Coagulation Tests: PT, aPTT, TT, RT, dRVVT, Mixing Study

Coagulation Tests: PT, aPTT, TT, RT, dRVVT, Mixing Study

🔹 บทนำ (Introduction)

การตรวจระบบการแข็งตัวของเลือดที่ใช้บ่อยในเวชปฏิบัติ ได้แก่

• Prothrombin Time (PT) และ INR → ประเมิน extrinsic และ common pathway
• Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) → ประเมิน intrinsic และ common pathway
• Thrombin Time (TT) → ประเมิน ขั้นตอนสุดท้ายของการสร้าง fibrin
• Reptilase Time (RT) → ใช้แยกกรณี prolong TT จาก heparin
• dRVVT (Dilute Russell Viper Venom Time) → ตรวจหา lupus anticoagulant (LA)
• Mixing study → ใช้แยกสาเหตุ factor deficiency vs inhibitor

---

🔹 การเก็บและจัดการตัวอย่าง

ประเด็น	รายละเอียดสำคัญ
ชนิดหลอด	ใช้หลอด sodium citrate 3.2% (blue top) อัตราส่วน เลือด 9 : citrate 1
ปริมาณเลือด	ต้องเติมเต็ม ≥90% ของปริมาตรที่กำหนด หากน้อยเกินไป → ค่า PT/aPTT ยาวผิดจริง
การผสม	คว่ำหลอดเบา ๆ ทันทีหลังเจาะเลือด ห้ามเขย่า
เวลาและอุณหภูมิ	ตรวจภายใน 24 ชม. หากล่าช้า → factor V, VIII, protein S สลาย
Polycythemia (Hct >55%)	ต้องลดปริมาณ citrate มิฉะนั้นค่าจะ ยาวปลอม (false prolongation)
ตัวอย่างจากสาย IV/central line	ต้อง discard เลือด 3–5 mL แรก ป้องกันการปน heparin/citrate

---

🔹 การทดสอบหลัก (Major Coagulation Tests)

1. Prothrombin Time (PT) / INR

• วัดเวลาในการเกิด clot หลังใส่ tissue factor + Ca²⁺
• ประเมิน extrinsic (Factor VII) และ common pathway (X, V, II, I)
• ค่า PT ปกติ ≈ 11–13 sec
• ค่า INR = (Patient PT / Control PT)^ISI → ใช้ monitor warfarin
• สาเหตุ PT ยาวผิดปกติ
• Warfarin / Vitamin K deficiency
• Liver disease
• DIC
• Factor II, V, VII, X deficiency
• Antiphospholipid antibody (anti-prothrombin type)
• Overcitrate / polycythemia (artifact)

---

2. Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)

• วัดเวลาในการ clot หลังใส่ phospholipid + silica/kaolin + Ca²⁺
• ประเมิน intrinsic (XII, XI, IX, VIII) และ common pathway
• ปกติ ≈ 25–35 sec (ขึ้นกับ reagent)
• ไม่มีมาตรฐานเทียบข้ามห้องแล็บเหมือน INR
• ใช้ monitor UFH, direct thrombin inhibitor
• สาเหตุ aPTT ยาวผิดปกติ
• Heparin / DOAC / fondaparinux
• DIC
• Severe liver disease
• VWD (↓FVIII), Hemophilia A/B, FXI deficiency
• Lupus anticoagulant
• Factor VIII inhibitor
• Artifactual (heparin contamination, polycythemia)

Note: Deficiency ของ FXII, prekallikrein, HMW kininogen → aPTT ยาวแต่ ไม่ทำให้เลือดออก

---

3. Thrombin Time (TT)

• วัดการเปลี่ยน fibrinogen → fibrin หลังเติม thrombin
• ปกติ ≈ 14–19 sec
• TT ยาว เมื่อ
• Hypo/dysfibrinogenemia
• Heparin หรือ direct thrombin inhibitor
• DIC, liver disease, paraproteinemia, hypoalbuminemia
• ไม่ใช้เป็น screening test แต่ใช้ช่วยแปลผล prolonged PT/aPTT

---

4. Reptilase Time (RT)

• ใช้เอนไซม์จากงู Bothrops → เปลี่ยน fibrinogen → fibrin
• ไม่ถูกยับยั้งโดย heparin/AT complex
• ใช้แยกสาเหตุ TT ยาวจาก heparin:
• TT ↑, RT ปกติ → heparin effect
• TT ↑, RT ↑ → fibrinogen abnormality

---

5. Lupus Anticoagulant Tests / dRVVT

• ใช้ตรวจหา antiphospholipid antibody (LA) ที่ยับยั้งการแข็งตัว in vitro
• dRVVT ใช้พิษงู Russell เพื่อกระตุ้น Factor X → วัดเวลาเกิด clot
• LA positive เมื่อ
• aPTT ยาว
• ไม่แก้หลังเติม plasma ปกติ (mixing test)
• แต่แก้เมื่อเติม phospholipid เพิ่ม
• สาเหตุเทียม: heparin, DOAC, high CRP

ในทางคลินิก LA มักสัมพันธ์กับ thrombosis มากกว่า bleeding

---

6. Fibrinogen / D-dimer

การตรวจ	ความหมาย / การใช้
Fibrinogen level	ลดใน DIC, liver failure, fibrinolysis; ปกติ 200–400 mg/dL
D-dimer	ผลิตภัณฑ์สลาย fibrin crosslink → ↑ ใน DVT/PE, DIC, trauma, infection, COVID-19; ปกติ <500 ng/mL (FEU)

---

🔹 การตรวจพิเศษ (Specific Factor Assay)

ใช้เมื่อต้องการระบุว่า factor ใดขาด เช่น

• PT prolonged → ตรวจ Factor VII
• aPTT prolonged → ตรวจ VIII, IX, XI, XII
• ทั้งคู่ prolonged → ตรวจ II, V, X, fibrinogen
• ใช้วิธี clot-based assay หรือ chromogenic assay

Chromogenic assay มีประโยชน์ใน:

• Warfarin interference (ใช้ FX chromogenic assay แทน INR)
• Emicizumab (ต้องใช้ chromogenic FVIII assay ที่ใช้ bovine reagent)
• DOAC interference (ใช้ anti-Xa calibrated assay)

---

🔹 การแปลผลเบื้องต้นของ PT/aPTT

ผลตรวจ	ตีความหลัก	ตัวอย่างสาเหตุ
PT↑, aPTT ปกติ	Extrinsic defect (Factor VII)	Warfarin, Vit K deficiency, mild liver disease
PT ปกติ, aPTT↑	Intrinsic defect	Heparin, VWD, Hemophilia, LA
PT↑, aPTT↑	Common pathway defect	DIC, severe liver disease, Vit K deficiency, Warfarin overdose, Hypofibrinogenemia
PT, aPTT ปกติ แต่มีเลือดออก	Platelet/VWF/factor XIII defect	Thrombocytopenia, mild VWD, FXIII deficiency
PT, aPTT สั้นผิดปกติ	Hypercoagulable state หรือ sample error	Malignancy, inflammation, TMA (thrombotic microangiopathy), exercise

---

🔹 การใช้ Mixing Study

หลักการ:

• ผสม plasma ผู้ป่วย 1:1 กับ plasma ปกติ → ทดสอบ PT/aPTT ใหม่

ผลการทดสอบ	การตีความ	ตัวอย่างสาเหตุ
ค่าแก้กลับปกติ (Corrects)	Factor deficiency	VWD, Hemophilia, Vit K deficiency, liver disease
ค่าไม่แก้ (No correction)	Inhibitor presence	Lupus anticoagulant, Heparin, DOAC, Factor VIII inhibitor
แก้ชั่วคราวแต่กลับยาวหลัง incubate	Time-dependent inhibitor (autoantibody)	Acquired Factor VIII inhibitor

ในกรณี prolong PT/aPTT ที่ไม่ทราบสาเหตุ แนะนำเริ่มจาก retest + mixing study

---

🔹 การติดตามการให้ยา Anticoagulant

ยา	การตรวจหลัก	ผลต่อ coagulation test
Warfarin (VKA)	PT/INR (เป้าหมาย 2–3)	↑ PT/INR, บางครั้ง ↑aPTT
UFH (IV)	aPTT หรือ anti-Xa	↑ aPTT
LMWH (SC)	Anti-Xa (ถ้าต้อง)	↑ anti-Xa; aPTT มักไม่เปลี่ยน
Fondaparinux	Anti-Xa (fondaparinux calibrated)	↑ anti-Xa, อาจ ↑aPTT เล็กน้อย
Direct Thrombin Inhibitor (Dabigatran, Argatroban)	aPTT, TT, Ecarin Clotting Time	↑ aPTT, TT
Direct Factor Xa Inhibitor (Rivaroxaban, Apixaban)	Anti-Xa (drug-specific)	↑ PT, aPTT, ↑ anti-Xa

---

🔹 สรุปภาพรวม (Clinical Pearls)

• PT / INR → ใช้ monitor warfarin, ตรวจ extrinsic pathway
• aPTT → ใช้ monitor UFH, ตรวจ intrinsic pathway
• TT / RT → ใช้ตรวจ heparin หรือ fibrinogen defect
• Mixing study → ใช้แยก factor deficiency vs inhibitor
• LA / dRVVT → ตรวจหาภาวะ antiphospholipid antibody
• D-dimer → ใช้ rule out DVT/PE และประเมิน DIC
• Liver disease / DIC → PT และ aPTT ยาวทั้งคู่ แต่ hemostasis อาจยังสมดุล (rebalanced)
• Polycythemia / underfilled tube → ทำให้ค่า ยาวเทียม ได้

 

สรุปสั้นสำหรับแพทย์: การแปลผล coagulation test ต้องดู pattern ของ PT/aPTT, ประวัติยา, และ สภาวะทางคลินิก ร่วมกัน หากพบค่าผิดปกติแบบ isolated → ทำ mixing study ถ้าไม่แก้ → คิดถึง inhibitor (เช่น lupus anticoagulant หรือ factor VIII inhibitor) ถ้าแก้ → คิดถึง factor deficiency หรือ heparin effect การตีความที่ถูกต้องช่วยแยกได้ระหว่าง โรคเลือดออก (bleeding tendency) กับ โรคเลือดแข็งตัวเกิน (thrombophilia) ได้อย่างแม่นยำ.