Anticoagulant
Direct Thrombin Inhibitors (DTIs) & Direct Factor Xa
Inhibitors (DOACs)
แก่นสำคัญ
- ยากลุ่มนี้ยับยั้งเอนไซม์เป้าหมายแบบ “ตรงจุดเดียว”: DTI ยับยั้ง thrombin (IIa); Xa inhibitor ยับยั้ง factor
Xa → ลดการสร้าง
fibrin และ thrombin amplification
- ประสิทธิผลโดยรวมใกล้/ดีกว่า VKA ในหลายข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม
และลด ICH ได้มากกว่า แต่ “เหมาะ-ไม่เหมาะ”
ต้องพิจารณาตามโรค ผู้ป่วย และปฏิสัมพันธ์ยา
- ใช้ง่าย ไม่ต้อง monitor INR เป็นกิจวัตร
แต่มีขีดจำกัดเรื่อง CKD, ตับ, การตั้งครรภ์,
APS, การผ่าตัดทางเดินอาหาร/ดูดซึมผิดปกติ, adherence
กลไก
- DTI
(univalent/divalent) จับ active site (± exosite I) ของ thrombin →
ยับยั้ง thrombin ทั้งในกระแสเลือดและที่จับกับลิ่ม
- Direct
Xa inhibitors จับ active site ของ Xa
→ ตัดวงจร
prothrombinase ลดการสร้าง thrombin (1 Xa → สร้าง thrombin
>1000 โมเลกุล)
รายชื่อยาใช้งานจริง
- DTI:
parenteral = bivalirudin, argatroban; oral = dabigatran
- Direct
Xa inhibitors (oral): rivaroxaban, apixaban, edoxaban (ไม่มีแบบฉีดที่ใช้งานจริง)
เปรียบเทียบกับ heparin/warfarin (ภาพรวม)
ข้อดี DOACs
- ลด ICH และอาจลด mortality รวม; fracture risk ต่ำกว่า VKA
(observational)
- PK/PD
เสถียรกว่า, drug–food interaction น้อย,
ไม่ต้องตรวจ INR เป็นกิจวัตร
- เริ่มออกฤทธิ์เร็ว ครึ่งชีวิตสั้น → จัดการ peri-op
ได้ยืดหยุ่นกว่า
ข้อด้อย/ข้อควรระวัง
- ครึ่งชีวิตสั้น: ลืมยา 1–2 โดส → เสี่ยงหลุด
therapeutic มากกว่า VKA
- ไม่มีการไตเตรตระดับเป้าหมายเหมือน INR (ใช้
“ยืนยันมีระดับยา/การดูดซึม” มากกว่า “เล็งค่าเป้าหมาย”)
- ต้นทุนสูงกว่า VKA; interaction ผ่าน P-gp/CYP3A4
(ขึ้นกับตัวยา)
เมื่อ ไม่ควรใช้ DOAC หรือควรพิจารณา
heparin/VKA
- Mechanical
valve
- การตั้งครรภ์/วางแผนตั้งครรภ์ (เลือก LMWH)
- APS โดยเฉพาะ arterial หรือมีลักษณะเสี่ยง (heparin
→ warfarin)
- CKD ระดับรุนแรง (CrCl <30 mL/min) — มักเลือก VKA
หรือ dose-adjusted LMWH; หากจำเป็น apixaban
มีข้อมูลสนับสนุนมากสุดใน CKD แต่ยังต้องระวัง
- ตับรุนแรง (ตามข้อห้ามของแต่ละตัว/Child-Pugh)
- ผ่าตัดลดน้ำหนัก/ทางเดินอาหารผิดสัณฐาน (ดูดซึมผิดปกติ) — พิจารณา heparin/VKA
หรือวัดระดับยาเฉพาะกรณี
- GI
bleeding risk สูง: หลีกเลี่ยง rivaroxaban; apixaban มักเลือดออก GI น้อยกว่า
- adherence
ต่ำ/ไม่สม่ำเสมอ
ไต/ตับ
- การขับทางไตโดยประมาณ: dabigatran 80–85% > edoxaban≈rivaroxaban
~35% > apixaban ~25%
- CKD:
mild–moderate (CrCl ≥30) → DOACs โดยเฉพาะ apixaban มีผลดี/ปลอดภัยเทียบ VKA; CrCl <30 → พิจารณา VKA/LMWH
- ตับ: หลีกเลี่ยงในตับรุนแรง (ดูฉลากรายตัว) Child-Pugh A ใช้ได้ทุกตัว; B ใช้ apixaban,
dabigatran ได้ด้วยความระวัง (ไม่ปรับ dose)
ปฏิสัมพันธ์ยา (หลัก ๆ)
- P-gp (P-glycoprotein) substrate: dabigatran, edoxaban,
rivaroxaban, apixaban →
ระวัง P-gp inducer (เช่น rifampin)
& inhibitor (เช่น ketoconazole, verapamil โดยเฉพาะเมื่อไตเสื่อม)
- CYP3A4
(โดยเฉพาะ rivaroxaban, apixaban): ระวัง
dual CYP3A4 + P-gp inhibitors (เช่น -azole, ritonavir)
และ strong inducers (rifamycins, carbamazepine, St.
John’s wort)
- apixaban
+ systemic fluconazole →
รายงานเลือดออกรวมเพิ่ม
ขนาดยา (สั้นย่อ/จำง่าย)
- Dabigatran:
VTE tx/secondary 150 mg bid หลัง heparin 5–10 วัน; AF 110–150 mg bid (ปรับตามอายุ/CrCl);
หลีกเลี่ยง CrCl <15–30 (ขึ้นกับฉลากประเทศ)
- Rivaroxaban:
VTE tx 15 mg bid ×21 วัน → 20 mg
qd (with food); AF 20 mg q pm หรือ 15
mg (CrCl ↓); secondary
VTE 10 mg qd เลือกใน low-risk; หลีกเลี่ยง
CrCl <15–30 ตามข้อบ่งใช้
- Apixaban:
VTE tx 10 mg bid ×7 วัน → 5 mg
bid; secondary VTE 2.5 mg bid; AF 5 mg bid (ลดเป็น 2.5
mg bid ถ้ามี ≥2 เกณฑ์: อายุ ≥80,
นน. ≤60 kg, Cr ≥1.5
mg/dL)
- Edoxaban:
VTE 60 mg qd (หรือลด 30 mg ตาม CrCl/นน./P-gp) หลัง heparin 5–10 วัน; AF หลีกเลี่ยง CrCl >95 หรือ <15
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ/Monitoring
- ไม่ต้องตรวจเป็นกิจวัตร แต่ควรมี baseline: CBC, PT/aPTT, SCr
(±LFT)
- ต้องการ “ยืนยันมีฤทธิ์ยา/ระดับยา” กรณีเลือดออก/overdose/ฉุกเฉินผ่าตัด/สงสัยดูดซึม:
- Dabigatran:
dilute TT/ECT (ดีที่สุด), aPTT พอบอกได้ว่า
“มีฤทธิ์”; PT ไม่ไว
- Xa
inhibitors: anti-Xa assay ที่ calibrate ตามชื่อยา (ดีที่สุด); PT/aPTT ไม่เชื่อถือ
- ไม่มี “ช่วงเป้าหมาย” มาตรฐาน—ค่าที่รายงานใช้เป็นแนว
“คาดหวังระดับยามี/ไม่มี”
ภาวะแทรกซ้อน & การแก้ไข
- เลือดออก: ทุกตัวมี Boxed warning เรื่อง neuraxial
hematoma และ thrombosis เมือหยุดยากะทันหัน
- Antidote/การกลับฤทธิ์
- Dabigatran:
idarucizumab; ล้างไตได้บางส่วน
- Xa
inhibitors: andexanet alfa (ที่เลือกใช้ได้จำกัด/ขึ้นกับทรัพยากร)
หรือ 4F-PCC ตามสถานการณ์/แนวทางสถาบัน
- Dyspepsia:
พบมากกับ dabigatran (ข้อจำกัดการทนยา)
- คำแนะนำ Beers 2023: เลี่ยง rivaroxaban
ในผู้สูงอายุ ≥65 ปีหากมีทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า;
DOAC โดยรวมเหนือกว่า warfarin ในผู้สูงอายุถ้าไม่มีข้อห้าม
กลุ่มพิเศษ
- BMI
สูง/อ้วนมาก: ข้อมูลสนับสนุน rivaroxaban/apixaban
ขนาดมาตรฐานได้ถึง BMI >40–50 kg/m²/น้ำหนัก
≥120 kg (ตามหลักฐานปัจจุบัน);
dabigatran หลีกเลี่ยงเมื่อ BMI >40/น้ำหนัก
>120
- หลังผ่าตัดลดน้ำหนัก: ช่วงแรกเลือก parenteral
→ พิจารณาเปลี่ยน
DOAC ที่มีผลดูดซึมน้อย (apixaban) และอาจตรวจ trough เพื่อยืนยัน
ข้อปฏิบัติเรื่อง adherence
- วางระบบเตือน, ทบทวนยาร่วม, ควบคุมความดัน, ประเมินความเสี่ยงหกล้ม
- ลืมยาใน DOAC มีผลกว่าลืม warfarin → เน้นกำกับรับประทานอย่างเคร่งครัด
Transition ระหว่างยาต้านการแข็งตัว
- VKA
→ DOAC: เริ่ม DOAC เมื่อ INR ลดถึงเกณฑ์ของแต่ละตัว
(apix/dabigatran INR <2; rivaroxaban <3; edoxaban ≤2.5)
- DOAC
→ VKA: ต้อง overlap/หรือใช้ heparin bridge ตามตัวยา (Xa inhibitors รบกวน INR ให้ตรวจใกล้เวลาถัดไปของ DOAC หรือใช้ parenteral
ระหว่างเริ่ม VKA)
- DOAC
↔ DOAC: สลับตรงเมื่อถึงเวลานัดโดสถัดไป
- Argatroban
↔ VKA: ระวัง INR ที่สูงหลอกจาก argatroban—ทำตามแนวทางสถาบัน
|
เคล็ดลับใช้งานจริง (Pearls)
|
Heparin และ Low Molecular Weight
Heparin (LMWH)
1. กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of
Action)
- Heparin
และ LMWH ออกฤทธิ์ ทางอ้อม (indirectly)
โดยจับกับ antithrombin (AT) → ทำให้ AT
เปลี่ยนโครงสร้างและสามารถยับยั้ง Factor IIa
(thrombin) และ Factor Xa ได้เร็วขึ้น
(~1000–4000 เท่า)
- Unfractionated
Heparin (UFH): มีสาย polysaccharide ยาว ≥18 หน่วย → สามารถสร้าง
ternary complex (heparin–AT–thrombin) → ยับยั้งทั้ง Xa และ IIa ได้
- LMWH:
สายสั้นกว่า → ยับยั้งได้เฉพาะ Factor Xa > IIa
- Fondaparinux:
pentasaccharide ล้วน → ยับยั้งเฉพาะ Factor Xa ผ่าน AT ไม่มีฤทธิ์ต่อ thrombin
2. เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacology)
|
ลักษณะ |
UFH |
LMWH |
|
การให้ยา |
IV / SC |
SC (ส่วนใหญ่),
IV (บางกรณี) |
|
Onset |
IV: ทันที |
SC: 3–5 ชม. |
|
Half-life |
~1 ชม. (dose-dependent) |
3–7 ชม. (ยาวกว่า) |
|
การขับออก |
ตับและระบบ RES |
ตับ + ไต (renal
clearance 10–40%) |
|
การสะสมใน CKD |
ไม่มี |
มีใน CrCl
<30 mL/min (ต้องลดขนาดหรือใช้ UFH แทน) |
|
การข้ามรก / น้ำนม |
ไม่ข้าม |
ไม่ข้าม |
3. ข้อดีและข้อจำกัด
UFH
ข้อดี
- onset/offset
เร็ว → เหมาะในภาวะต้องการควบคุมระดับยาเร็ว (เช่น perioperative,
acute PE, renal failure)
- ใช้ใน renal failure, pregnancy, lactation ได้
- มี antidote (protamine) กลับฤทธิ์ได้หมด
- monitoring
ได้ด้วย aPTT หรือ anti-Xa
- extensive
clinical experience
ข้อจำกัด
- ครึ่งชีวิตสั้น ต้อง continuous IV
- ความสัมพันธ์ระหว่าง dose–response แปรปรวน → ต้อง
monitor ถี่
- เสี่ยง bleeding สูงกว่า LMWH
- เสี่ยง HIT และ osteoporosis (เมื่อใช้ระยะยาว)
- ไม่มี oral form
LMWH
ข้อดี
- bioavailability
สูง (~90%)
- ฉีดใต้ผิวหนังวันละ 1–2 ครั้ง
- predictable
dose–response → ไม่ต้อง monitor
- HIT และ osteoporosis น้อยกว่า UFH
- เหมาะในผู้ป่วยนอก/ตั้งครรภ์
ข้อจำกัด
- reverse
ยาได้ไม่หมดด้วย protamine
- ขับออกทางไต (ต้องลด dose ใน CKD)
- onset
ช้ากว่า UFH เล็กน้อย
4. การตรวจพื้นฐานก่อนให้ยา
- CBC
(Hb, platelet)
- PT,
aPTT
- Liver
function test (transaminase)
- Serum
creatinine (สำหรับ LMWH)
5. ขนาดยาและการปรับขนาด (Dosing)
UFH
- Therapeutic
dose:
IV bolus 80 units/kg → continuous infusion 18 units/kg/h
ปรับตาม nomogram เพื่อให้ aPTT 1.5–2.5× control หรือ anti-Xa 0.3–0.7 IU/mL - Prophylactic
dose:
SC 5000 units q8–12h (ไม่ต้อง monitor) - High
bleeding risk: ใช้ low-intensity nomogram / omit
bolus
LMWH (เช่น Enoxaparin)
|
ขนาดยา |
จุดประสงค์ |
หมายเหตุ |
|
1 mg/kg SC q12h หรือ
1.5 mg/kg q24h |
VTE treatment |
ลดขนาดเมื่อ CrCl
<30 |
|
40 mg SC qd |
VTE prophylaxis |
↓
dose ใน BMI <18 หรือ weight
<55 kg |
|
30 mg SC qd (CrCl <30) |
CKD |
หรือใช้ UFH แทน |
ใน BMI ≥40 kg/m² → พิจารณาเพิ่มขนาด (40 mg bid หรือ 0.5 mg/kg/day)
6. การติดตามผล (Monitoring)
|
ยา |
การตรวจ |
ค่าเป้าหมาย |
หมายเหตุ |
|
UFH |
aPTT หรือ anti-Xa |
aPTT 1.5–2.5× control หรือ anti-Xa 0.3–0.7 IU/mL |
ตรวจ 4–6 ชม. หลังเริ่ม/ปรับ dose |
|
LMWH |
anti-Xa (เฉพาะกรณี) |
0.5–1.0 IU/mL (treatment, bid
dose) |
ใช้ใน CKD,
extremes of weight, pregnancy |
|
Platelet count |
ทุก 2–3 วัน (UFH), สัปดาห์ละ 1 (LMWH) |
— |
เพื่อเฝ้าระวัง HIT |
7. ภาวะแทรกซ้อน (Complications)
|
ภาวะ |
รายละเอียด |
|
Bleeding |
เสี่ยงเพิ่มเมื่อใช้ร่วมกับ
NSAID/ASA, CKD, สูงอายุ, trauma, surgery |
|
Heparin-Induced
Thrombocytopenia (HIT) |
เกิดใน 1–5% ของ UFH, <1% ใน LMWH; ควรเฝ้าระวัง
platelet |
|
Osteoporosis |
พบใน UFH ใช้ >6 เดือน |
|
Hyperkalemia |
จาก heparin-induced
hypoaldosteronism |
|
Skin reactions |
แดง คัน หรือ necrosis
บริเวณฉีด; แยกจาก HIT |
|
Anaphylaxis/Allergy |
หายากมาก |
8. การแก้ไขเมื่อเลือดออก (Reversal)
|
สาร |
ขนาดยา |
หมายเหตุ |
|
Protamine sulfate |
1 mg protamine / 100 units
heparin IV (max 50 mg/10 min) |
กลับฤทธิ์ UFH
ได้เต็มที่ |
|
1 mg protamine / 1 mg enoxaparin
(ถ้า <8 ชม.) |
กลับฤทธิ์ LMWH
ได้บางส่วน (~60%) |
|
|
Andexanet alfa |
800 mg bolus + infusion 8 mg/min
x 120 min (off-label) |
ใช้ใน LMWH
refractory bleeding |
|
หยุดยา |
UFH: หยุด 4–6
ชม. → หายหมด; LMWH: 24 ชม. (ขึ้นกับไต) |
สำหรับ elective
procedure หรือ minor bleed |
9. การเปลี่ยนยาระหว่าง anticoagulants
|
จาก → ถึง |
วิธีการ |
|
Heparin → Warfarin |
overlap 4–5 วัน จน INR
therapeutic ≥24 ชม. |
|
Warfarin → Heparin |
เริ่ม UFH เมื่อ INR <2 |
|
Heparin → DOAC |
หยุด UFH ทันทีเมื่อเริ่ม DOAC; LMWH →
เริ่ม DOAC ก่อนเวลาฉีดถัดไป |
|
DOAC → Heparin |
เริ่ม UFH เมื่อ DOAC level <30 ng/mL หรือ anti-Xa
<0.7 IU/mL |
10. การใช้ในกลุ่มพิเศษ
- Pregnancy:
ใช้ UFH หรือ LMWH ได้;
ใช้ preservative-free vial (ไม่มี
benzyl alcohol)
- Breastfeeding:
ใช้ได้ ปลอดภัย
- CKD
(CrCl <30): หลีกเลี่ยง LMWH; ใช้
UFH แทน
- Children/Neonates:
ใช้ preservative-free heparin; ปรับขนาดตามน้ำหนักและ
monitoring เฉพาะ
- Obesity/Underweight:
LMWH ใช้น้ำหนักจริง; พิจารณา anti-Xa
monitoring
11. ภาวะ Heparin Resistance
- นิยาม: ต้องใช้ UFH >30 units/kg/hr หรือ
>35,000 units/day เพื่อให้ aPTT therapeutic
- สาเหตุ: AT deficiency, heparin-binding proteins สูง, fibrinogen/Factor VIII สูง
- ตรวจ anti-Xa เพื่อยืนยันระดับยา
- ถ้า AT deficiency จริง → พิจารณาให้ AT
concentrate
12. สรุปเชิงคลินิก
|
ประเด็น |
UFH |
LMWH |
|
Route |
IV, SC |
SC |
|
Monitoring |
aPTT / anti-Xa |
ไม่จำเป็น
(เฉพาะบางกรณี) |
|
Reversal |
Protamine 100% |
Protamine partial |
|
HIT risk |
สูงกว่า |
ต่ำกว่า |
|
CKD |
ใช้ได้ |
ต้องลดขนาดหรือหลีกเลี่ยง |
|
Outpatient use |
ไม่สะดวก |
สะดวก |
|
Pregnancy safe |
✔️ |
✔️ |
|
Pearls for Practice
|
Fondaparinux (Arixtra)
1. บทนำ (Introduction)
Fondaparinux เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดสังเคราะห์
(synthetic anticoagulant) ที่ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงต่อ Factor
Xa โดยอาศัยการกระตุ้น antithrombin (AT) แต่ ไม่มีฤทธิ์ต่อ thrombin (Factor IIa) เลย ต่างจาก heparin และ LMWH ที่ยังยับยั้ง
thrombin ได้บ้าง
ยานี้มี โครงสร้าง pentasaccharide
ที่เป็นลำดับจำเพาะของ heparin ซึ่งจับกับ AT
ได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงและเสถียร จึงเรียกว่าเป็น indirect
Factor Xa inhibitor
2. กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of
Action)
- จับกับ antithrombin (AT) แบบ 1:1
→ ทำให้ AT
เปลี่ยนโครงสร้าง → เพิ่มความสามารถในการยับยั้ง Factor
Xa อย่างจำเพาะ
- ไม่สามารถสร้าง ternary complex (AT–thrombin–heparin) ได้ → จึง ไม่มีผลต่อ thrombin (Factor IIa)
- ไม่จับกับ platelet หรือ platelet
factor 4 (PF4) → ไม่ก่อให้เกิด HIT
3. เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacology)
|
คุณสมบัติ |
รายละเอียด |
|
การให้ยา |
Subcutaneous (SC) เท่านั้น |
|
Bioavailability |
100% หลังฉีด SC |
|
Tmax |
1.7 ชั่วโมง |
|
Half-life |
15–17 ชั่วโมง |
|
การขับออก |
ไต 100%
(unchanged form) |
|
ระยะคงฤทธิ์หลังหยุดยา |
2–4 วัน (3–5
ครึ่งชีวิต) |
|
hepatic metabolism |
ไม่มีนัยสำคัญ |
ห้ามใช้ในผู้ป่วย CrCl <30 mL/min
เนื่องจาก clearance ลดลงมากและเสี่ยงเลือดออก
4. ข้อดีและข้อจำกัด
ข้อดี
- ฉีดวันละครั้ง (half-life ยาว)
- ไม่เกิด HIT หรือ platelet activation
- ไม่ต้องตรวจการแข็งตัวเป็นประจำ (monitoring-free)
- ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับ plasma protein หรือยาอื่น
ข้อจำกัด
- ต้องให้ parenteral (SC) ไม่มี oral
form
- ไม่มี antidote ที่อนุมัติอย่างเป็นทางการ
- ไม่เหมาะใน CKD, น้ำหนักน้อย, หรือผ่าตัดสมอง/ไขสันหลัง
- ไม่เหมาะใน pregnancy เว้นกรณีแพ้ heparin
หรือ HIT
5. ข้อบ่งใช้ (Indications)
ใช้เพื่อ:
- VTE
prophylaxis ในผู้ป่วยศัลยกรรมหรือผู้ป่วยใน
- Treatment
ของ DVT / PE
- Superficial
vein thrombosis
- Acute
coronary syndrome (NSTEMI/UA)
- ทางเลือกในผู้ป่วยที่มี HIT หรือ VITT
(แต่ควรระวัง มีรายงาน HIT-like บางกรณีแม้พบได้น้อยมาก)
6. ข้อห้ามใช้ (Contraindications)
- CrCl
<30 mL/min
- น้ำหนัก <50 kg (หากใช้เพื่อ prophylaxis)
- Active
major bleeding
- Bacterial
endocarditis
- การผ่าตัดสมอง / spinal surgery
- การตั้งครรภ์ (ยกเว้นกรณีแพ้ heparin/HIT)
- platelet
<70,000/µL (หากจาก bone marrow suppression)
7. ขนาดยา (Dosing)
(1) VTE Prophylaxis
- 2.5
mg SC วันละครั้ง
- เริ่ม 6–8 ชั่วโมงหลังผ่าตัด (หลังปิดแผล)
- หลีกเลี่ยงในน้ำหนัก <50 kg หรือ CrCl
<30
(2) VTE Treatment
|
น้ำหนัก |
ขนาดยา |
|
<50 kg |
5 mg SC วันละครั้ง |
|
50–100 kg |
7.5 mg SC วันละครั้ง |
|
>100 kg |
10 mg SC วันละครั้ง |
(3) Superficial vein thrombosis
- 2.5
mg SC วันละครั้ง
(4) Acute Coronary Syndrome
- 2.5
mg SC วันละครั้ง
8. การเฝ้าระวัง (Monitoring)
โดยทั่วไป ไม่ต้องตรวจระดับยา
แต่สามารถตรวจ anti-factor Xa activity (calibrated สำหรับ fondaparinux) ได้ในบางกรณี เช่น CKD หรือ extreme weight
|
การตรวจ |
หมายเหตุ |
|
Anti-Xa (เฉพาะกรณี) |
Therapeutic: 0.5–1.5 mcg/mL;
Prophylaxis: 0.39–0.5 mcg/mL |
|
PT / aPTT |
ไม่เหมาะใช้ monitoring;
aPTT อาจยาวขึ้นเล็กน้อยที่ dose สูง |
|
SCr / CrCl |
ตรวจ baseline
และระหว่างใช้ (โดยเฉพาะถ้าใช้ระยะยาว) |
|
Platelet |
ไม่ต้องตรวจเป็นกิจวัตร
(HIT แทบไม่พบ) |
9. การเปลี่ยนยาระหว่าง anticoagulants
|
จาก → ถึง |
วิธีเปลี่ยน |
|
Warfarin → Fondaparinux |
เริ่มเมื่อ INR
<2 |
|
Fondaparinux → Warfarin |
overlap ≥5 วัน จน INR therapeutic |
|
Fondaparinux → DOAC |
เริ่ม DOAC
24 ชม. หลัง dose สุดท้าย |
|
Heparin/LMWH → Fondaparinux |
เริ่มทันทีหลังหยุดยาเดิม |
10. การใช้ในกลุ่มพิเศษ
|
กลุ่มผู้ป่วย |
ข้อควรระวัง |
|
CKD (CrCl 30–50) |
ใช้ได้ด้วยความระมัดระวัง;
หลีกเลี่ยง <30 |
|
Elderly (>75 ปี) |
ปลอดภัยถ้าน้ำหนัก
>50 kg และไตปกติ |
|
Pregnancy |
ใช้เฉพาะกรณีแพ้ heparin
หรือมี HIT |
|
Children |
ใช้จำกัดมาก เฉพาะใน
HIT |
|
Underweight (<50 kg) |
หลีกเลี่ยง prophylaxis;
ลด dose ถ้าใช้เพื่อรักษา |
11. ผลข้างเคียง (Adverse Effects)
|
อาการ |
หมายเหตุ |
|
Bleeding |
Major 1–2%, Nonmajor 6–8%; เสี่ยงมากขึ้นใน CKD, น้ำหนัก <50 kg, ชายสูงอายุ |
|
Spinal/epidural hematoma |
มี boxed
warning; ห้ามให้ร่วมกับ neuraxial catheter |
|
Thrombocytopenia (HIT) |
พบได้น้อยมาก |
|
Local reaction / rash |
พบน้อยกว่า LMWH |
|
Hepatic enzyme elevation |
บางรายแต่ไม่สำคัญทางคลินิก |
12. การจัดการเลือดออก (Bleeding
Management)
|
แนวทาง |
รายละเอียด |
|
หยุดยา |
ฤทธิ์หมดภายใน 2–4
วัน (ขึ้นกับไต) |
|
Andexanet alfa |
ใช้ได้ (off-label);
กลไก: inactive Xa จับและ neutralize
fondaparinux |
|
aPCC (FEIBA) |
อาจใช้ใน major
bleed; ช่วยเพิ่ม thrombin generation |
|
rFVIIa (90 µg/kg) |
อาจช่วยบางส่วน (ลด aPTT
และเพิ่ม thrombin potential) |
|
Protamine / Vit K |
ไม่มีผล |
|
Dialysis |
อาจช่วยลดระดับยาได้บางส่วน |
|
เลือดออกเล็กน้อย |
หยุดยา + supportive
care |
|
Major bleeding / emergency
surgery |
พิจารณา andexanet
หรือ aPCC; monitor ด้วย fondaparinux-calibrated
anti-Xa (ถ้ามี) |
13. การหยุดยาก่อนผ่าตัด (Perioperative
Management)
|
สถานการณ์ |
ระยะเวลาหยุดก่อนผ่าตัด |
|
ไตปกติ |
2–4 วัน (ครึ่งชีวิต
15–17 ชม.) |
|
CKD (CrCl 30–50) |
3–5 วัน |
|
ผ่าตัดเลือดออกต่ำ |
อาจพอเพียงที่ 24
ชม. |
|
เริ่มยาใหม่หลังผ่าตัด |
≥6 ชม. หลังปิดแผล
(หรือเช้าวันรุ่งขึ้น) |
14. สรุปเปรียบเทียบ (Clinical
Summary Table)
|
คุณสมบัติ |
Fondaparinux |
LMWH |
UFH |
|
กลไก |
Indirect Xa inhibitor |
Xa > IIa |
Xa = IIa |
|
Route |
SC |
SC / IV |
IV / SC |
|
Half-life |
15–17 h |
4–7 h |
1–2 h |
|
Frequency |
OD |
OD–BID |
Continuous / q8h |
|
HIT |
ไม่มีรายงาน
(ยกเว้นหายากมาก) |
พบได้น้อย |
พบได้บ่อย |
|
CKD <30 |
ห้ามใช้ |
ต้องลด dose |
ใช้ได้ |
|
Monitoring |
ไม่ต้อง |
บางราย |
ต้องตรวจ aPTT |
|
Reversal |
ไม่มีเฉพาะ (andexanet
off-label) |
Protamine partial |
Protamine 100% |
|
Pregnancy |
หลีกเลี่ยง |
ใช้ได้ |
ใช้ได้ |
|
ราคา |
แพงกว่า |
ปานกลาง |
ถูก |
|
🔹 สรุปสำหรับแพทย์ Fondaparinux เป็นยาทางเลือกที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อ Factor
Xa โดยไม่ทำให้เกิด HIT เหมาะในกรณีที่ต้องการ
once-daily SC injection และไม่มี renal impairment
อย่างรุนแรง ใช้ได้ทั้งใน prophylaxis และ treatment
ของ VTE หรือใน HIT แทน
heparin/LMWH ได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงใน CrCl
<30 mL/min, น้ำหนัก <50 kg, และ pregnancy (ยกเว้นแพ้ heparin) เพราะ ไม่มี antidote โดยตรง และ clearance ขึ้นกับไตโดยสมบูรณ์. |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น