Management of Hand OA / Hip OA / Knee OA
Hand Osteoarthritis (OA)
หลักการทั่วไป
- เน้น ให้ความรู้ + ส่งเสริมการดูแลตนเอง โดยคำนึงถึงความเชื่อ/ความคาดหวังของผู้ป่วย
- ผลของแต่ละหัตถการ/ยา มักขนาดเล็ก ⇒
ใช้แบบ ผสมผสาน และให้สิ่งที่ปลอดภัยก่อน
- ชนิดย่อยที่พบบ่อย: thumb-base OA, nodal OA, erosive
OA (อักเสบเด่น แต่ยังไม่มีแนวทางเฉพาะ)
แนวทางเป็นขั้นตอน (treat-to-function)
1) เริ่มต้น (First-line)
- Splint/อุปกรณ์พยุง
- แนะนำชัดเจนใน thumb-base OA; ชนิดแข็ง
ครอบ CMC-1 ± MCP-1 ใส่กลางวันหรือกลางคืนได้
(ใช้ต่อเนื่อง ≥3 เดือนให้ผลดีกว่า)
- DIP/PIP:
พิจารณาใส่กลางคืนในรายคัดเลือก
(หลักฐานจำกัดแต่บางการศึกษาช่วยเรื่องปวด/การทำงาน)
- Assistive
devices
- ด้ามจับหนา, อุปกรณ์เปิดฝา/ขวด, ปากกา ergonomic ฯลฯ → ช่วย function
และความพึงพอใจ
- Topical
NSAIDs (แนะนำเหนือกว่า oral ในระยะเริ่มต้น/ผู้สูงอายุหรือมีโรคร่วม)
- ประสิทธิผลลดปวดใกล้เคียง oral แต่ อุบัติการณ์อันตรายน้อยกว่า
- แบบฝึกมือ
- ROM
+ เสริมแรงกล้ามเนื้อมือ/นิ้ว—ลดปวดเล็กน้อย-ปานกลางและเพิ่มการทำงาน;
ทำแบบ home-based/ร่วม OT
2) ไม่พอเพียงจากข้อข้างต้น
- Oral
NSAIDs (lowest effective dose, shortest duration)
- พึงระวัง GI/CV/ไต โดยเฉพาะสูงอายุ/มีโรคร่วม;
เลือก COX-2 หรือ NSAID + PPI ตามความเสี่ยง
3) อาการดื้อรักษา/มีโครงสร้างผิดรูป
- ผ่าตัด (เมื่ออาการรุนแรงกระทบคุณภาพชีวิตและล้มเหลวต่ออนุรักษ์นิยม)
- Thumb-base
(CMC-1): trapeziectomy ± LRTI (ใช้บ่อยสุด); ทางเลือกอื่น arthrodesis/arthroplasty (ซับซ้อนขึ้น
= ภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น)
- นิ้ว: PIP มักทำ arthroplasty
(ยังคงบาง ROM แต่เสี่ยงหลวม/ไม่มั่นคง)
; DIP มักทำ arthrodesis
สิ่งที่ “ทำได้เป็นกรณี/เสริม”
- Topical
capsaicin: อาจลดปวดได้เล็กน้อย
แต่ระคายผิวพบบ่อย—ใช้เมื่อทางเลือกอื่นจำกัด
- Glucocorticoid
- ฉีดในข้อ: โดยรวม ไม่แนะนำเป็น routine
(thumb-base ไม่เหนือกว่า placebo); อาจพิจารณา
interphalangeal OA ที่อักเสบเด่น ช่วยอาการชั่วคราว ~12 สัปดาห์
- ชนิดรับประทานระยะสั้น: พอให้ประโยชน์ชั่วคราวในรายที่มีหลักฐานอักเสบเด่น/flare
(เช่น erosive OA) แต่ หลีกเลี่ยงใช้ยืดเยื้อ
- Methotrexate:
ข้อมูล ผสม; อาจช่วยลดปวดเล็กน้อยในรายมี
MRI-synovitis, ยังต้องการหลักฐานเพิ่ม
- Biologics/อื่น ๆ (วิจัย)
- Denosumab
ใน erosive OA ลดการลุกลามภาพถ่ายได้
แต่ ยังไม่ใช่ข้อบ่งชี้มาตรฐาน
- TNF/IL-1/IL-6
inhibitors: ผลลัพธ์ ไม่สม่ำเสมอ/ยังไม่แนะนำ นอกงานวิจัย
สิ่งที่ ไม่แนะนำเป็น routine
- Acetaminophen:
ประสิทธิผลต่อปวดเล็กน้อย ไม่สำคัญทางคลินิก
และมีข้อกังวลด้านความปลอดภัย
- Glucosamine/Chondroitin/ASU/อาหารเสริมอื่น: หลักฐานไม่ชัด
(ยกเว้นผู้ป่วยยืนยันลองใช้และเข้าใจข้อจำกัด)
- Topical
salicylates: ไม่เหนือกว่า placebo และผลข้างเคียงมากกว่า
topical NSAIDs
- Hyaluronic
acid (ฉีดในข้อ): ไม่เหนือกว่า placebo
ในมือ
- Opioids
(รวม tramadol): หลีกเลี่ยง—ผลต่อปวดเล็กน้อยเมื่อเทียบกับความเสี่ยงในผู้สูงอายุ
การติดตาม/ประเมินผล
- ประเมินทุก 6–12 สัปดาห์ช่วงเริ่มต้น
จากนั้นปรับตามอาการ
- ใช้ AUSCAN/FIHOA (pain/ฟังก์ชัน/แข็งตึง)
+ การทดสอบกำลังจับ/บีบ; ทบทวนการใช้ splint/แบบฝึก/ทายา
พยากรณ์โรค
- โครงสร้างลุกลาม ช้า โดยรวม แต่เส้นทางอาการ หลากหลาย:
~ครึ่งหนึ่งทรง-แย่ลงใน 3–8 ปี, บางส่วนดีขึ้นเอง
- Erosive
OA: ภาระอาการและพยากรณ์ แย่กว่า
non-erosive
- Thumb-base
OA ส่งผลต่อปวด/การทำงานมากกว่า OA ของนิ้ว
|
สูตรลัดในคลินิก (Quick Start) 1. ให้ความรู้ + splint (CMC-1) + assistive devices 2. Topical NSAID + แบบฝึกมือ
(ROM/strength) 3. ประเมิน 6–12 สัปดาห์ → ถ้าไม่พอ: oral NSAID (คัดกรองความเสี่ยง) 4. ทางเลือกเสริม: capsaicin, IA steroid ที่
IP-joint เฉพาะราย, prednisolone สั้น ๆ เมื่อมี flare อักเสบเด่น 5. อาการดื้อ/ผิดรูปมาก → ส่งศัลยกรรมมือ (พิจารณา trapeziectomy
± LRTI / arthroplasty/arthrodesis) |
Hip Osteoarthritis (OA)
Key points (Take-home)
- เริ่มด้วย non-pharmacologic ทุกคน
(การออกกำลังกาย/ปรับพฤติกรรม/อุปกรณ์ช่วยเดิน/ควบคุมน้ำหนัก) → เติม
ยาแก้ปวดตระกูล NSAIDs แบบ as-needed
หากยังปวด
- ฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อสะโพก ให้เฉพาะรายที่ต้องการบรรเทาปวดระยะสั้นและไม่มีทางเลือกอื่น/มีข้อห้ามต่อยา
โดยควรทำภายใต้ เข็มนำทางด้วยอัลตราซาวนด์/ฟลูออโรสโคป และอธิบายความเสี่ยง
(รวมถึง rapidly destructive hip disease)
- ประเมิน ความผิดรูปของข้อสะโพก (FAI, acetabular
dysplasia) โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย/อาการเร็ว → ปรับกิจกรรม+กายภาพ
และ พิจารณาส่งศัลยกรรมแบบ joint-preserving เมื่อเหมาะสม
- เมื่อ อาการรุนแรง ดื้อต่อการรักษาอนุรักษ์นิยม หรือโครงสร้างข้อพังมากจนรบกวนคุณภาพชีวิต
→ ส่งพิจารณา Total Hip Arthroplasty (THA)
ก่อนเริ่มรักษา
- ถามหา ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะราย: ประวัติบาดเจ็บสะโพก
งานยกหนัก/ก้มบิดซ้ำ ๆ, รูปทรงข้อผิดปกติ (FAI/dysplasia),
ประวัติครอบครัว
- คัดกรอง FAI/acetabular dysplasia ด้วยฟิล์มเชิงกราน/สะโพก
เมื่อมีอาการชวนสงสัย (ไม่แนะนำสกรีนหากไม่ปวด)
Non-pharmacologic (ให้ทุกคน)
- Exercise/Physiotherapy:
ได้ผลต่อปวดและการทำงานพอ ๆ กันหลายรูปแบบ → ปรับให้เหมาะรายบุคคล
- แนะนำ แอโรบิก/เสริมแรง/ยืดเหยียด; mind-body
(เช่น Tai-chi/Yoga) ก็ได้ผล
- น้ำอุ่น/ออกกำลังกายในน้ำ เหมาะกับผู้ปวดมาก/น้ำหนักตัวมาก
- ดำเนินต่อเนื่องแม้ครบโปรแกรม 3 เดือนแล้วยังดีขึ้นไม่มาก
- Walking
aid: ไม้เท้า ข้างตรงข้ามขาที่ปวด, walker หรือไม้ค้ำในผู้เสี่ยงล้ม/ปวดมาก
- Weight
loss: แนะนำในผู้ overweight/อ้วน
(หลักฐานตรงกับสะโพกมีจำกัดแต่ปลอดภัยและได้ประโยชน์ระบบรวม)
Pharmacologic (เสริมเมื่อยังปวดหรือปวดคงที่มาก)
1.
NSAIDs รับประทาน (first-line
drug สำหรับ Hip OA)
o ใช้ ขนาดต่ำสุดและระยะสั้นสุด ที่เอาอยู่; พิจารณา
COX-2 หรือเพิ่ม PPI หากเสี่ยง GI
สูง; เฝ้าระวัง GI/CV/ไต
2.
Intra-articular glucocorticoid (บทบาทจำกัด)
o พิจารณาเฉพาะรายที่ต้องการ บรรเทาปวดสั้น ๆ ~8 สัปดาห์ และทางเลือกอื่นใช้ไม่ได้/ห้ามใช้
o ทำด้วย image guidance; อธิบายความเสี่ยง rapidly
destructive hip disease และหลีกเลี่ยงการฉีดถี่/ขนาดสูง
3.
Duloxetine: หลักฐานต่อ Hip
OA ยังจำกัด; อาจลองเมื่อมีอาการปวดแบบ
central sensitization/หลายข้อและใช้ NSAIDs ไม่ได้
สิ่งที่ ไม่แนะนำเป็นประจำ / ประสิทธิผลไม่ชัด
- Acetaminophen:
ผลต่อปวดเล็กน้อย ไม่สำคัญทางคลินิก และมีข้อกังวลความปลอดภัย
- Hyaluronic
acid (viscosupplementation) เข้าข้อสะโพก: โดยรวม ไม่เหนือกว่า placebo
- PRP
intra-articular: ข้อมูลน้อย/ผลไม่สม่ำเสมอ ไม่แนะนำ
- Acupuncture:
หลักฐานสำหรับ Hip OA บ่งชี้ผล จำกัดหรือไม่มี
- Opioids:
หลีกเลี่ยง—ประสิทธิผลระยะยาวไม่เหนือกว่าการรักษาไม่ใช้ opioid
และผลข้างเคียงสูง
เกณฑ์พิจารณาส่งศัลยกรรม (THA)
- ปวดและจำกัดการทำงาน รุนแรงต่อเนื่อง แม้ปรับพฤติกรรม+ยาเหมาะสมแล้ว
- หลักฐาน ความเสื่อมขั้นสูง ทางภาพถ่ายร่วมกับอาการ
- ผู้ป่วยเข้าใจผลดี/ความเสี่ยงของผ่าตัดและมีความพร้อมฟื้นฟู
การติดตามในคลินิก
- ประเมินทุก 8–12 สัปดาห์ ระยะแรก: ระดับปวด, function (เช่น 6-minute
walk, TUG), adherence กับโปรแกรมออกกำลัง, น้ำหนักตัว, ผลข้างเคียง NSAIDs
- ย้ำ ออกกำลังต่อเนื่อง, ใช้ไม้เท้าให้ถูกข้าง/ท่าทางเดิน,
ปรับกิจกรรมเลี่ยงท่างอ-บิดที่กระตุ้น FAI
|
สูตรลัด: เริ่ม ออกกำลัง + ไม้เท้า/ปรับกิจกรรม
→ ถ้ายังปวด เพิ่ม NSAIDs as-needed → รายคัดเลือก ฉีดสเตียรอยด์นำทางภาพ
เพื่อบรรเทาปวดสั้น ๆ → ส่ง THA เมื่อดื้อ/โครงสร้างพังและกระทบคุณภาพชีวิต |
Knee Osteoarthritis (OA)
Take-home points
- ทุกคนควรเริ่มที่ non-pharmacologic (ให้ความรู้
+ ออกกำลังกาย + ควบคุมน้ำหนัก) เป็นแกนหลักตลอดการรักษา
- Mild
OA: มักคุมอาการได้ด้วยออกกำลัง/ลดน้ำหนัก + NSAIDs
ทาภายนอก; เติมยาทาอื่นหรือยาแก้ปวดเฉพาะที่ตามจำเป็น
- Moderate/Severe
OA: เริ่มเหมือนกันแต่ต้องพิจารณา NSAIDs ชนิดรับประทาน (ขนาดต่ำสุด ระยะสั้น),
ฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อ (บทบาทระยะสั้น),
duloxetine, และสุดท้าย ผ่าตัด
- ผู้ป่วย multijoint OA ให้เน้นการรักษา อาการปวดโดยรวม;
หัตถการเฉพาะข้อช่วยเสริมแต่ไม่พอ
- หลีกเลี่ยงสิ่งที่ “ไม่คุ้ม”: acetaminophen, opioids,
hyaluronan, PRP, lateral wedge insoles, TENS; อาหารเสริมส่วนใหญ่หลักฐานจำกัด
การจัดชั้นอาการ (ยึดตามผลกระทบต่อชีวิต
ไม่ใช่ภาพรังสี)
- Mild
OA: ปวดน้อย/เป็น ๆ หาย ๆ, การใช้งานข้อยังดี
- Moderate/Severe
OA: ปวดต่อเนื่อง กระทบการทำงาน/คุณภาพชีวิตชัดเจน
แกนหลัก: Non-pharmacologic
1) การออกกำลังกาย (แนะนำทุกคน)
- ได้ผลต่อ ปวด/หน้าที่การทำงาน ใกล้เคียงยากลุ่ม NSAIDs
รวมกัน
- เลือกตามผู้ป่วย: แอโรบิกแรงกระแทกต่ำ (เดิน
ปั่น จักรยานน้ำ/ลู่วิ่งน้ำ), เสริมแรงกล้ามเนื้อ,
ยืดเหยียด; Tai-chi/Yoga เป็นทางเลือกเทียบเคียงโปรแกรมมาตรฐาน
- ออกกำลังกายในน้ำ เหมาะกับผู้ปวดมาก/ทนบนบกไม่ได้
- ขนาด/โดสที่ช่วยยึดถือ: เป้าหมายอย่างน้อย 45 นาที/สัปดาห์ ของกิจกรรมระดับปานกลางขึ้นไป;
≥6000 ก้าว/วัน ช่วยลดความเสี่ยงข้อจำกัดการทำงาน
- กลยุทธ์เพิ่ม adherence: ให้ความรู้
ตั้งเป้าหมาย วางแผนติดตามระยะยาว; ใช้โปรแกรมฝึกแบบออนไลน์ได้
2) ควบคุมน้ำหนัก
- ตั้งเป้าลด 5–10% ภายใน ~6 เดือน (หรือ ≥7%
มีแนวโน้มลดปวดได้ทุกวิธีลดน้ำหนัก)
- ใช้ Diet + Exercise ร่วมกันได้ผลดีที่สุด;
พิจารณายาลดน้ำหนักเฉพาะรายเหมาะสม
Pharmacologic (เพิ่มเมื่ออาการยังคงอยู่)
Mild OA (เข่า/มือไม่กี่ข้อ)
- Topical
NSAIDs เป็น first-line (เช่น diclofenac/ketoprofen
ทาวันละ 2–4 ครั้ง) —
ประสิทธิผลใกล้เคียงชนิดรับประทาน แต่ เสี่ยง GI/CV/ไตต่ำกว่า
- Topical
capsaicin: ใช้เมื่อทางเลือกอื่นไม่ได้ผล/ห้ามใช้
(เตรียมผู้ป่วยเรื่อง แสบร้อนเฉพาะที่ ช่วงแรก)
Moderate/Severe OA
- Oral
NSAIDs: ใช้ ขนาดต่ำสุด ระยะสั้นที่สุด หรือ as-needed;
พิจารณา COX-2/PPI หากเสี่ยง GI; เฝ้าระวัง GI/CV/ไต
- Intra-articular
glucocorticoid: บทบาท บรรเทาปวดสั้น ๆ; ใช้กรณีอาการมาก/ทางเลือกอื่นใช้ไม่ได้; อธิบายคาดหวังผลอยู่ได้ไม่ยาว
และความเสี่ยงทั่วไปของหัตถการ
- Duloxetine:
พิจารณาในผู้ป่วยหลายข้อ/มีปัจจัยปวดแบบ central หรือใช้ NSAIDs ไม่ได้
หมายเหตุ: Acetaminophen ไม่แนะนำเริ่มใช้ (ผลต่อปวดน้อย
ไม่สำคัญเชิงคลินิก)
Opioids เลี่ยง; ใช้สั้นที่สุดเฉพาะรายรุนแรงรอผ่าตัดและไม่มีความเสี่ยงพึ่งพิง
อุปกรณ์/ชีวกลศาสตร์
- เข่าเสื่อมช่องใน (medial): รองเท้าพื้น
wedge ด้านข้าง (lateral wedge) โดยรวม ไม่ช่วยอาการอย่างมีนัยสำคัญ
- รองเท้า/พื้นรองพิเศษ โดยรวม ไม่ดีกว่ารองเท้าเดินที่มั่นคงสนับสนุนข้อ
(stable supportive shoes อาจดีกว่ารองเท้าบาง/แบนในผู้ป่วยบางราย)
สิ่งที่ ไม่แนะนำเป็นประจำ / ประสิทธิผลไม่ชัด
- Hyaluronic
acid intra-articular (viscosupplementation) – ผลเหนือ placebo
เล็กน้อย/ไม่สำคัญ + แพง
- PRP
intra-articular – หลักฐานคุณภาพสูงไม่พบประโยชน์สม่ำเสมอ
- TENS
– ไม่เหนือกว่าหลอก
- อาหารเสริม: ส่วนใหญ่หลักฐานจำกัด; curcumin/Boswellia
อาจลดปวดเล็กน้อยในบางงานวิจัย
แต่ความหมายเชิงคลินิกและคุณภาพหลักฐานยังไม่ชัด; glucosamine/chondroitin
ไม่แนะนำเป็นกิจวัตร (แม้ปลอดภัยค่อนข้างดี)
การดูแลผู้ป่วยพหุโรค (comorbidities)
และหลายข้อ
- เลือกยาให้ ปลอดภัยที่สุด ตามโปรไฟล์ CVD/CKD/DM/แผลกระเพาะ และอายุ
- หากปวดหลายข้อ ให้เน้น การจัดการอาการปวดระบบรวม (เช่น duloxetine/แนวทางจิตสังคม)
แล้วใช้มาตรการเฉพาะข้อเป็นตัวเสริม
การติดตาม/ประเมินผล
- ติดตามทุก 8–12 สัปดาห์ ระยะแรก: ระดับปวด (VAS/WOMAC), การทำงาน (6-minute
walk/TUG), น้ำหนักตัว, adherence ต่อโปรแกรม,
อาการไม่พึงประสงค์จากยา
- ปรับแผนตามเป้าหมายที่ตกลงร่วมกับผู้ป่วย; เน้น
ออกกำลังต่อเนื่องตลอดชีวิต
|
สูตรลัดคลินิก: ให้ความรู้ + ออกกำลัง + ลดน้ำหนัก
→ ทา NSAIDs
หากยังปวด → สลับ/เติม capsaicin ถ้าไม่ทน → ถ้าปวดมาก/หลายข้อ NSAIDs รับประทาน (ระวังความเสี่ยง)
→ พิจารณาฉีดสเตียรอยด์/ duloxetine ในรายเหมาะสม → ส่งศัลยกรรม เมื่ออาการรุนแรงดื้อต่อการรักษาอนุรักษ์นิยม. |
Moderate-severe knee OA
Take-home points
- เริ่มทุกคนด้วย non-pharmacologic core: ให้ความรู้ + ออกกำลังกาย + ควบคุมน้ำหนัก; เติมอุปกรณ์เสริม/จิตบำบัดตามอาการ
- เสริมด้วย NSAIDs ชนิดรับประทาน แบบ ขนาดต่ำสุด ระยะสั้นสุด/ตามจำเป็น; เลี่ยงใช้ยาต่อเนื่องระยะยาวหากเป็นไปได้
- สเตียรอยด์เข้าข้อ: ไม่ใช้เป็นกิจวัตร—ใช้เพื่อบรรเทาปวด
สั้น ๆ เมื่อทางเลือกอื่นใช้ไม่ได้/ไม่ได้ผล
- พิจารณา duloxetine และ genicular
nerve procedures ในรายที่ดื้อต่อมาตรการข้างต้นหรือมีข้อห้าม
- ส่งผ่าตัด เมื่อคุณภาพชีวิตแย่
แม้รักษาแบบอนุรักษ์นิยมเต็มที่แล้ว; หลีกเลี่ยง arthroscopic
debridement/meniscectomy
Non-pharmacologic (first-line สำหรับทุกราย)
ออกกำลังกาย (ปลอดภัยและได้ผลแม้รอผ่าตัด/โครงสร้างรุนแรง)
- โปรแกรมที่ใช้ได้: เสริมแรงกล้ามเนื้อ (เน้น quadriceps), แอโรบิกแรงกระแทกต่ำ, neuromuscular/balance, tai-chi/yoga,
และ ออกกำลังในน้ำ (ทนได้ดี
อีเวนต์ไม่พึงประสงค์น้อย)
- ความถี่เป้าหมาย 2–3 ครั้ง/สัปดาห์;
เพิ่ม กิจกรรมรวม อย่างน้อย ≥45
นาที/สัปดาห์ และ ≥6000
ก้าว/วัน
- เพิ่ม adherence: แก้อุปสรรครายบุคคล, ตั้งเป้าหมาย, telehealth/โปรแกรมออนไลน์ ให้ผลไม่ด้อยกว่าพบหน้าจริงในหลายตัวชี้วัด
ค้ำพยุง/อุปกรณ์
- Valgus
(unloader) brace สำหรับ medial TF OA: ช่วยลดปวด/เพิ่มการทำงานเล็กถึงปานกลาง; ปัญหาที่พบได้:
หลวม ใส่ไม่สบาย (≈25%) และ compliance
ต่ำ (≈45–58%)
- PF
taping ช่วยระยะสั้น; PF brace อาจช่วยเล็กน้อยในบางราย
- ไม้เท้า มือข้างตรงข้าม:
หลักฐานปะปน—ใช้เมื่อปวดมาก เสี่ยงล้ม หรือข้อจำกัดการเดิน
(สอนปรับความสูง/ท่าจับ)
จิตสังคม
- CBT/
pain-coping skills (รวม CBT-I เมื่อมีนอนไม่หลับ):
ลดปวด ปรับหน้าที่/อารมณ์ และช่วย adherence; เวอร์ชันออนไลน์มีประสิทธิผล
Pharmacologic
NSAIDs ชนิดรับประทาน (preferred
add-on)
- เลือกตามความเสี่ยง GI/CV/ไต, ค่าใช้จ่าย, ความถี่ที่รับได้
- เริ่ม naproxen/meloxicam/diclofenac/ibuprofen หรือ COX-2 + PPI หากเสี่ยง GI สูง; ใช้ ขนาดต่ำสุด ระยะสั้นสุด/PRN
- เฝ้าระวัง: BP, eGFR/Cr, อาการ GI/CV; หยุดหากไม่เกิดประโยชน์ชัด
- หมายเหตุ: บางหลักฐานชี้ว่า diclofenac 150 mg/d หรือ etoricoxib 60 mg/d มีประสิทธิผลสูง
แต่มาพร้อมความเสี่ยงมากขึ้น
Duloxetine
- เหมาะในราย หลายข้อ, ดื้อต่อ NSAIDs
หรือมีข้อห้าม/สงสัย central sensitization
- ขนาด: เริ่ม 30 mg/d →
60 mg/d ตามทนยา; อาการไม่พึงประสงค์พบบ่อย:
คลื่นไส้ ง่วง เวียนศีรษะ ท้องผูก/ถ่าย
- ผลต่อปวด/การทำงาน ขนาดเล็ก ระยะสั้น (ถึง ~13 สัปดาห์) แต่มีประโยชน์เชิงคลินิกในผู้ป่วยคัดเลือก
การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อ (limited
role)
- ใช้เฉพาะเพื่อ บรรเทาปวดระยะสั้น (≈≤6
สัปดาห์) เมื่อทางเลือกอื่นใช้ไม่ได้
- หลีกเลี่ยง ฉีดซ้ำทุก 3 เดือน ต่อเนื่อง (มีสัญญาณ สูญเสียกระดูกอ่อน มากขึ้น); ประสิทธิผลใกล้ placebo หลัง 6 สัปดาห์
- โดยรวม กายภาพบำบัดให้ผลเหนือกว่า ฉีดสเตียรอยด์ที่ 1 ปี ในการลดคะแนน WOMAC
หัตถการต่อเส้นประสาท Genicular (เลือกใช้)
- Radiofrequency
ablation / chemical block (US/fluoro-guided): ช่วยปวด/การทำงานในระยะสั้น
(≈3 เดือน)
ในรายดื้อการรักษา/ไม่เหมาะผ่าตัด
- ความพร้อมจำกัด; หลักฐานระยะยาวและการฉีดซ้ำยังต้องศึกษา
ผ่าตัด (Refractory care)
- พิจารณา Total knee arthroplasty (TKA) เมื่อปวดรุนแรงต่อเนื่อง
กระทบคุณภาพชีวิต แม้ทำ core + ยา/หัตถการ ครบถ้วน
- Osteotomy
สำหรับอายุน้อยที่ varus/valgus เด่นและโรคจำกัดช่อง
- ไม่แนะนำ arthroscopic debridement/partial meniscectomy ใน OA ปฐมภูมิ
สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง/ทบทวนก่อนใช้เป็นกิจวัตร
- Acetaminophen
(ผลต่อปวดเล็ก ไม่สำคัญเชิงคลินิก + ประเด็นความปลอดภัย)
- Opioids
(ใช้สั้นมากในรายรอผ่าตัดเท่านั้น)
- Hyaluronan/PRP:
หลักฐานคุณภาพสูงโดยรวมไม่สนับสนุนประโยชน์เชิงคลินิกที่ชัดเจนใน
OA เข่า
- Insoles/รองเท้าเฉพาะทางส่วนใหญ่ ไม่เหนือ รองเท้าที่มั่นคงพยุงข้อ
|
การติดตาม/เวิร์กโฟลว์สั้น ๆ 1. ให้ความรู้ +
ออกกำลังกายเฉพาะคน + ลดน้ำหนัก → 2. เพิ่ม valgus brace/PF taping, CBT/โปรแกรมออนไลน์,
พิจารณาไม้เท้า → 3. Topical NSAIDs (ถ้ามีปวดเฉพาะเข่าหรือร่วมมือได้)
± เปลี่ยนเป็น NSAIDs รับประทาน
(คัดกรองความเสี่ยง/ร่วม PPI ตามสมควร) → 4. หากไม่พอ: Duloxetine → 5. ความเจ็บปวดมาก/ข้อห้ามยา:
ฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อ (ครั้งคราว) หรือ genicular nerve procedures → 6. ส่งศัลยกรรม (TKA/osteotomy) เมื่อยังมีอาการกระทบชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ. |
การรักษาโรคข้อเสื่อมด้วยการผ่าตัด
เป้าหมายและหลักคิด
- ลด/ระงับปวด เพิ่มการทำงาน คุณภาพชีวิต
- คัดเลือกผู้ป่วยรายบุคคล ตามระดับอาการ
การทำงาน เป้าหมายชีวิต-งาน และโรคร่วม
- ใช้ผ่าตัดเมื่อ ล้มเหลวจากมาตรการไม่ผ่าตัด; ทบทวน/ตั้ง ความคาดหวังสมเหตุผล เสมอ
หัตถการหลัก
1) Total Joint Arthroplasty (TKA/THA) – Gold standard
- เหมาะกับ end-stage symptomatic OA ที่กระทบคุณภาพชีวิตและ
รักษาอนุรักษ์เต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น
- ให้ บรรเทาปวดและการทำงานดีขึ้นอย่างมาก ทั้งเข่าและสะโพก
- หมายเหตุ: บางรายที่ “เหมือนจะพร้อมผ่า” ยัง ตอบสนองได้ หากทำ
non-operative แบบเข้มข้น → ต้อง ร่วมตัดสินใจแบบมีข้อมูล
ทางเลือกของ “เข่า”
2) Unicompartmental Knee Arthroplasty (UKA)
- ข้อบ่งชี้: OA ช่องเดียว (มัก medial), เอ็นไขว้ครบ,
alignment/ROM เหมาะสม
- ฟื้นตัวเร็วกว่า TKA, ROM ดีกว่า, ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า
- Revision
rate สูงกว่า TKA (ราว ~2 เท่าใน 7–10 ปี) แต่ อัตราสำเร็จ 10
ปี >90% ในผู้ป่วยคัดเลือกดี
- เหมาะกับศัลยแพทย์ที่มี ประสบการณ์/volume สูง
3) Osteotomy รอบเข่า (HTO/DFO)
- สำหรับผู้ป่วย อายุน้อย-กิจกรรมสูง OA unicompartmental
+ malalignment
- หลักการ: ปรับแกนกล เพื่อลดโหลดช่องที่ป่วย
- Varus
knee → High
Tibial Osteotomy (HTO); Valgus knee → Distal Femoral Osteotomy (DFO)
- ข้อดี: รักษาข้อเดิม ชะลอโครงสร้างเสื่อม อาจ ชะลอ TKA
- ข้อจำกัด: พักฟื้นนาน เสี่ยง nonunion/ฮาร์ดแวร์ปัญหา
ปวดคงเหลือ; ผ่าตัด TKA ภายหลัง ซับซ้อนขึ้น
- ≈10%
สุดท้ายต้องเปลี่ยนเป็น TKA; ผลลัพธ์เสื่อมลงหลัง
~10–15 ปี
ทางเลือกของ “สะโพก”
4) Hip Resurfacing (MoM เดิม)
- ข้อดีทฤษฎี: รักษาคอ-หัวข้อ, หัวใหญ่ ลดหลุด
- ลดความนิยม: ความเสี่ยงปฏิกิริยาเนื้อเยื่อ/ไอออนโลหะ,
revision สูงกว่า THA
- อาจพิจารณาเฉพาะ ชายอายุน้อย-กิจกรรมสูง คัดเลือกมาก; โดยรวมยัง ด้อยกว่า THA ในประชากรส่วนใหญ่
5) Hip Osteotomy (เช่น Periacetabular
/ Intertrochanteric)
- เหมาะใน dysplasia/FAI/ความผิดรูป ที่ ยังไม่เป็น OA ระยะลุกลาม
- เป้าหมาย: ปรับชีวกลศาสตร์ ลดปวด-ชะลอ OA
- ความเสี่ยง: nonunion ฮาร์ดแวร์เจ็บ osteonecrosis
และทำให้ THA ภายหลังยากขึ้น
หัตถการ/แนวทางที่ ไม่แนะนำ ใน OA
- Joint
irrigation/lavage (เข่า/สะโพก) – ไม่ลดปวด/เพิ่มการทำงานเทียบกับ
sham/ควบคุม
- Arthroscopic
debridement สำหรับ OA ล้วน ๆ (เข่า)
– RCTs ไม่พบประโยชน์; รวมถึง APM
ใน OA + meniscal tear โดยทั่วไป PT
ไม่ด้อยกว่า; พิจารณาได้เพียง รายดื้ออย่างแท้จริง
ที่ไม่มี OA ลุกลามและมี mechanical symptoms ชัด
- Hip
arthroscopy ใน OA ลุกลาม – ไม่มีบทบาท; บทบาทใน FAI/ฉีก labrum ยังต้องมีการคัดกรองเข้มและข้อมูลเพิ่ม
- Arthroscopic
abrasion arthroplasty – ผลไม่นิ่ง; อัตราไป
TKA สูง (เช่น ~50% ภายใน 3
ปี)
- Arthroscopic
synovectomy – ไม่มีหลักฐานสนับสนุนใน OA
- Autologous
Chondrocyte Implantation (ACI) – ไม่เหมาะ
OA (พื้นที่รอยโรคกว้าง); เหมาะเฉพาะ รอยโรคเฉพาะจุดในคนอายุน้อย
เชิงปฏิบัติ
- พิจารณาผ่าตัดเมื่อใด: ปวดต่อเนื่องรบกวนชีวิต,
ล้มเหลวจาก core + ยา/ฉีด/อุปกรณ์,
โครงสร้างเสียหายชัด
- คุยความเสี่ยง: ภาวะแทรกซ้อน, ความเป็นไปได้ของ revision, และ ผลของโรคร่วม
- UKA
vs HTO:
- อายุน้อย-แอคทีฟ + malalignment เด่น → เอนเอียงไป HTO/DFO
- อายุมากขึ้น/กิจกรรมไม่สูง + โรคจำกัดช่อง
→ เอนเอียงไป UKA
- THA/TKA:
ผลดีเด่นชัด แต่ยังต้อง optimize non-operative และโรคร่วมก่อนผ่าตัดเสมอ
|
สรุป: THA/TKA คือทางเลือกหลักเมื่ออนุรักษ์ไม่ได้ผล;
UKA/osteotomy เหมาะผู้ป่วยคัดเลือกเฉพาะ; arthroscopy/irrigation/ACI
ไม่ใช่ คำตอบใน OA ทั่วไป. การตัดสินใจต้อง ร่วมกันโดยอิงข้อมูลและบริบทผู้ป่วย เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่คุ้มความเสี่ยงที่สุด. |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น