Genital Ulcer Disease (GUD)
INTRODUCTION
Genital ulcer disease (GUD) ส่วนใหญ่เกิดจาก sexually
transmitted infections (STIs) โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ herpes
simplex virus (HSV) และ syphilis
การมี genital ulcer เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและการแพร่เชื้อ
HIV
ความท้าทายทางคลินิกคือ
- อาการและลักษณะแผลซ้อนทับกัน
- การติดเชื้อร่วมหลายชนิด (coinfection)
- ข้อจำกัดของ diagnostic tests โดยเฉพาะในระยะ early
disease
ดังนั้นมักต้องอาศัย clinical
judgment + empiric treatment ร่วมกับการตรวจยืนยัน
ETIOLOGIES
1. Infectious causes
Sexually transmitted infections
- HSV-1,
HSV-2
- Treponema
pallidum (syphilis)
- Chlamydia
trachomatis L1–L3 (LGV)
- Haemophilus
ducreyi (chancroid)
- Klebsiella
granulomatis (granuloma inguinale / donovanosis)
- Monkeypox
virus (MPXV) (mpox)
- Occasionally:
primary HIV, rarely EBV
Non-sexually transmitted infections (rare)
- Tuberculosis
- Amebiasis
- Leishmaniasis
2. Noninfectious causes
- Lipschütz
ulcer (Non-sexually acquired acute genital ulceration; NAGU)
- มักพบใน adolescent girls / young women
- เชื่อว่าเป็น immune-mediated หลัง infection
(eg, EBV, CMV, Mycoplasma)
- Fixed
drug eruption
- Behçet
syndrome
- Inflammatory
bowel disease (Crohn’s)
- Malignancy
- Trauma
/ autoimmune diseases
GENERAL APPROACH
ผู้ป่วย genital ulcer ทุกรายควรถือว่า
STI เป็นสาเหตุอันดับแรก จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
Initial evaluation
1.
History
o Sexual
history (partners, practices, protection, MSM)
o Travel
/ endemic exposure
o Medication
history
2.
Physical examination
3.
Diagnostic testing
4.
Empiric treatment (ในรายที่เข้าเกณฑ์)
หากผลตรวจลบหรือไม่ตอบสนอง → พิจารณาสาเหตุที่พบได้น้อยหรือ
noninfectious
CLINICAL EVALUATION
Key history points
- Recent
sexual exposure (≤90 days)
- MSM
status, HIV status
- Incubation
period vs onset of symptoms
- Painful
vs painless ulcer (ช่วยแยกโรคได้แต่ ไม่ reliable)
- Recurrent
episodes → HSV, Behçet,
fixed drug eruption
- Systemic
symptoms (fever, malaise, lymphadenopathy)
Painful vs painless (classic teaching)
|
Condition |
Typical pain |
|
HSV |
Painful |
|
Chancroid |
Painful |
|
Syphilis |
Painless (but often atypical) |
|
LGV |
Painless early |
|
Granuloma inguinale |
Painless |
|
Mpox |
Often painful |
⚠️ Pain alone ไม่ควรใช้ตัดสิน
diagnosis
PHYSICAL EXAMINATION
Ulcer characteristics
- HSV:
grouped vesicles →
shallow ulcers
- Syphilis:
indurated, well-demarcated chancre
- LGV:
small papule/shallow ulcer →
lymphadenopathy later
- Chancroid:
deep, ragged, purulent ulcer, undermined edge
- Granuloma
inguinale: friable ulcer, rolled margins
- Mpox:
deep-seated, well-circumscribed, umbilicated lesions, synchronous
progression
Lymphadenopathy
- Tender:
HSV, chancroid, LGV
- Rubbery,
non-tender: syphilis
- Buboes:
chancroid, LGV
- Generalized:
consider HIV, mpox
LIMITATIONS OF CLINICAL DIAGNOSIS
- Presentation
often atypical
- Coinfection
common
- Immunocompromised
patients may have severe/atypical disease
➡️ Laboratory confirmation is essential
DIAGNOSTIC TESTING
Baseline testing (recommended for all)
- HSV
NAAT/PCR จาก lesion (preferred)
- Syphilis serology (treponemal + nontreponemal): syphilis IgG, RPR
- HIV
- Gonorrhea
/ Chlamydia NAAT
Additional testing (context-dependent)
- Mpox
PCR → isolate
immediately if suspected
- LGV
→ Chlamydia NAAT
(cannot distinguish serovar), ± serology
- Chancroid
→ special culture or
PCR (if available)
- Granuloma
inguinale → biopsy
/ Donovan bodies
EMPIRIC TREATMENT
Indications for empiric therapy
- Known
STI exposure
- Lesions
suggestive of HSV
- High-risk
patients with lesions suggestive of syphilis
- MSM
- Commercial
sex workers
- Poor
follow-up likelihood
Treatment regimens (summary)
|
Condition |
First-line treatment |
|
Primary syphilis |
Benzathine penicillin G 2.4
million units IM ×1 |
|
Genital HSV (primary) |
Acyclovir / Valacyclovir /
Famciclovir × 7–10 days |
|
LGV |
Doxycycline 100 mg PO BID × 21
days |
|
Chancroid |
Azithromycin 1 g PO ×1 or
Ceftriaxone 250 mg IM ×1 |
|
Granuloma inguinale |
Azithromycin ≥3
weeks until healed |
|
Mpox |
Antiviral in selected
severe/high-risk cases |
KEY CLINICAL PEARLS
- GUD =
STI until proven otherwise
- HSV
+ syphilis are most common worldwide
- Coinfection
is possible → do not
anchor on single diagnosis
- Early
empiric treatment reduces transmission and complications
- Always
test for HIV in genital ulcer patients
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น