการ)
- เร่งคลายอุดกั้นเมื่อมี: AKI, ปวดควบคุมไม่ได้,
ติดเชื้อร่วม/น้ำหนอง, ไตเดี่ยว/ปลูกถ่าย,
ปัสสาวะคั่งมาก
- ตัวเลือก: สายสวน/ใส่ stent ท่อไต หรือ nephrostomy ตามตำแหน่ง/เหตุ
- รักษาสาเหตุจำเพาะ: นิ่ว (URS/SWL/PCNL), BPH, มะเร็ง,
พังผืดหลังเยื่อบุช่องท้อง ฯลฯ
พยากรณ์โรค
- ขึ้นกับ “ระยะเวลาและความรุนแรงของการอุดกั้น”
- คลายอุดกั้นเร็ว → ฟื้นตัวหลักใน 7–10 วันแรก
- ระยะยาวอาจเหลือ defect ท่อไต
(เสียสมาธิน้ำ/โซเดียม), polyuria, distal RTA
|
เคล็ดลัดคลินิก: ผู้ใหญ่ที่ Cr สูงใหม่โดยไม่มีคำอธิบาย → US ไตอย่างน้อยหนึ่งครั้ง เพื่อคัดกรอง UTO; ผู้ป่วยชายสูงอายุที่มี LUTS
หรือปัสสาวะคั่ง → bladder scan ที่เตียงช่วยวินิจฉัยเร็วและชี้เป้าการระบายปัสสาวะทันที. |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น