Chronic glycemia testing (Hb A1C & CGM)
Key points
- A1C
= ค่าเฉลี่ยน้ำตาลถ่วงน้ำหนัก ~8–12 สัปดาห์
(อายุเม็ดเลือดรวม ~120 วัน) ใช้ วินิจฉัย และ ติดตาม
การรักษา เป็น surrogate endpoint มาตรฐานในงานวิจัยยาเบาหวาน
- CGM
เสริม A1C ด้วยข้อมูลเชิงเวลา: mean
glucose, Time-in-Range (TIR), hypoglycemia, hyperglycemia,
variability; มี GMI (glucose management
indicator) (ประมาณการ A1C จาก CGM)
ซึ่งอาจ คลาดเคลื่อน จาก A1C แลบได้
- เมื่อ A1C ใช้การไม่ได้/คลาดเคลื่อน:
ใช้ CGM, fructosamine หรือ
glycated albumin (ค่าเฉลี่ย 2–3 สัปดาห์)
การแปลผลและเป้าหมายสำคัญ
- ความสัมพันธ์ A1C ↔
eAG (estimate average glucose): eAG (mg/dL) = 28.7 × A1C −
46.7 (จาก ADAG)
- เป้าหมาย CGM (ผู้ใหญ่ทั่วไป ไม่ตั้งครรภ์)
- TIR
70–180 mg/dL ≥70%
- <70
mg/dL <4%, <54 mg/dL <1%
- >180
mg/dL <25%, >250 mg/dL <5%
- ผู้สูงอายุ/เปราะบางอาจผ่อนเป้าหมายตามดุลยพินิจ
เมื่อ A1C “ไม่ตรงใจ”
หรือ “ขัดแย้ง” กับ glucose/CGM
1.
ทบทวนข้อมูลน้ำตาล: ให้ดูค่าเฉลี่ย fingerstick/CGM ครบ 2–3 เดือน, ตรวจสอบความแม่นยำมิเตอร์/แถบ
2.
หาสาเหตุ A1C สูงเกินจริง: อายุเม็ดเลือดนาน (B12/folate
deficiency), ภาวะที่เพิ่มเม็ดเลือดแก่
3.
A1C ต่ำเกินจริง:
hemolysis/thalassemia, ฟื้นตัวจากโลหิตจาง/ให้ EPO, ถ่ายเลือดล่าสุด, nocturnal hypo ที่ไม่ถูกตรวจ—ให้ปรับเวลาตรวจ
หรือใช้ CGM
4.
Hemoglobin variants/hemoglobinopathies: วิธีบางชนิดรบกวน A1C; ในโรคแบบ biallelic
(เช่น HbSS, HbCC) วัด A1C ไม่ได้ →
ใช้ CGM/ตัวชี้วัดทางเลือก
5.
CKD ระยะสูง/ฟอกไต/EPO:
ความสัมพันธ์ A1C-กลูโคสเพี้ยน → เน้น CGM/ตัวชี้วัดทางเลือก
ทางเลือกเมื่อ A1C ใช้ไม่ได้
- Fructosamine
(สะท้อน 2–3 สัปดาห์): ถูก รวดเร็ว
แต่เพี้ยนเมื่อ โปรตีนซีรัมผิดปกติ/turnover สูง
(nephrotic, protein-losing enteropathy ฯลฯ); ค่าประมาณเทียบ A1C ~7% ≈ 266–312
µmol/L
- Glycated
albumin (ร้อยละต่อ albumin ทั้งหมด):
2–3 สัปดาห์; ประมาณ 16–22%
≈ A1C ~7%; เพี้ยนเมื่ออัลบูมินผิดปกติ/turnover
เปลี่ยน
- 1,5-Anhydroglucitol
(1,5-AG): สะท้อน glycosuria ระยะสั้น;
ไม่แนะนำรูทีน และ ใช้ไม่ได้
เมื่อรับ SGLT2 inhibitors; ถูกกระทบด้วยอาหาร/ไต
CGM: การใช้และกับดัก
- ใช้ Ambulatory Glucose Profile (AGP) เพื่อดูรูปแบบรายวัน:
TIR, %hypo (<70, <54), %hyper (>180, >250), SD และ %CV
- GMI
≠ A1C: อาจสูง/ต่ำกว่าจริงได้
(ต่างประชากร/ช่วงเวลา/อัลกอริทึม) → อย่าปรับยาด้วย GMI เพียงอย่างเดียว ให้ดู mean glucose + TIR + ภาพรวม AGP
- RCT ใน T1D: CGM ช่วยลด A1C และ
hypo; ใน T2D ที่ฉีดอินซูลินหลายครั้งก็มักได้ประโยชน์
Point-of-care A1C (POC)
- ไม่ใช้วินิจฉัย แต่มีประโยชน์ในการ ติดตาม
เพราะรู้ผลทันที ช่วยตัดสินใจหน้างาน; ความแม่นยำขึ้นกับอุปกรณ์/การใช้งานที่ถูกวิธี
การจัดการ “glycemic variability”
- A1C เท่ากัน อาจมี variability ต่างกัน → กลยุทธ์รักษาจึงต่าง
- ถ้า postprandial สูง: ปรับ โภชนาการ (ลดคาร์บดูดซึมเร็ว/เพิ่มใยอาหารละลายน้ำ/กระจายคาร์บต่อมื้อ),
ปรับ timing/dose ของ prandial
insulin/ยาลดน้ำตาล
- ถ้าแกว่งจากพฤติกรรม: ปรับเวลาฉีด/ห้ามลืม bolus, ทบทวนการออกกำลัง/มื้อดึก
- ใช้ CGM หา pattern ซ่อนเร้น
(nocturnal hypo, dawn phenomenon)
Workup อย่างเป็นระบบเมื่อเจอ “A1C-glucose
discordance”
1.
ยืนยันข้อมูล: เปรียบเทียบค่าเฉลี่ย fingerstick/CGM 8–12 สัปดาห์ vs
A1C; เช็กมิเตอร์/แถบหมดอายุ
2.
คัดกรองสาเหตุทางโลหิตวิทยา:
CBC, retic, markers hemolysis; ประเมินโภชนาการ/ขาด B12/folate/เหล็ก; ประวัติ transfusion/EPO
3.
ทบทวนโรคพื้นฐาน: CKD
ระยะสูง/ฟอกไต, hemoglobinopathy/variant (ปรึกษาห้องแลบเรื่องวิธีตรวจ
A1C ที่ใช้)
4.
ถ้า A1C ใช้ไม่ได้
→ สลับไป CGM + fructosamine/GA ตามบริบท
5.
ทบทวนยา: SGLT2 → หลีกเลี่ยง 1,5-AG
|
Quick orders (ตัวอย่างสั่งตรวจ/ติดตาม)
|
✅ แนวทางวิเคราะห์ Continuous Glucose Monitoring (CGM) เพื่อเข้าใจ Metabolism
1. สังเกตแนวโน้มระดับน้ำตาล (Glucose pattern) หลังอาหาร
หลังคุณกินอาหารแต่ละมื้อ ให้สังเกตค่า CGM:
ประเด็นที่ควรสังเกต | ความหมายทาง metabolism |
ระดับสูงสุดหลังอาหาร (peak) | ถ้าสูง >160–180 mg/dL = ร่างกายไม่คุมได้ดี |
เวลากลับสู่ระดับก่อนอาหาร (return to baseline) | ปกติควรกลับภายใน 2–3 ชม. |
ค่าเฉลี่ยตลอดวัน (mean glucose) | ถ้าสูงตลอดแม้ไม่ได้กินแป้ง → อาจมี insulin resistance |
ความผันผวนตลอดวัน (glycemic variability) | ความสวิงมาก ๆ = คุม metabolism ไม่ดี |
📌 ถ้าอาหารชนิดหนึ่งทำให้ peak สูง + นานกว่าจะลง → คุณอาจมีภาวะดื้อต่ออินซูลินต่ออาหารนั้น
2. ทดสอบแบบ “อาหารทดลอง” (Food experiment)
เช่น กินอาหารประเภทเดียวกันแต่:
- ปรับ ปริมาณ: ข้าว 1 ทัพพี vs 2 ทัพพี
- เปรียบ เวลา: กินตอนเช้ากับตอนเย็น
- เปรียบ ชนิดแป้ง: ข้าวขาว vs ข้าวกล้อง
- เปรียบ กับโปรตีนหรือไขมัน: ข้าวล้วน vs ข้าว+ไข่ vs ข้าว+เนื้อ
→ แล้วดูว่า กราฟน้ำตาลเปลี่ยนอย่างไรในแต่ละกรณี
3. วิเคราะห์จาก postprandial glucose excursion (PPGE)
PPGE = ระดับน้ำตาล หลังอาหาร - ก่อนอาหาร
- ค่า PPGE <30–40 mg/dL ถือว่า metabolism ดีมาก
- ถ้า PPGE >50–60 mg/dL หรือสูงถึง 70–100 mg/dL → อาจมีภาวะทนกลูโคสผิดปกติหรือดื้อต่ออินซูลิน
4. ดูค่า Time in Range (TIR)
เครื่อง CGM มักให้ค่า:
ค่า | หมายถึง |
TIR (70–140 หรือ 70–180 mg/dL) | % ของเวลาที่น้ำตาลอยู่ในช่วงปลอดภัย |
GMI (Glucose Management Indicator) | คล้าย HbA1c โดยประมาณ |
SD (Standard deviation) | วัดความสวิง ถ้า >30–40 mg/dL = ผันผวนมาก |
🔍 สรุปแนวคิด: ใช้ CGM อย่างไรให้เข้าใจ Metabolism
ทำอะไร | ได้ข้อมูลอะไร |
ทดลองอาหารชนิดต่าง ๆ (โปรตีน แป้ง ไขมัน) | ดูว่าอาหารแบบไหนกระตุ้นน้ำตาลน้อยที่สุด |
เปรียบเวลา (เช้า vs เย็น) | ร่างกายบางคนทนแป้งตอนเช้าได้ดีกว่าเย็น |
เปรียบปริมาณ | ดูระดับ threshold ที่ทำให้น้ำตาลพุ่ง |
เพิ่มการออกกำลังกาย | ดูผลต่อกราฟ postprandial glucose |
✨ ตัวอย่างสิ่งที่คุณอาจพบ
- ข้าวกล้อง 1 ทัพพี + ไข่ → glucose ขึ้น 120 แล้วลงใน 2 ชม. (ดี)
- ข้าวขาว 2 ทัพพี → ขึ้น 185 แล้วอยู่สูงนาน 3 ชม. (เสี่ยง)
- ขนมปังขาวตอนเย็น → พุ่ง 160 แต่ตอนเช้าพุ่งแค่ 130 (อาจบ่งชี้ว่า insulin sensitivity แย่ลงช่วงค่ำ)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น