Thrombophilia testing
Evaluation of VTE for thrombophilia & occult
malignancy (adult)
ภาพรวม
ผู้ป่วย VTE ส่วนใหญ่มาจาก
DVT ขาล่างและ PE ปัจจัยเสี่ยงมักพบได้
(acquired/inherited) การตรวจคัดกรอง thrombophilia/มะเร็ง “ไม่ควรทำแบบรูทีนในทุกคน”
ให้เลือกทำเฉพาะกลุ่มที่มีโอกาสได้ประโยชน์ และต้องคำนึงว่าผลตรวจมัก
“ไม่เปลี่ยนระยะเวลาการให้ anticoagulation” ในเหตุการณ์แรกที่เป็น
unprovoked
ขั้นตอนเริ่มต้น (ทุกราย)
- ประวัติ/ตรวจร่างกาย เน้น:
- provoking
factors: ผ่าตัด/อุบัติเหตุ/นอน รพ. ≤90
วัน, การติดเชื้อ (รวม COVID-19),
ตั้งครรภ์/immobility
- ยา: OCP/HRT, heparin (เสี่ยง HIT), วัคซีน COVID-19 บางชนิดสัมพันธ์กับ thrombocytopenia
- โรคเสี่ยง: SLE/APS, IBD, nephrotic syndrome, MPN, PNH
- ประวัติสูติ-นรีเวช: fetal loss (สงสัย APS
หรือ inherited thrombophilia)
- ประวัติครอบครัว VTE (โดยเฉพาะ first-degree
<45 ปี)
- อาการบ่งชี้มะเร็ง (น้ำหนักลด เบื่ออาหาร ไอมีเลือด เปลี่ยน habit
ถ่าย ฯลฯ)
- แล็บ/ภาพถ่ายพื้นฐาน:
- CBC
+ smear (ดู Hct/Plt สูง—สงสัย MPN;
anemia/leukopenia/ thrombocytopenia—สงสัย PNH;
schistocytes—DIC/TMA)
- PT/INR,
aPTT (aPTT ยืดที่ไม่แก้ด้วย mixing test → lupus anticoagulant)
- LFT,
renal function, UA (hematuria โปรดพิจารณาโรคไต/มะเร็ง)
- Imaging
เฉพาะที่จำเป็นเพื่อวินิจฉัย VTE; สังเกต
incidentaloma/adenopathy/splenomegaly; thrombosis หลายตำแหน่ง/vascular
bed แปลก → นึกถึง MPN/APS/PNH/มะเร็ง
ใคร “ควรพิจารณา” ตรวจ hypercoagulable
disorders
ไม่ทำรูทีนในผู้ป่วยทั่วไป
แต่ทำในกลุ่มต่อไปนี้:
1.
มีประวัติครอบครัว VTE
(first-degree <45 ปี) → ตรวจ inherited 5 รายการครบ (Protein C/S, Antithrombin, FVL, Prothrombin gene
mutation (G20210A))
2.
ผู้ป่วยอายุน้อย <45 ปี (โดยเฉพาะ unprovoked) →
ตรวจ inherited 5 รายการ + APS (aPL +
LA, ทวนซ้ำที่ 12 สัปดาห์)
3.
VTE ซ้ำ (recurrent) → inherited + APS และพิจารณาค้นหามะเร็งเพิ่มเติม
4.
Thrombosis ในตำแหน่ง “ผิดปกติ” (portal/hepatic/mesenteric/cerebral)
→ inherited + APS และเพิ่ม JAK2 mutation ± PNH (paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria) flow cytometry (โดยเฉพาะ hepatic/portal)
5.
เคยเกิด warfarin-induced
skin necrosis → นึกถึง Protein C deficiency (± Protein S, FVL)
6.
Arterial thrombosis (stroke/renal/mesenteric
ischemia ฯลฯ) → ตรวจ APS เป็นหลัก (การตรวจ inherited
venous thrombophilia โดยทั่วไป “ไม่จำเป็น” ยกเว้นสงสัย paradoxical
emboli)
ใคร “ไม่ควร” ตรวจ thrombophilia (โดยทั่วไปไม่เกิดประโยชน์)
- First
episode “provoked” VTE
- First
episode “unprovoked” VTE (ส่วนใหญ่ไม่เปลี่ยนระยะเวลารักษา)
- Upper
extremity DVT (primary/catheter-related) โดยทั่วไปไม่เปลี่ยนแผน
- ผู้ป่วยที่มีสาเหตุชัดเจนอยู่แล้ว: active malignancy, IBD,
MPN, HIT-with-thrombosis, retinal vein thrombosis (รวมใน preeclampsia)
ควรตรวจ “อะไร”
- Inherited
thrombophilia panel (เมื่อเข้าเกณฑ์):
- FVL
(DNA test หรือ APC (activated protein C) resistance “2nd-gen
assey” → ถ้าผิดปกติค่อย genotype)
- Prothrombin
G20210A gene mutation (molecular)
- Protein
C: functional assay
- Protein
S: free antigen (ดีที่สุดสำหรับ screen)
- Antithrombin:
AT-heparin cofactor assay (anti-Xa หรือ anti-IIa)
- APS:
- aPTT
อาจยืด; aCL (anticardiolipin), anti-β2GPI (beta2-glycoprotein
I Ab), และ LA (lupus anticoagulant) ควรยืนยัน
“persistent” ≥12 สัปดาห์
- Others
(เลือกตามกรณี):
- JAK2
V617F: Budd-Chiari/portal/mesenteric thrombosis หรือเมื่อมี
Hct/Plt สูง
- PNH:
เมื่อมี cytopenia/hemolysis/ thrombosis ผิดปกติ (flow cytometry)
- ไม่แนะนำ homocysteine/MTHFR (ไม่มีประโยชน์เชิงการรักษา)
เวลาในการตรวจ (Timing) & ผลกระทบจากยาต้านการแข็งตัว
หลัก: เลี่ยงตรวจระหว่าง acute
thrombosis/ขณะได้ anticoagulant หากทำได้
ให้ตรวจ “≥2 สัปดาห์หลังหยุดยา”
- Acute
thrombosis: ลด AT และ Protein S
(Protein C มักไม่ลดชัด)
- Heparin:
ลด AT และทำ LA false-positive ได้
- Warfarin:
ลด functional Protein C/S (และ antigen
บ้าง) กระทบการตรวจ LA
- DOACs/DTI:
ทำให้ค่า AT/Protein C/S “สูงเกินจริง”
ในบางวิธีทดสอบ
- ถ้าตรวจ baseline “ก่อนเริ่มยา” แล้วปกติชัดเจน
→ มักตัดภาวะขาด AT/Protein C/S ได้
- ถ้าผลต่ำในช่วงไม่เหมาะสม → ต้อง “ตรวจยืนยันซ้ำ” หลังหยุดยาตามระยะ
เป้าหมาย/ประโยชน์ของการตรวจ
(เมื่อคัดเลือกเหมาะสม)
- เอกสาร/ระบุปัจจัยเสี่ยงเชิงชีววิทยา เพื่อ
- วางแผน thromboprophylaxis ในเหตุการณ์เสี่ยงในอนาคต
(เช่น ผ่าตัดใหญ่)
- ให้คำปรึกษาญาติสายตรง (หลีกเลี่ยงฮอร์โมน ตั้งครรภ์บางรายให้ LMWH
prophylaxis ฯลฯ)
- อธิบาย obstetric morbidity (APS) และแนวทางดูแลตั้งครรภ์
- ข้อควรระวัง: ผลตรวจ “มักไม่เพิ่มการรอดชีวิต/ลด recurrence” และอาจนำไปสู่ over-anticoagulation/ความกังวลเกินจำเป็น
การประเมินมะเร็งแฝง (occult
malignancy)
หลัก: “ไม่คัดกรองเชิงรุกทุกราย” ให้ทำเพียง “limited
screening + age-appropriate screening” ใน first unprovoked
VTE ที่ไม่ซับซ้อน
- Limited
strategy (แนะนำใน first unprovoked VTE):
- ประวัติ/ตรวจร่างกายละเอียด (รวม DRE, pelvic exam ในสตรี, fecal occult blood)
- CBC,
ESR, UA, electrolytes, Ca, Cr, LFT
- Chest
X-ray
- Age-appropriate
cancer screening (เช่น cervical, breast, colon,
prostate ตามแนวทางอายุ/เพศ/ปัจจัยเสี่ยง)
- หากมีความผิดปกติ → สอบสวนต่อเฉพาะจุด
- ไม่แนะนำรูทีน: PET/CT, tumor markers, CT ทั้งตัว
ในผู้ป่วย unselected (ยังไม่แสดงประโยชน์ด้าน survival)
- ใคร “สมควร” ขยายการตรวจ (extensive, symptom-directed):
- มีอาการ/สัญญาณชี้นำมะเร็ง
- VTE ซ้ำระหว่างได้ anticoagulation เหมาะสม
- Splanchnic/cerebral
vein thrombosis (ร่วมประเมิน MPN (myeloproliferative
disorder)/JAK2)
- Arterial
thromboembolism ที่สงสัย NBTE (nonobacterial
thrombotic enodcarditis)
- ช่วงเวลา: หากจะตรวจ ให้ทำภายใน 6 เดือนแรก
(ช่วงที่อุบัติการณ์พบมะเร็งสูงสุด)
Algorithm ใช้งานไว
1.
วินิจฉัย VTE → เริ่ม anticoagulation
ตามมาตรฐาน
2.
ซัก/ตรวจ/แล็บพื้นฐาน + CXR
+ age-appropriate cancer screening
3.
จัดกลุ่มผู้ป่วย:
o Provoked
VTE → ไม่ตรวจ
thrombophilia/มะเร็งเพิ่มเติม (นอกจากมี red flags)
o First
unprovoked, uncomplicated →
ทำ “limited cancer screen” เท่านั้น; ไม่ตรวจ thrombophiliaเป็นรูทีน
o เข้าข่ายกลุ่มเสี่ยง thrombophilia (ดูรายการข้างบน)
→ ตรวจ panel ที่เหมาะ + APS (ทวนซ้ำตามเวลา)
o เข้าข่ายกลุ่มเสี่ยงมะเร็ง (อาการ/ซ้ำ/ตำแหน่งผิดปกติ) → ขยายการตรวจแบบ
symptom-directed (เช่น CT chest/abdomen/pelvis ฯลฯ)
4.
วางแผนติดตามผลตรวจที่ได้รับผลกระทบจากยา/ภาวะเฉียบพลัน
→ นัด re-test หลังหยุดยาตามกำหนด
5.
ให้คำปรึกษาครอบครัว/อนามัยเจริญพันธุ์เมื่อพบ
inherited thrombophilia หรือ APS
|
ข้อควรจำ (Pearls & Pitfalls)
|
Pediatric thrombophilia testing (ในเด็กที่มี
VTE/Stroke)
ภาพรวม
- VTE/Stroke
ในเด็ก “พบไม่บ่อยในเด็กสุขภาพดี” แต่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยใน;
ปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยสุดคือ CVC
- Inherited
thrombophilia (IT) พบได้หลากหลายตามกลุ่มผู้ป่วย; พบสูงสุดใน “unprovoked VTE” และต่ำใน “CVC-related
VTE”
คำจำกัดความสำคัญ
- IT หลักที่มีหลักฐานชัด: FVL, Prothrombin G20210A,
Antithrombin deficiency, Protein C deficiency, Protein S
deficiency
- ความเสี่ยงสูง: AT/Protein C/Protein S deficiency,
FVL/Prothrombin “homozygous”
- ไม่แนะนำใช้ MTHFR เป็น IT
ความสัมพันธ์ IT กับ Pediatric
VTE
- เด็กส่วนใหญ่มีหลายปัจจัยร่วม: prematurity, มะเร็ง,
CHD, ติดเชื้อ, CVC, ฮอร์โมนเอสโตรเจน,
trauma/immobilization
- ความชุก IT โดยรวม ~10–60% (สูงสุดใน unprovoked; ต่ำใน CVC-related)
หลักคิดก่อนสั่งตรวจ thrombophilia ในเด็กที่มี VTE
ถาม 4 ข้อ:
1.
โอกาสมี IT สูงไหม?
(สูงใน unprovoked)
2.
ผลตรวจเปลี่ยน “การรักษาเฉียบพลัน”
ไหม? (โดยทั่วไป ไม่ ยกเว้น neonatal purpura
fulminans)
3.
ผลตรวจจะเปลี่ยน
“ระยะเวลาให้ยาต้านการแข็งตัว” ไหม? (หลักใหญ่ยึด provoked
vs unprovoked; IT บางชนิดอาจชี้ให้รักษานานขึ้นแบบ case-by-case)
4.
ประโยชน์อื่น: วางแผน thromboprophylaxis
ในเหตุการณ์เสี่ยง, ให้คำปรึกษาครอบครัว/คุมกำเนิด
ใคร “ควร/ไม่ควร” ตรวจ (Algorithm ย่อ)
ไม่ตรวจ (โดยทั่วไป):
- First
episode CVC-related VTE (ยกเว้นมี strong family
history: first-degree <40y)
- First
provoked VTE ชัดเจน (เช่น severe
infection/major surgery/nephrotic/CHD)
พิจารณาตรวจ:
- Recurrent
VTE (รวม CVC-related ซ้ำ)
- Unprovoked
VTE (พบได้น้อยในเด็ก แต่ recurrence สูงกว่า)
- Provoked
VTE ที่ไม่ชัด/เหตุการณ์แปลก หรือผู้ปกครองต้องการทราบหลังรับทราบข้อดี-ข้อเสีย
ตรวจอะไร (เมื่อจะตรวจ)
แกนหลัก 5 รายการ + APS
(ตามบริบท):
- FVL
(DNA หรือ APC resistance 2nd-gen → ผิดปกติค่อย genotype)
- Prothrombin
G20210A (molecular)
- Antithrombin
activity
- Protein
C activity
- Free
Protein S level
- Antiphospholipid
antibodies/LA: แนะนำใน adolescent ที่
unprovoked/recurrent หรือมีโรคภูมิคุ้มกันร่วม;
สำคัญหากจะใช้ DOAC (APS มักเลือก
warfarin)
ไม่แนะนำตรวจรูทีน:
Homocysteine/MTHFR, Factor VIII, Lipoprotein(a), PAI-1 level/4G5G (ขาดแนวปฏิบัติชัดเจน/ผลไม่เปลี่ยนการรักษา)
Timing & การตีความผล
- ควรตรวจ หลังพ้นระยะเฉียบพลัน และ off
anticoagulation จะดีที่สุด
- DNA
tests ทำได้ทุกเวลา
- ผล functional/ระดับโปรตีน “เพี้ยน” ได้จาก thrombosis/การติดเชื้อ/มะเร็ง/ยาต้านการแข็งตัว → ถ้าผิดปกติให้
ทดสอบซ้ำ เมื่อเหมาะสม
- เด็กเล็กมี developmental hemostasis: ค่าปกติของ
Protein C/S/AT ต่ำกว่าและเปลี่ยนตามวัย → ตีความด้วย
sex/age-specific range และมักต้อง retest
ช่วงวัยรุ่น
- หากจำเป็นต้องรู้ผล APS เพื่อเลือกยา ให้ตรวจ ตั้งแต่ต้น
(เพราะกระทบการเลือก DOAC vs warfarin)
Stroke ในเด็ก
- Perinatal/neonatal
stroke: โดยมาก ไม่ แนะนำตรวจ IT
- Arterial
ischemic stroke (ทารก/เด็กนอกช่วง neonatal): แนะนำ hypercoagulable workup (ยกเว้น SCD
ซึ่งกลไกต่างออกไป)
- Sickle
cell disease: ไม่แนะนำ thrombophilia testing เพื่ออธิบาย stroke
เด็ก “ไม่มีอาการ” แต่มีประวัติครอบครัวแรง (VTE
first-degree <40y หรือทราบ IT ในครอบครัว)
- ตัดสินใจเป็นรายกรณี หลัง counseling เรื่องข้อดี-ข้อเสีย
(จริยธรรมการตรวจยีนในเด็ก)
- เหมาะตรวจ หากมี risk เพิ่ม (ต้องรับ CVC/ผ่าตัด/มะเร็ง/immobilization)
หรือ วัยรุ่นหญิง ที่ใช้/พิจารณา เอสโตรเจนคุมกำเนิด
- ชุดตรวจจำกัด เฉพาะ 5 รายการหลัก (FVL, Prothrombin, AT, Protein C, Free Protein
S)
- ผลบวก ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้ anticoagulation ระยะยาว ในเด็กสุขภาพดี แต่ให้แผน prophylaxis
เฉพาะเหตุการณ์เสี่ยง, ให้ความรู้สังเกตอาการ
และวางแผนคุมกำเนิด/ตั้งครรภ์ในอนาคต
|
Pearls & Pitfalls
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น