Patellar Tendinopathy

Patellar Tendinopathy

ความหมาย

Patellar tendinopathy หรือ jumper’s knee เป็นภาวะเสื่อมและรับภาระเกินของเอ็น patellar tendon พบมากในกีฬาที่มีการกระโดด วิ่ง เร่ง–ชะลอ หรือเปลี่ยนทิศทางบ่อย โดยเฉพาะบาสเกตบอลและวอลเลย์บอล

คำว่า tendinopathy เหมาะกว่า tendinitis เนื่องจากพยาธิสภาพเรื้อรังมักเป็น collagen disorganization และ tendon degeneration มากกว่าการอักเสบเฉียบพลันเพียงอย่างเดียว

ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือ proximal tendon บริเวณจุดเกาะกับ inferior pole of patella

ปัจจัยเสี่ยง

• Jumping/plyometric training ปริมาณมาก
• เพิ่ม training load อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะหลังช่วงหยุดหรือฝึกน้อย
• ฝึกมากกว่า 20 ชั่วโมงต่อสัปดาห์
• ชายและนักกีฬาอายุประมาณ 20–30 ปี
• เคยบาดเจ็บเข่า
• Quadriceps หรือ hamstring ตึง
• Gluteal, quadriceps หรือ calf weakness
• Ankle dorsiflexion ลดลง
• Landing แบบเข่าและสะโพกงอน้อย หรือ “ลงแข็ง”
• Quadriceps-dominant landing และ dynamic knee valgus
• น้ำหนักตัวมาก
• Foot biomechanics ผิดปกติ เช่น pes planus, pes cavus หรือ hyperpronation
• Fluoroquinolones อาจเพิ่มความเสี่ยง tendinopathy/rupture แม้ absolute risk ในวัยรุ่นต่ำ

Clinical presentation

ลักษณะสำคัญสองประการคือ

1.       ปวดเฉพาะจุดที่ inferior pole of patella

2.       ปวดสัมพันธ์กับ tendon load โดยเฉพาะกิจกรรมที่เก็บและปล่อยพลังงาน เช่น กระโดด hopping ลงจากที่สูง หรือชะลอความเร็ว

อาการมักค่อยเป็นค่อยไปหลัง training load เพิ่มขึ้น หรือเปลี่ยนพื้น/รองเท้า

ลักษณะอื่น:

• ปวดทันทีเมื่อเอ็นรับแรงและลดลงเมื่อหยุดกิจกรรม
• Landing มักปวดมากกว่า takeoff
• ยิ่งแรงหรือจำนวนครั้งมาก อาการยิ่งมาก
• สมรรถนะลดลง เช่น กระโดดต่ำลงหรือเปลี่ยนทิศทางได้ช้าลง
• อาจปวดหลังนั่งนาน แต่ resting pain ไม่ใช่ลักษณะเด่น
• อาจมี warm-up phenomenon คือปวดลดลงระหว่างฝึก แต่กลับปวดหรือตึงมากขึ้นหลังฝึกหรือวันรุ่งขึ้น

ในผู้ที่มีอาการจากการเดินหรือวิ่งมากกว่ากระโดด ตำแหน่งปวดอาจอยู่กลาง tendon หรือลงไปใกล้ tibial tubercle

การตรวจร่างกาย

โดยทั่วไปไม่พบข้อเข่าบวมชัดเจน

• กดเจ็บเฉพาะจุดที่ inferior patellar pole หรือส่วนต้นของ patellar tendon
• ปวดเมื่อให้ tendon รับแรง เช่น hopping, jumping, deceleration
• Single-leg decline squat มักกระตุ้น focal tendon pain ได้ดี โดยเฉพาะช่วงเริ่มงอเข่า
• ประเมิน extensor mechanism และความสามารถทำ straight-leg raise เพื่อคัดกรอง tendon rupture
• ตรวจทั้ง kinetic chain:
• Gluteal, quadriceps และ calf strength
• Quadriceps/hamstring flexibility
• Single-leg squat, step-down และ landing mechanics
• Pelvic drop และ dynamic knee valgus
• Ankle dorsiflexion
• Foot pronation/supination และ arch

ความแตกต่างของ knee-to-wall distance มากกว่า 3 ซม. หรือ ankle dorsiflexion ต่างกันมากกว่า 10° ระหว่างสองข้าง อาจมีความสำคัญทางคลินิก

Red flags และภาวะที่ต้องประเมินเร่งด่วน

คิดถึง partial/complete tendon rupture หากมี

• อาการเฉียบพลันหลังแรงกระชาก พร้อมเสียง pop
• ปวดและบวมมากทันที
• Palpable tendon defect
• Patella alta
• เหยียดเข่าเองไม่ได้หรือทำ straight-leg raise ไม่ได้
• เดินลงน้ำหนักไม่ได้จาก extensor mechanism failure

ควรตรวจ imaging และส่ง Orthopedics เร่งด่วน

Differential diagnosis

ภาวะ	ลักษณะช่วยแยก
Patellofemoral pain	ปวดกระจายรอบ/หลัง patella มากกว่าปวดเฉพาะ tendon; ปวดจากนั่งนาน เดินหรือปั่นจักรยานได้แม้ load ต่ำ
Hoffa fat-pad syndrome	กดเจ็บลึกด้านข้างของ patellar tendon โดยมักปวดเมื่อเหยียดเข่า
Patellar tendon tear	Acute trauma, swelling, weakness หรือ extensor mechanism ผิดปกติ
Sinding-Larsen–Johansson	วัยรุ่นที่ยังโต มี traction apophysitis ที่ inferior patellar pole
Osgood-Schlatter disease	ปวดและกดเจ็บที่ tibial tubercle
Infrapatellar bursitis	บวมและกดเจ็บตื้นหน้าหรือหลัง tendon
Plica syndrome	ปวด anteromedial ร่วมกับ popping/pseudo-locking
Meniscal/osteochondral lesion	Joint-line pain, effusion หรือ true locking
Patellar stress fracture/bipartite patella	Focal bony pain และพบจาก imaging
Quadriceps tendinopathy	ปวดเหนือ patella

Imaging

หลักทั่วไป

วินิจฉัยได้จากประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลัก ไม่จำเป็นต้องทำ imaging ใน uncomplicated cases

ภาพผิดปกติของ tendon พบได้ในนักกีฬาที่ไม่มีอาการ จึงไม่ควรใช้ ultrasound หรือ MRI แทน clinical correlation และไม่ควรติดตามการหายด้วยภาพเพียงอย่างเดียว

Ultrasound

เหมาะสำหรับ bedside assessment และประเมิน tendon tear

ลักษณะที่พบได้:

• Tendon thickening
• Hypoechoic region
• Neovascularization จาก color/power Doppler
• Calcification
• Intrasubstance หรือ partial tear

Ultrasound ผิดปกติเพิ่มความเสี่ยงเกิดอาการในอนาคต แต่ positive predictive value ต่ำ จึงไม่ควรรักษา “ภาพผิดปกติ” ในผู้ไม่มีอาการ

Plain radiograph

ไม่ช่วยวินิจฉัย tendinopathy โดยตรง พิจารณาเมื่อสงสัย

• Tendon avulsion
• Calcific tendinopathy
• Bipartite patella
• Fracture หรือพยาธิสภาพกระดูกอื่น

MRI

พิจารณาเมื่อการวินิจฉัยไม่ชัดเจน สงสัย partial tear/osteochondral lesion หรืออาการไม่ตอบสนองต่อการรักษา

ลักษณะสำคัญคือ focal T2 hyperintensity และ tendon thickening โดยมักอยู่ central proximal tendon ระวัง magic-angle artifact ซึ่งอาจทำให้ tendon ดูมี increased signal โดยไม่ใช่พยาธิสภาพ

หลักการรักษา

หัวใจของการรักษาคือ

1.       Patient education

2.       Load management

3.       Progressive tendon-loading exercise

การพักทั้งหมดเป็นเวลานานอาจทำให้กำลังและ load tolerance ลดลง จึงควรลดเฉพาะกิจกรรมที่เกินความสามารถของ tendon แล้วค่อยเพิ่ม load อย่างมีระบบ

Pain-monitoring model

ระหว่าง rehabilitation สามารถยอมรับอาการปวดได้หาก

• ปวดไม่เกินประมาณ 3/10
• อาการไม่เพิ่มต่อเนื่องระหว่างทำ
• กลับสู่ระดับเดิมภายใน 24 ชั่วโมง
• วันรุ่งขึ้นไม่มี stiffness หรือ pain เพิ่มขึ้นชัดเจน

หากปวดนานเกิน 24 ชั่วโมง แสดงว่า tendon ยัง irritable หรือ load มากเกินไป ควรลดความหนัก จำนวนครั้ง ความเร็ว หรือความถี่

Progressive rehabilitation

Stage 1: Isometric loading

เหมาะในระยะที่ tendon ยัง irritable และใช้ช่วยควบคุมอาการปวด

• Wall sit
• Isometric leg extension
• Spanish squat
• Core exercise ตามความเหมาะสม

Stage 2: Isotonic/heavy slow resistance

เพิ่มกำลังและความสามารถรับแรงแบบช้าและควบคุมได้

• Squat
• Leg press
• Knee extension
• Split squat/lunge
• Step-up หรือ step-down

เพิ่มน้ำหนักตามอาการ โดยคง pain ≤3/10 และอาการสงบภายใน 24 ชั่วโมง

Stage 3: Energy-storage loading

เริ่มเมื่อมีกำลังพื้นฐานเพียงพอและทำ functional exercises 10–15 ครั้งด้วย mechanics ที่ดี

• Hopping
• Skipping
• Jump squat
• Drop jump
• Acceleration/deceleration
• Agility และ change-of-direction drills

Stage 4: Sport-specific loading

จำลองแรง ความเร็ว จำนวนครั้ง ทิศทาง และช่วงพักที่ใช้จริงในกีฬา จากนั้นจึงกลับเข้าร่วมการฝึกเต็มรูปแบบ

โปรแกรม progressive loading แบบครบ 4 ระยะอาจให้ผลดีกว่าโปรแกรมที่เน้น eccentric exercise เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม eccentric strengthening ยังคงเป็นวิธีที่มีประสิทธิผลหากเพิ่ม load อย่างเหมาะสม

ควรแก้ไขร่วมด้วย:

• Hip/gluteal และ calf weakness
• Dynamic valgus
• Quadriceps/hamstring tightness
• Ankle dorsiflexion จำกัด
• Landing technique: เพิ่ม hip/knee flexion, ลด valgus และลงพื้นอย่างนุ่มนวล

การลดอาการปวด

• ประคบเย็นอาจช่วยในระยะแรก
• NSAIDs ชนิดรับประทานหรือทาอาจใช้ระยะสั้น แต่หลักฐานจำเพาะมีน้อย
• ไม่ควรใช้ NSAIDs ต่อเนื่องนาน เพราะอาจรบกวน exercise-induced collagen synthesis
• Patellar strap หรือ taping อาจลดปวดระยะสั้นในบางราย แต่ไม่ทดแทน progressive loading

Adjunctive treatments

• Topical nitroglycerin: RCT ใน patellar tendinopathy ไม่พบประโยชน์ชัดเจน
• ESWT: หลักฐานยังไม่สม่ำเสมอ อาจพิจารณาใน refractory cases แต่ไม่ใช่การรักษาหลัก
• PRP, hyaluronic acid, polidocanol, dry needling หรือ cell therapy: ยังไม่มีหลักฐานคุณภาพสูงว่ามีประโยชน์ยั่งยืน
• Footwear/orthotic อาจช่วยรายที่มี functional malalignment หรือ pronation ผิดปกติ แต่หลักฐานจำกัด

ข้อห้ามสำคัญ

ห้ามฉีด glucocorticoid เข้าใน patellar tendon เพราะเพิ่มความเสี่ยง tendon rupture

การส่งต่อและการผ่าตัด

ส่ง sports medicine/orthopedics หาก

• สงสัย partial หรือ complete tendon tear
• มี extensor mechanism failure
• การวินิจฉัยไม่ชัดเจน
• นักกีฬาสมรรถนะสูงที่สงสัย intrasubstance tear
• อาการรุนแรงหรือไม่สามารถทำ progressive rehabilitation
• ไม่ดีขึ้นแม้ได้รับ structured rehabilitation อย่างเหมาะสม

การผ่าตัดไม่ค่อยจำเป็น พิจารณาเมื่ออาการยังคงอยู่ประมาณ 12 เดือน แม้ทำ physical therapy และ load management อย่างครบถ้วนแล้ว

Return to sport/work

ควรกลับเล่นกีฬาเต็มรูปแบบเมื่อ

• ROM เต็มและไม่ปวด
• Hip abductor, quadriceps, hamstring และ calf strength ใกล้เคียงข้างปกติ
• ทำ repeated sport-หรือ work-specific loading ได้ด้วย mechanics ที่ดี
• ปวดระหว่างกิจกรรมไม่เกินประมาณ 2/10
• วันรุ่งขึ้นไม่มีอาการปวดหรือตึงเพิ่มขึ้น

การฟื้นฟูมักใช้เวลาอย่างน้อย 3 เดือน และบ่อยครั้งนานกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยน้อยกว่าครึ่งอาจกลับไปแข่งขันระดับเดิมได้ภายใน 6 เดือน

การป้องกัน

• เพิ่ม jumping/training load อย่างค่อยเป็นค่อยไป
• หลีกเลี่ยงการเพิ่ม jumping load เกินประมาณ 10% ต่อสัปดาห์
• หลังหยุดฝึกนาน ต้องสร้าง load tolerance ใหม่ก่อนกลับเต็มรูปแบบ
• ประเมินและแก้ ankle dorsiflexion, quadriceps/hamstring/calf tightness
• ฝึก hip, knee และ calf strength อย่างต่อเนื่อง
• ฝึก landing ให้สะโพกและเข่างอเพียงพอ ลด dynamic valgus และลงพื้นนุ่ม
• ในกีฬาความเสี่ยงสูงอาจติดตามจำนวน jump และ resistance-training volume

Take-home messages

• วินิจฉัยจาก focal inferior-patellar pain + load-related symptoms
• Warm-up phenomenon ไม่ได้แปลว่า tendon พร้อมรับ load ต่อ
• Imaging abnormalities อาจพบในผู้ไม่มีอาการและไม่ควรเป็นตัวกำหนดการรักษาเพียงอย่างเดียว
• ใช้กฎ pain ≤3/10 และกลับ baseline ภายใน 24 ชั่วโมง ในการปรับ load
• Progressive tendon loading เป็นการรักษาหลัก ไม่ใช่การพักทั้งหมด
• ห้ามฉีด steroid เข้าใน tendon
• หากเหยียดเข่าหรือทำ straight-leg raise ไม่ได้ ให้คิดถึง tendon rupture และส่งต่อเร่งด่วน

 

Patellofemoral Pain

Patellofemoral Pain

นิยาม

Patellofemoral pain (PFP) คืออาการปวดบริเวณรอบหรือด้านหลัง patella ซึ่งกำเริบเมื่อมีการลงน้ำหนักขณะเข่างอ เช่น นั่งยอง วิ่ง ขึ้น–ลงบันได หรือนั่งงอเข่านาน โดยไม่พบพยาธิสภาพเฉพาะอื่นที่อธิบายอาการได้

ชื่อเดิมที่อาจพบ ได้แก่ patellofemoral pain syndrome, runner’s knee, retropatellar pain syndrome และ idiopathic anterior knee pain

• เป็น clinical diagnosis และ diagnosis of exclusion
• ไม่ควรใช้คำว่า chondromalacia patella แทนกัน เพราะ chondromalacia เป็นพยาธิสภาพของกระดูกอ่อนที่ต้องมีหลักฐานทางกายวิภาค
• พบบ่อยในวัยรุ่น คนอายุน้อย นักวิ่ง และผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย

พยาธิสรีรวิทยาและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุเป็น multifactorial โดยมี patellofemoral overload เป็นกลไกสำคัญที่สุด แรงกดที่เพิ่มขึ้นอาจกระตุ้น subchondral bone, synovium, retinaculum, muscle และเส้นประสาทรอบข้อ แม้กระดูกอ่อนเองจะรับความรู้สึกเจ็บได้น้อย

ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่

• เพิ่มระยะ ความเร็ว เนิน บันได หรือความถี่ในการฝึกเร็วเกินไป
• Repetitive running, jumping หรือ squatting
• Quadriceps weakness หรือ atrophy
• Hip abductor/external rotator weakness
• Dynamic knee valgus จาก hip adduction และ internal rotation
• Hamstring, quadriceps, iliotibial band หรือ gastrocnemius ตึง
• Patellar hypermobility หรือ tight lateral retinaculum
• Foot overpronation/supination
• Leg-length discrepancy ที่มีนัยสำคัญ
• Obesity
• Direct trauma, patellar subluxation หรือประวัติผ่าตัดเข่า
• Early sports specialization ในเด็กและวัยรุ่น

ความผิดปกติของ Q angle หรือภาพถ่ายที่แสดง maltracking เพียงอย่างเดียวสัมพันธ์กับอาการไม่สม่ำเสมอ จึงไม่ควรใช้เป็นหลักในการวินิจฉัย

Clinical presentation

ลักษณะที่เข้าได้กับ PFP:

• ปวดตื้อหรือปวดแหลมบริเวณ “รอบ” หรือ “ใต้” patella
• อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง
• ปวดมากขึ้นเมื่อ
• Squatting
• วิ่งหรือกระโดด
• ขึ้นหรือลงบันได
• นั่งงอเข่านาน (theater sign)
• อาจมี creaking, popping หรือ catching ตื้นๆ รอบ patella
• อาจรู้สึกเข่าทรุดจาก pain-mediated quadriceps inhibition

สิ่งที่ ไม่ควรอธิบายด้วย uncomplicated PFP ได้แก่

• True mechanical locking
• Joint effusion
• ปวดกลางคืนหรือปวดขณะพักอย่างเด่นชัด
• Gross instability
• ไข้ ข้อแดงร้อน
• ลงน้ำหนักไม่ได้หลังอุบัติเหตุ

หากพบลักษณะเหล่านี้ควรค้นหา intra-articular, traumatic, inflammatory หรือ infectious pathology

การตรวจร่างกาย

ควรตรวจทั้ง lower-extremity kinetic chain ไม่ใช่เฉพาะ patella

Knee examination

• Gait และ lower-limb alignment
• Effusion, warmth และ erythema
• ROM และ crepitus ซึ่งเป็น nonspecific finding
• Quadriceps/vastus medialis atrophy
• Quadriceps และ patellar tendon tenderness
• Patellar facet และ retinacular tenderness
• Joint-line tenderness และ ligament stability
• Patellar glide, tilt และ apprehension

Functional assessment

• Squat: ประมาณ 80% ของผู้ป่วย PFP มีอาการปวด แต่ไม่จำเพาะ
• Single-leg squat หรือ step-down: มองหา pelvic drop, hip adduction/internal rotation และ dynamic knee valgus
• Trendelenburg test และ hip abductor/external rotator strength
• Hamstring flexibility; popliteal angle >20° สนับสนุน hamstring tightness
• Foot arch, pronation/supination และ leg-length discrepancy
• ตรวจสะโพกเพื่อค้นหา referred pain

Tests ที่มีข้อจำกัด

• ไม่มี provocative test ใดที่ยืนยัน PFP ได้
• Patellar grind test ให้ผลไม่แม่นยำและอาจเจ็บโดยไม่จำเป็น จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine
• Q angle ไม่สัมพันธ์กับ PFP อย่างสม่ำเสมอและมีประโยชน์ทางคลินิกจำกัด
• Apprehension test สนับสนุน patellar instability มากกว่า PFP

การมี pain with squat + pain with resisted quadriceps contraction ร่วมกับประวัติที่สอดคล้อง มีประโยชน์มากกว่าการตรวจใดเพียงอย่างเดียว

การวินิจฉัยแยกโรค

• Patellar tendinopathy หรือ quadriceps tendinopathy
• Patellar instability, subluxation หรือ dislocation
• Plica syndrome
• Hoffa fat-pad syndrome
• Prepatellar/infrapatellar bursitis
• Meniscal tear
• Osteochondritis dissecans หรือ osteochondral injury
• Patellofemoral osteoarthritis
• Chondromalacia patella
• Bipartite patella
• Osgood-Schlatter หรือ Sinding-Larsen–Johansson disease
• Referred pain จาก hip หรือ lumbar spine
• Inflammatory/septic arthritis หรือ bone tumor ในรายที่มี red flags

Imaging

ไม่ต้องตรวจภาพถ่ายในผู้ป่วยทั่วไป

PFP เป็น clinical diagnosis หากไม่มี trauma, overt instability, effusion, previous surgery หรือ pain at rest สามารถเริ่มรักษาได้โดยไม่ต้องถ่ายภาพ

พิจารณา plain radiograph เมื่อ

• มี trauma หรือเข้าเกณฑ์ Ottawa Knee Rule
• มี effusion, instability หรือ focal bony tenderness
• ปวดขณะพักหรือกลางคืน
• เคยผ่าตัดเข่า
• สงสัย OA, fracture, bipartite patella หรือ osteochondral lesion
• ไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment ประมาณ 1–2 เดือน

Views ที่เหมาะสม ได้แก่ weight-bearing PA/AP, lateral และ sunrise/skyline view

MRI

ไม่ใช่การตรวจเบื้องต้น เพราะ structural findings สัมพันธ์กับอาการไม่ดี พิจารณาเมื่อ

• วินิจฉัยไม่ชัดเจน
• มี true locking, effusion หรือ recurrent instability
• สงสัย cartilage/osteochondral, meniscal หรือ retinacular injury
• รักษาอย่างเหมาะสมแล้วยังไม่ดีขึ้นประมาณ 3 เดือน
• ก่อนส่งประเมินการผ่าตัด

การรักษาระยะเฉียบพลัน

เป้าหมายคือควบคุมปวดและลด patellofemoral load เพื่อให้เริ่ม rehabilitation ได้

• Relative rest และลดกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ
• หากเดินกะเผลกควรงดวิ่งชั่วคราว
• รายที่อาการไม่มากให้ลดระยะ ความเร็ว เนิน บันได และ deep squat
• ใช้กิจกรรมทดแทนที่ไม่ทำให้ปวด เช่น stationary bicycle, swimming หรือ water running
• ประคบเย็นบริเวณ anterior knee
• NSAIDs ระยะสั้นอาจช่วยลดปวดและเอื้อต่อการทำกายภาพ แต่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้ระยะยาว
• Ultrasound therapy, iontophoresis, phonophoresis และ electrical stimulation ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน

Rehabilitation: การรักษาหลัก

หลักฐานสนับสนุนมากที่สุดคือ combined hip and knee exercise therapy

Knee-focused exercise

• Quadriceps isometric exercise
• Straight-leg raise
• Squat หรือ partial squat ในช่วงที่ไม่กระตุ้นอาการ
• Step-up/step-down
• Leg press
• Progressive knee-extension strengthening

ไม่จำเป็นต้องเน้น vastus medialis อย่างโดดเดี่ยว ควรเพิ่มกำลัง quadriceps โดยรวมและปรับช่วงการเคลื่อนไหวตามอาการ

Hip and core exercise

• Hip abductor strengthening
• Hip external rotator strengthening
• Gluteal strengthening
• Core/pelvic stability
• ฝึกควบคุม pelvic drop และ dynamic valgus ระหว่าง single-leg activity

การบริหาร hip ร่วมกับ knee ให้ผลด้านปวดและการทำงานดีกว่าการบริหารเข่าเพียงอย่างเดียว

Flexibility

ยืดกล้ามเนื้อที่ตึง ได้แก่

• Quadriceps
• Hamstrings
• Iliotibial band
• Gastrocnemius/soleus
• Hip flexors หรือ adductors ตามความผิดปกติที่พบ

การบริหารอาจทำให้เมื่อยเล็กน้อยได้ แต่ไม่ควรทำให้เกิดอาการปวดชัดเจนหรือปวดค้างมากขึ้นหลังฝึก

Adjunctive treatment

Patellar taping

อาจช่วยลดปวดทันทีและช่วยให้ทำกายภาพได้ โดยเฉพาะ individualized taping เพื่อควบคุม patellar tilt, glide และ rotation

• ใช้เป็น adjunct ร่วมกับ exercise
• ไม่ควรใช้เป็นการรักษาเดี่ยว
• ประโยชน์ระยะยาวไม่ชัดเจน

Brace

หลักฐานไม่พบประโยชน์เพิ่มจาก physical therapy อย่างสม่ำเสมอ แต่อาจทดลองใช้หากผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น

Foot orthosis

อาจทดลอง semirigid full-length orthosis ในรายที่มี excessive dynamic pronation หรือ midfoot mobility มาก แต่ประโยชน์โดยรวมค่อนข้างจำกัดและควรใช้ร่วมกับ exercise

Gait retraining

อาจมีประโยชน์ในนักวิ่ง เช่น ลด hip adduction, เพิ่ม cadence หรือลด overstride และปรับ trunk lean ตาม biomechanics ของผู้ป่วย ไม่ควรแนะนำ barefoot/minimalist shoes เป็นกิจวัตร เนื่องจากหลักฐานยังจำกัดและการเปลี่ยนฉับพลันอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บอื่น

Injection

ไม่มีหลักฐานคุณภาพสูงสนับสนุน routine injection ด้วย

• Glucocorticoid
• Hyaluronic acid
• PRP
• Botulinum toxin
• อื่นๆ

RCT ของ hyaluronic acid ไม่พบผลทางคลินิกเหนือกว่า sham injection เมื่อทั้งสองกลุ่มได้รับ exercise program

การติดตาม

ประเมินซ้ำเรื่อง

• Training load ที่แท้จริง
• ความสม่ำเสมอและความถูกต้องของ exercise
• ความสามารถในการขึ้นลงบันได นั่งยอง และทำกิจวัตร
• Hip/knee strength และ dynamic valgus
• Effusion, instability หรือ mechanical symptoms ที่เกิดขึ้นใหม่
• Fear avoidance, pain catastrophizing และความมั่นใจในการใช้งานเข่า

ผู้ป่วยประมาณ 40% อาจยังมีอาการเมื่อครบ 1 ปี แม้ได้รับ conservative treatment ดังนั้นควรให้ความรู้ว่า recovery อาจใช้เวลาหลายเดือนและต้องปรับ load อย่างต่อเนื่อง

หากทำกายภาพและปรับกิจกรรมอย่างเหมาะสมแต่ไม่ดีขึ้นภายในประมาณ 3 เดือน ควรตรวจวินิจฉัยใหม่ พิจารณา radiograph/MRI และส่ง sports medicine หรือ orthopedics

การผ่าตัด

ไม่แนะนำ surgery สำหรับ uncomplicated PFP เนื่องจากหลักฐานประโยชน์ต่ำ และ arthroscopy ร่วมกับ exercise ไม่ได้ให้ผลดีกว่า exercise เพียงอย่างเดียว

อาจพิจารณาเฉพาะกรณีที่:

• รักษาแบบไม่ผ่าตัดอย่างครบถ้วนเป็นเวลานาน โดยทั่วไปถึงประมาณ 24 เดือน
• ยืนยันว่าไม่มีสาเหตุอื่น
• พบ structural abnormality ที่ชัดเจนและสามารถแก้ด้วยการผ่าตัด เช่น significant patellar instability หรือ specific maltracking abnormality

การไม่ตอบสนองต่อ conservative treatment ไม่ได้หมายความว่าการผ่าตัดจะได้ผล และการผ่าตัดที่ไม่เหมาะสมอาจทำให้อาการแย่ลง

Return to sport/work

พิจารณากลับเมื่อ

• ROM เท่ากับข้างปกติ
• Strength อย่างน้อยประมาณ 80% ของข้างตรงข้าม และควรเข้าใกล้สมมาตรก่อนแข่งขันเต็มที่
• ไม่มี effusion หรือ quadriceps atrophy ที่มีนัยสำคัญ
• ไม่มี pain at rest, nocturnal pain หรือปวดจากกิจวัตรประจำวัน
• ทำ squat, step-down, running และ sport-specific movements ได้ด้วย mechanics ที่ดี
• เพิ่มกิจกรรมแบบค่อยเป็นค่อยไปโดยไม่มีอาการกำเริบในวันถัดมา

Take-home messages

• PFP คือ anterior/retropatellar pain ที่สัมพันธ์กับการลงน้ำหนักขณะเข่างอ และเป็น diagnosis of exclusion
• True locking และ effusion ไม่ใช่ PFP—ต้องค้นหา intra-articular pathology
• ไม่จำเป็นต้องถ่าย X-ray หรือ MRI ตั้งแต่แรกใน uncomplicated PFP
• การรักษาหลักคือ load modification ร่วมกับ hip + knee strengthening
• Taping และ orthosis อาจช่วยบางราย แต่เป็นเพียง adjunct
• Routine injection และ surgery ไม่มีหลักฐานสนับสนุน
• หากรักษาถูกต้องแล้วยังไม่ดีขึ้นประมาณ 3 เดือน ควรทบทวน diagnosis และพิจารณา imaging/referral

 

Plica Syndrome of the Knee

Plica Syndrome of the Knee

ความหมายและพยาธิสรีรวิทยา

Plica คือรอยพับของเยื่อบุข้อเข่าที่หลงเหลือจากพัฒนาการในครรภ์ พบได้เป็นปกติถึงประมาณครึ่งหนึ่งของประชากร การพบ plica จากภาพถ่ายหรือ arthroscopy จึงไม่ได้หมายความว่าเป็นสาเหตุของอาการเสมอไป

Plica syndrome เกิดเมื่อ plica อักเสบ หนาตัว แข็งเป็นพังผืด และสูญเสียความยืดหยุ่น จนเสียดสีกับ medial femoral condyle หรือผิวด้านล่างของ patella ทำให้เกิด synovitis, chondral injury และอาการปวด

ชนิดของ plica ได้แก่

• Suprapatellar
• Medial patellar plica: พบบ่อยที่สุดในรายที่มีอาการ
• Infrapatellar หรือ ligamentum mucosum
• Lateral: พบไม่บ่อย

ปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ repetitive knee flexion-extension, การวิ่ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ พายเรือ บาสเกตบอล, direct trauma, twisting injury และความผิดปกติของ biomechanics เช่น dynamic knee valgus, hip abductor weakness หรือ foot pronation

Clinical presentation

พบมากในวัยรุ่นและผู้ใหญ่อายุน้อย โดยเฉพาะนักวิ่ง

ลักษณะสำคัญ:

• ปวดเข่าด้านหน้าและด้านในบริเวณ anteromedial knee
• อาการค่อยๆ เพิ่มขึ้นเป็นสัปดาห์ถึงเดือน
• ปวดมากขึ้นขณะวิ่ง นั่งยอง คุกเข่า ขึ้นลงบันได หรือหลังนั่งงอเข่านานๆ (theater sign)
• อาจมี popping ขณะงอเข่า, clicking, catching, pseudo-locking หรือ giving way
• มักเป็นข้างเดียว
• อาจเริ่มหลัง direct blow หรือ twisting injury แต่ไม่จำเป็นต้องมี trauma

การมี true mechanical locking, significant effusion หรือ gross instability ไม่ใช่ลักษณะเด่นของ uncomplicated plica syndrome และควรค้นหาพยาธิสภาพอื่น

การตรวจร่างกาย

อาจพบ:

• Tenderness เหนือ medial femoral condyle หรือ medial patellar facet โดยมักอยู่เหนือ joint line
• คลำได้แถบหรือ cord ที่แข็งและกดเจ็บตามขอบด้านในของ patella โดยคลำง่ายเมื่อเข่าเหยียด
• Focal soft-tissue swelling ด้าน medial ต่อ patella
• Popping หรือ snapping ระหว่างงอ–เหยียดเข่า
• Quadriceps atrophy
• Quadriceps, hamstring, hip adductor หรือ gastrocnemius ตึง
• Hip abductor weakness
• Dynamic knee valgus, pes planus หรือ excessive foot pronation
• Effusion พบได้ โดยเฉพาะเมื่อมี chondral injury ร่วม แต่ไม่พบบ่อยในวัยรุ่น

ควรตรวจ gait, knee ROM, effusion, ligament stability, joint line, patellofemoral joint และ biomechanics ตั้งแต่ hip ถึง foot

Provocative tests

Medial patellar plica test

1.       ให้ผู้ป่วยนอนหงายและเหยียดเข่า

2.       ใช้นิ้วหัวแม่มือกดบริเวณ inferomedial patellofemoral joint

3.       คงแรงกดไว้แล้วงอเข่าจาก 0° ไปถึง 90°

ผลบวกคือเกิดอาการปวดขณะเข่าเหยียด และอาการลดลงเมื่อเข่างอถึงประมาณ 90°

เมื่อทำโดยผู้เชี่ยวชาญ รายงาน sensitivity ประมาณ 90% และ specificity ประมาณ 89% แต่ไม่สามารถใช้ยืนยันโรคเพียงลำพัง

Hughston หรือ knee extension test

1.       ผู้ป่วยนอนหงาย งอเข่า 90°

2.       กด patella จากด้านข้างให้เคลื่อนไปทาง medial

3.       หมุนขาส่วนล่างเข้าใน แล้วค่อยๆ เหยียดเข่า

ถือว่าผลบวกเมื่อเกิดอาการปวดหรือ popping แบบเดิมในช่วงงอเข่าประมาณ 45–60°

การวินิจฉัย

เป็น clinical diagnosis of exclusion โดยอาศัย:

• ตำแหน่งและรูปแบบอาการเข้าได้
• มี repetitive activity หรือ trauma ที่สัมพันธ์กัน
• Tender medial plica หรือคลำได้ fibrotic cord
• Positive medial patellar plica/Hughston test
• ไม่พบสาเหตุอื่นที่อธิบายอาการได้ดีกว่า

ไม่มีอาการ การตรวจ หรือ imaging ใดเพียงอย่างเดียวที่ยืนยันว่า plica ที่พบเป็น pathological plica

การฉีด local anesthetic เข้าบริเวณ plica แล้วอาการดีขึ้นอาจช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย แต่ไม่ใช่ข้อกำหนดในการวินิจฉัย

Imaging

Plain radiograph

มักปกติใน isolated plica syndrome มีประโยชน์เพื่อค้นหา fracture, osteoarthritis, osteochondritis dissecans, loose body หรือพยาธิสภาพกระดูกอื่น

Ultrasound

Dynamic ultrasound ขณะงอ–เหยียดเข่าและขยับ patella สามารถแสดง plica หนาตัวและการเคลื่อนผ่าน medial femoral condyle

มีรายงาน sensitivity ประมาณ 90%, specificity 83% และ accuracy 88% เมื่อเทียบกับ arthroscopy แต่ขึ้นกับทักษะผู้ตรวจ

MRI

MRI ไม่ได้จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย เพราะการเห็น plica ไม่ได้ยืนยันว่าเป็นสาเหตุของอาการ และ sensitivity ในการวินิจฉัย symptomatic plica อยู่ประมาณ 77%

เหมาะเมื่อ:

• การวินิจฉัยไม่ชัดเจน
• มี effusion หรือ mechanical symptoms ที่ผิดปกติ
• สงสัย meniscal, chondral, ligament หรือ osteochondral pathology
• อาการไม่ตอบสนองต่อการรักษา
• กำลังพิจารณาผ่าตัด

Arthroscopy เป็น definitive diagnosis แต่ไม่ควรใช้เพื่อวินิจฉัยเป็นอันดับแรก

Differential diagnosis

ภาวะ	ลักษณะที่ช่วยแยก
Patellofemoral pain	ปวดรอบหรือหลัง patella มากกว่า ไม่มี tender plica/cord จำเพาะ
Patellar instability/subluxation	Apprehension, lateral patellar translation หรือประวัติ patella เคลื่อน
Medial meniscal tear	ปวด posterior medial joint line, true locking/effusion และ McMurray/Thessaly positive
Patellar tendinopathy	กดเจ็บจำเพาะที่ inferior pole หรือ patellar tendon
Hoffa fat-pad syndrome	กดเจ็บลึกสองข้างของ patellar tendon ด้านใต้ patella
Pes anserine pain syndrome	ปวดและกดเจ็บต่ำกว่า medial joint line ไม่มี clicking หรือ pseudo-locking
Osteochondritis dissecans	อาจมี effusion, focal bony tenderness หรือ osteochondral lesion จาก imaging
Patellofemoral OA	อายุมากกว่า มี crepitus, patellar facet tenderness และ radiographic OA
Loose body/chondral lesion	True locking, recurrent effusion หรือ mechanical block

การรักษา

ระยะเฉียบพลัน: สัปดาห์แรก

• ลดหรือหยุดกิจกรรมที่ทำให้ปวด
• นักวิ่งให้ลดระยะ หลีกเลี่ยงเนิน บันไดและ deep flexion; หากเดินกะเผลกควรงดวิ่ง
• รักษาความฟิตด้วยกิจกรรมที่ไม่กระตุ้นอาการ เช่น stationary bicycle, swimming หรือ water running
• ประคบเย็นบริเวณ medial knee ครั้งละ 20–30 นาที วันละ 3–4 ครั้ง
• NSAIDs ระยะสั้น หากไม่มีข้อห้าม เช่น
• Ibuprofen 10 mg/kg ทุก 6–8 ชั่วโมง; ขนาดสูงสุดต่อครั้ง 800 mg
• Topical diclofenac
• หลักฐานจำเพาะของ NSAIDs ใน plica syndrome ยังมีจำกัด

ระยะฟื้นฟู

หัวใจของการรักษาคือ physical therapy และแก้ไข biomechanics

• ยืด quadriceps, hamstring, hip adductors และ gastrocnemius วันละ 1–2 ครั้ง
• เพิ่มความแข็งแรงของ quadriceps/knee extensors
• เพิ่มความแข็งแรงของ hip abductors และ core muscles
• แก้ dynamic knee valgus
• ประเมิน foot pronation, pes planus หรือ heel valgus และพิจารณา orthotic ตามความเหมาะสม
• กลับไปวิ่งหรือเล่นกีฬาแบบเพิ่มความหนักทีละขั้นเมื่อทำ exercise ได้โดยไม่ปวด

Compression sleeve หรือ brace อาจทดลองใช้ได้ แต่บางรายอาการแย่ลงจากแรงกดบริเวณ anteromedial knee

Glucocorticoid injection

ไม่จำเป็นต้องฉีดเป็นประจำ และหลักฐานยังจำกัด

อาจพิจารณาเมื่อ:

• รักษาแบบ conservative อย่างเหมาะสมประมาณ 6–8 สัปดาห์แล้วยังปวด
• อาการปวดรบกวนการทำกายภาพ
• ต้องการช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

อาจฉีด glucocorticoid ร่วมกับ local anesthetic เข้าในหรือรอบ plica หรือ intra-articular โดย ultrasound guidance อาจเพิ่มความแม่นยำ

การติดตามและส่งต่อ

นัดประเมินประมาณ 6 สัปดาห์ โดยทบทวน:

• ความสม่ำเสมอในการทำกายภาพและ home exercise
• การลดกิจกรรมกระตุ้นอาการ
• ROM, strength และ lower-limb biomechanics
• มี effusion, snapping หรือ mechanical symptoms ต่อเนื่องหรือไม่
• จำเป็นต้องทำ imaging เพื่อค้นหาสาเหตุอื่นหรือไม่

ส่ง Orthopedics เมื่อ:

• มี persistent effusion
• มี true locking หรือสงสัย intra-articular pathology อื่น
• การวินิจฉัยไม่ชัดเจน
• ปวดเรื้อรังแม้ทำ physical therapy และ activity modification อย่างเหมาะสม
• ไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment ประมาณ 4–6 เดือน รวมถึงพิจารณา local injection แล้ว

การผ่าตัดคือ arthroscopic excision/debridement ของ fibrotic plica โดยควรตรวจทั้งข้อเพื่อค้นหา chondral injury, loose body, OCD หรือพยาธิสภาพอื่นร่วมด้วย มีรายงานผลดีหรือดีมากประมาณ 84% แต่คุณภาพหลักฐานยังจำกัด

Take-home messages

• Plica เป็นโครงสร้างปกติที่พบได้บ่อย การพบจาก MRI ไม่เท่ากับ plica syndrome
• คิดถึงโรคนี้ในวัยรุ่นหรือนักวิ่งที่ปวด anteromedial knee ร่วมกับ clicking/pseudo-locking และปวดเมื่อขึ้นบันได นั่งยอง หรือหลังนั่งนาน
• การวินิจฉัยเป็น clinical diagnosis หลังตัดสาเหตุอื่น โดยเฉพาะ meniscal และ patellofemoral pathology
• MPP test ช่วยเพิ่มความน่าจะเป็น แต่ไม่มี single test ที่ยืนยันโรค
• การรักษาหลักคือ activity modification, stretching, strengthening และแก้ dynamic knee valgus
• MRI และ arthroscopy ไม่ใช่การตรวจเบื้องต้นในผู้ป่วยทั่วไป
• พิจารณาผ่าตัดเมื่ออาการไม่ดีขึ้นหลังรักษาอย่างเหมาะสม 4–6 เดือน หรือมี persistent effusion/สงสัยพยาธิสภาพร่วมอื่น

 

Meniscal Injury of the Knee

Meniscal Injury of the Knee

ลักษณะสำคัญ

หมอนรองข้อเข่า (meniscus) ทำหน้าที่กระจายแรง เพิ่มความมั่นคงขณะหมุนเข่า และช่วยหล่อลื่นข้อ

• Acute traumatic tear: มักเกิดจากการบิดหรือเปลี่ยนทิศทางขณะเข่างอและเท้ายังตรึงกับพื้น
• Degenerative tear: พบในวัยกลางคน–สูงอายุ อาจเกิดจากแรงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีประวัติอุบัติเหตุชัดเจน
• Red zone: บริเวณรอบนอก มีเลือดเลี้ยงดี จึงมีโอกาสหายหรือซ่อมได้ดีกว่า
• White zone: บริเวณด้านใน เลือดเลี้ยงน้อย โอกาสหายเองต่ำ
• รูปแบบที่สำคัญ ได้แก่ horizontal, vertical, radial, flap/parrot-beak, bucket-handle และ meniscal root tear

อาการและอาการแสดง

ลักษณะที่สนับสนุน acute meniscal tear ได้แก่

• บิดเข่าขณะเท้าติดพื้น
• ปวดตาม joint line
• ปวดมากเมื่อหมุนตัว pivoting นั่งยอง หรือคุกเข่า
• บวมตามมาภายในประมาณ 24 ชั่วโมง มากกว่าบวมทันที
• รู้สึก clicking, catching, giving way หรือ locking
• เหยียดหรืองอเข่าได้ไม่สุด

ข้อควรระวัง:

• Mechanical symptoms ไม่จำเพาะต่อ meniscal tear อาจเกิดจาก cartilage injury, osteoarthritis หรือ loose body
• Hemarthrosis หรือบวมมากภายใน 2–3 ชั่วโมง ไม่ใช่ลักษณะปกติของ isolated meniscal tear ควรคิดถึง ACL tear, patellar dislocation หรือ intra-articular fracture
• “Locked knee” ที่เหยียดไม่ได้จริงอาจเกิดจาก displaced bucket-handle tear และต้องประเมินเร่งด่วน

การตรวจร่างกาย

ตรวจ gait, effusion, active/passive ROM, joint-line tenderness รวมถึง ligament และ neurovascular examination

การทดสอบที่ใช้บ่อย:

• Joint-line tenderness: ค่อนข้างไว แต่ไม่จำเพาะ
• Thessaly test: ยืนขาข้างเดียว งอเข่าประมาณ 20° แล้วหมุนตัว; positive เมื่อเกิด joint-line pain, catching หรือ locking
• McMurray test: painful click หรือ joint-line pain ระหว่างงอ–เหยียดและหมุน tibia สนับสนุนการวินิจฉัย
• Sensitivity เพียงประมาณ 51–53%
• ผลลบจึงไม่สามารถตัด meniscal tear ได้
• Apley compression test: ปวดเมื่อกดส้นเท้าลงพร้อมหมุน tibia สนับสนุน meniscal pathology

ไม่มีการทดสอบใดแม่นยำเพียงพอลำพัง การวินิจฉัยน่าเชื่อถือขึ้นเมื่อพบหลายองค์ประกอบร่วมกัน ได้แก่ mechanism สอดคล้อง, joint-line tenderness และ positive McMurray/Thessaly test

การตรวจเพิ่มเติม

Plain radiograph

ไม่เห็น meniscus โดยตรง แต่ใช้ค้นหา fracture, osteoarthritis, loose body, chondrocalcinosis หรือ osteochondral lesion

• ใน acute knee injury พิจารณาถ่ายตาม Ottawa Knee Rule
• ผู้สูงอายุควรพิจารณา weight-bearing views เพื่อประเมิน OA

Ultrasound

ช่วยตรวจ effusion, peripheral tear, extrusion, parameniscal cyst และใช้เปรียบเทียบสองข้างแบบ dynamic ได้ แต่ไม่เห็นโครงสร้างส่วนลึกทั้งหมดและขึ้นกับทักษะผู้ตรวจ

MRI

เป็น imaging modality หลักในการประเมินชนิดและขนาดของ tear รวมถึง associated injuries

ควรพิจารณาเมื่อ

• มี true locking หรือ mechanical symptoms ชัดเจน
• มี recurrent/persistent effusion
• อาการไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment ประมาณ 3–4 สัปดาห์
• สงสัย tear ขนาดใหญ่, complex/root tear หรือ associated ligament injury
• กำลังพิจารณาผ่าตัด

ไม่จำเป็นต้องทำ MRI ทุกราย โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มี degenerative tear และยังไม่ได้พิจารณาผ่าตัด เพราะพบ incidental/asymptomatic tears ได้บ่อยมาก ต้องแปลผลร่วมกับอาการและตำแหน่งกดเจ็บเสมอ

Differential diagnosis

• ACL/PCL หรือ collateral ligament injury
• Osteoarthritis และ articular cartilage injury
• Patellofemoral pain
• Osteochondral lesion หรือ loose body
• Tibial plateau/patellar fracture
• Bone contusion
• Osteochondritis dissecans ในเด็กและวัยรุ่น
• Subchondral insufficiency fracture โดยเฉพาะหญิงอายุ >50 ปีที่ปวดลงน้ำหนักเฉียบพลันโดยไม่มี trauma ชัดเจน
• Septic arthritis หรือ crystal arthritis
• Osteonecrosis
• Discoid meniscus ในเด็ก

การรักษาเบื้องต้น

หากไม่มี gross instability, hemarthrosis มาก หรือ true locked knee:

1.       Relative rest หลีกเลี่ยง twisting, pivoting, squatting, kneeling และ deep knee flexion

2.       ประคบเย็นประมาณ 15 นาที ทุก 4–6 ชั่วโมงในระยะแรก พร้อมยกขา

3.       ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol หรือ NSAIDs หากไม่มีข้อห้าม

4.       ใช้ crutches ชั่วคราวหากปวดมากหรือลงน้ำหนักลำบาก

5.       Hinged knee brace อาจช่วยในรายกล้ามเนื้อ quadriceps อ่อนแรงและเข่าทรุด/ล็อกบ่อย แต่ไม่จำเป็นต้องใส่ทุกราย

6.       เริ่มฟื้นฟู ROM และ quadriceps strengthening เมื่ออาการปวดลดลง เช่น straight-leg raise (10-25 lift 5s hold each) แล้วเพิ่มแรงต้านตามลำดับ

7.       ส่งทำ structured physical therapy โดยเน้น quadriceps/hip strengthening, neuromuscular control และ gradual return to activity

ข้อบ่งชี้ส่ง Orthopedics

ส่งเร่งด่วน

• True locked knee: เหยียดเข่าไม่ได้จาก mechanical block
• สงสัย displaced bucket-handle tear
• Gross instability หรือ associated ACL injury ที่มีนัยสำคัญ
• Neurovascular deficit
• สงสัย fracture, septic arthritis หรือ osteochondral loose body

ส่งประเมินเพื่อผ่าตัด

• Tear ขนาดใหญ่หรือ complex/root tear
• Persistent หรือ recurrent effusion
• Recurrent disabling locking/catching
• ROM ถูกจำกัดอย่างมาก
• อาการไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment อย่างเหมาะสมประมาณ 3–6 สัปดาห์
• นักกีฬาอายุน้อยที่มี traumatic repairable tear

หากจำเป็นต้องผ่าตัด ควรพยายาม รักษาเนื้อ meniscus ด้วย repair มากกว่า meniscectomy เมื่อทำได้ เพราะสัมพันธ์กับการกลับไปเล่นกีฬาได้ดีกว่าและลดความเสี่ยง OA ระยะยาว

Degenerative meniscal tear

ในผู้ใหญ่วัยกลางคนหรือสูงอายุ:

• MRI finding อาจเป็น incidental และไม่ได้เป็นสาเหตุหลักของอาการ
• ให้รักษา OA ร่วมด้วย ได้แก่ exercise, weight reduction, analgesia และ physical therapy
• หากไม่มี true locking หรือ persistent effusion ควรเริ่มด้วย physical therapy
• Arthroscopic partial meniscectomy โดยทั่วไป ไม่ได้ลดปวดหรือเพิ่ม function เหนือกว่า structured physical therapy ใน nonobstructive degenerative tear
• การฉีด intra-articular glucocorticoid อาจช่วยระยะสั้นเมื่อมี OA ร่วม เพื่อให้ผู้ป่วยทำกายภาพได้
• หลักฐานของ PRP หรือ orthobiologic therapy ยังมีคุณภาพจำกัดและยังไม่เป็นมาตรฐาน

เด็กและวัยรุ่น

• Meniscal tear มักเกิดร่วมกับ ACL injury
• Mechanical symptoms หรือ effusion ในเด็กควรสืบค้นอย่างจริงจัง
• Small nondisplaced tear มีโอกาสหายเองมากกว่าผู้ใหญ่
• Large/complex tear มักเลือก surgical repair โดยเน้น meniscal preservation
• Isolated lateral tear ควรคิดถึง discoid meniscus
• MRI อาจเกิด false positive จาก vascularity ของ meniscus ที่มากกว่าในเด็ก จึงควรให้ pediatric orthopedist ร่วมแปลผล

Take-home messages

• วินิจฉัยจาก mechanism + joint-line findings + provocative tests ไม่ใช่อาศัย MRI อย่างเดียว
• บวมทันทีหรือ hemarthrosis ให้ค้นหา ACL tear หรือ fracture
• True locked knee คือข้อบ่งชี้ส่ง Orthopedics เร่งด่วน
• MRI ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย และ degenerative tear บน MRI อาจไม่ใช่ต้นเหตุของอาการ
• Nonobstructive degenerative tear ควรรักษาด้วย exercise/physical therapy เป็นหลัก
• หากต้องผ่าตัด ควร preserve และ repair meniscus เมื่อเป็นไปได้ เพื่อลด OA ระยะยาว