Patellofemoral Pain

Patellofemoral Pain

นิยาม

Patellofemoral pain (PFP) คืออาการปวดบริเวณรอบหรือด้านหลัง patella ซึ่งกำเริบเมื่อมีการลงน้ำหนักขณะเข่างอ เช่น นั่งยอง วิ่ง ขึ้น–ลงบันได หรือนั่งงอเข่านาน โดยไม่พบพยาธิสภาพเฉพาะอื่นที่อธิบายอาการได้

ชื่อเดิมที่อาจพบ ได้แก่ patellofemoral pain syndrome, runner’s knee, retropatellar pain syndrome และ idiopathic anterior knee pain

• เป็น clinical diagnosis และ diagnosis of exclusion
• ไม่ควรใช้คำว่า chondromalacia patella แทนกัน เพราะ chondromalacia เป็นพยาธิสภาพของกระดูกอ่อนที่ต้องมีหลักฐานทางกายวิภาค
• พบบ่อยในวัยรุ่น คนอายุน้อย นักวิ่ง และผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย

พยาธิสรีรวิทยาและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุเป็น multifactorial โดยมี patellofemoral overload เป็นกลไกสำคัญที่สุด แรงกดที่เพิ่มขึ้นอาจกระตุ้น subchondral bone, synovium, retinaculum, muscle และเส้นประสาทรอบข้อ แม้กระดูกอ่อนเองจะรับความรู้สึกเจ็บได้น้อย

ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่

• เพิ่มระยะ ความเร็ว เนิน บันได หรือความถี่ในการฝึกเร็วเกินไป
• Repetitive running, jumping หรือ squatting
• Quadriceps weakness หรือ atrophy
• Hip abductor/external rotator weakness
• Dynamic knee valgus จาก hip adduction และ internal rotation
• Hamstring, quadriceps, iliotibial band หรือ gastrocnemius ตึง
• Patellar hypermobility หรือ tight lateral retinaculum
• Foot overpronation/supination
• Leg-length discrepancy ที่มีนัยสำคัญ
• Obesity
• Direct trauma, patellar subluxation หรือประวัติผ่าตัดเข่า
• Early sports specialization ในเด็กและวัยรุ่น

ความผิดปกติของ Q angle หรือภาพถ่ายที่แสดง maltracking เพียงอย่างเดียวสัมพันธ์กับอาการไม่สม่ำเสมอ จึงไม่ควรใช้เป็นหลักในการวินิจฉัย

Clinical presentation

ลักษณะที่เข้าได้กับ PFP:

• ปวดตื้อหรือปวดแหลมบริเวณ “รอบ” หรือ “ใต้” patella
• อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง
• ปวดมากขึ้นเมื่อ
• Squatting
• วิ่งหรือกระโดด
• ขึ้นหรือลงบันได
• นั่งงอเข่านาน (theater sign)
• อาจมี creaking, popping หรือ catching ตื้นๆ รอบ patella
• อาจรู้สึกเข่าทรุดจาก pain-mediated quadriceps inhibition

สิ่งที่ ไม่ควรอธิบายด้วย uncomplicated PFP ได้แก่

• True mechanical locking
• Joint effusion
• ปวดกลางคืนหรือปวดขณะพักอย่างเด่นชัด
• Gross instability
• ไข้ ข้อแดงร้อน
• ลงน้ำหนักไม่ได้หลังอุบัติเหตุ

หากพบลักษณะเหล่านี้ควรค้นหา intra-articular, traumatic, inflammatory หรือ infectious pathology

การตรวจร่างกาย

ควรตรวจทั้ง lower-extremity kinetic chain ไม่ใช่เฉพาะ patella

Knee examination

• Gait และ lower-limb alignment
• Effusion, warmth และ erythema
• ROM และ crepitus ซึ่งเป็น nonspecific finding
• Quadriceps/vastus medialis atrophy
• Quadriceps และ patellar tendon tenderness
• Patellar facet และ retinacular tenderness
• Joint-line tenderness และ ligament stability
• Patellar glide, tilt และ apprehension

Functional assessment

• Squat: ประมาณ 80% ของผู้ป่วย PFP มีอาการปวด แต่ไม่จำเพาะ
• Single-leg squat หรือ step-down: มองหา pelvic drop, hip adduction/internal rotation และ dynamic knee valgus
• Trendelenburg test และ hip abductor/external rotator strength
• Hamstring flexibility; popliteal angle >20° สนับสนุน hamstring tightness
• Foot arch, pronation/supination และ leg-length discrepancy
• ตรวจสะโพกเพื่อค้นหา referred pain

Tests ที่มีข้อจำกัด

• ไม่มี provocative test ใดที่ยืนยัน PFP ได้
• Patellar grind test ให้ผลไม่แม่นยำและอาจเจ็บโดยไม่จำเป็น จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine
• Q angle ไม่สัมพันธ์กับ PFP อย่างสม่ำเสมอและมีประโยชน์ทางคลินิกจำกัด
• Apprehension test สนับสนุน patellar instability มากกว่า PFP

การมี pain with squat + pain with resisted quadriceps contraction ร่วมกับประวัติที่สอดคล้อง มีประโยชน์มากกว่าการตรวจใดเพียงอย่างเดียว

การวินิจฉัยแยกโรค

• Patellar tendinopathy หรือ quadriceps tendinopathy
• Patellar instability, subluxation หรือ dislocation
• Plica syndrome
• Hoffa fat-pad syndrome
• Prepatellar/infrapatellar bursitis
• Meniscal tear
• Osteochondritis dissecans หรือ osteochondral injury
• Patellofemoral osteoarthritis
• Chondromalacia patella
• Bipartite patella
• Osgood-Schlatter หรือ Sinding-Larsen–Johansson disease
• Referred pain จาก hip หรือ lumbar spine
• Inflammatory/septic arthritis หรือ bone tumor ในรายที่มี red flags

Imaging

ไม่ต้องตรวจภาพถ่ายในผู้ป่วยทั่วไป

PFP เป็น clinical diagnosis หากไม่มี trauma, overt instability, effusion, previous surgery หรือ pain at rest สามารถเริ่มรักษาได้โดยไม่ต้องถ่ายภาพ

พิจารณา plain radiograph เมื่อ

• มี trauma หรือเข้าเกณฑ์ Ottawa Knee Rule
• มี effusion, instability หรือ focal bony tenderness
• ปวดขณะพักหรือกลางคืน
• เคยผ่าตัดเข่า
• สงสัย OA, fracture, bipartite patella หรือ osteochondral lesion
• ไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment ประมาณ 1–2 เดือน

Views ที่เหมาะสม ได้แก่ weight-bearing PA/AP, lateral และ sunrise/skyline view

MRI

ไม่ใช่การตรวจเบื้องต้น เพราะ structural findings สัมพันธ์กับอาการไม่ดี พิจารณาเมื่อ

• วินิจฉัยไม่ชัดเจน
• มี true locking, effusion หรือ recurrent instability
• สงสัย cartilage/osteochondral, meniscal หรือ retinacular injury
• รักษาอย่างเหมาะสมแล้วยังไม่ดีขึ้นประมาณ 3 เดือน
• ก่อนส่งประเมินการผ่าตัด

การรักษาระยะเฉียบพลัน

เป้าหมายคือควบคุมปวดและลด patellofemoral load เพื่อให้เริ่ม rehabilitation ได้

• Relative rest และลดกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ
• หากเดินกะเผลกควรงดวิ่งชั่วคราว
• รายที่อาการไม่มากให้ลดระยะ ความเร็ว เนิน บันได และ deep squat
• ใช้กิจกรรมทดแทนที่ไม่ทำให้ปวด เช่น stationary bicycle, swimming หรือ water running
• ประคบเย็นบริเวณ anterior knee
• NSAIDs ระยะสั้นอาจช่วยลดปวดและเอื้อต่อการทำกายภาพ แต่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้ระยะยาว
• Ultrasound therapy, iontophoresis, phonophoresis และ electrical stimulation ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน

Rehabilitation: การรักษาหลัก

หลักฐานสนับสนุนมากที่สุดคือ combined hip and knee exercise therapy

Knee-focused exercise

• Quadriceps isometric exercise
• Straight-leg raise
• Squat หรือ partial squat ในช่วงที่ไม่กระตุ้นอาการ
• Step-up/step-down
• Leg press
• Progressive knee-extension strengthening

ไม่จำเป็นต้องเน้น vastus medialis อย่างโดดเดี่ยว ควรเพิ่มกำลัง quadriceps โดยรวมและปรับช่วงการเคลื่อนไหวตามอาการ

Hip and core exercise

• Hip abductor strengthening
• Hip external rotator strengthening
• Gluteal strengthening
• Core/pelvic stability
• ฝึกควบคุม pelvic drop และ dynamic valgus ระหว่าง single-leg activity

การบริหาร hip ร่วมกับ knee ให้ผลด้านปวดและการทำงานดีกว่าการบริหารเข่าเพียงอย่างเดียว

Flexibility

ยืดกล้ามเนื้อที่ตึง ได้แก่

• Quadriceps
• Hamstrings
• Iliotibial band
• Gastrocnemius/soleus
• Hip flexors หรือ adductors ตามความผิดปกติที่พบ

การบริหารอาจทำให้เมื่อยเล็กน้อยได้ แต่ไม่ควรทำให้เกิดอาการปวดชัดเจนหรือปวดค้างมากขึ้นหลังฝึก

Adjunctive treatment

Patellar taping

อาจช่วยลดปวดทันทีและช่วยให้ทำกายภาพได้ โดยเฉพาะ individualized taping เพื่อควบคุม patellar tilt, glide และ rotation

• ใช้เป็น adjunct ร่วมกับ exercise
• ไม่ควรใช้เป็นการรักษาเดี่ยว
• ประโยชน์ระยะยาวไม่ชัดเจน

Brace

หลักฐานไม่พบประโยชน์เพิ่มจาก physical therapy อย่างสม่ำเสมอ แต่อาจทดลองใช้หากผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น

Foot orthosis

อาจทดลอง semirigid full-length orthosis ในรายที่มี excessive dynamic pronation หรือ midfoot mobility มาก แต่ประโยชน์โดยรวมค่อนข้างจำกัดและควรใช้ร่วมกับ exercise

Gait retraining

อาจมีประโยชน์ในนักวิ่ง เช่น ลด hip adduction, เพิ่ม cadence หรือลด overstride และปรับ trunk lean ตาม biomechanics ของผู้ป่วย ไม่ควรแนะนำ barefoot/minimalist shoes เป็นกิจวัตร เนื่องจากหลักฐานยังจำกัดและการเปลี่ยนฉับพลันอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บอื่น

Injection

ไม่มีหลักฐานคุณภาพสูงสนับสนุน routine injection ด้วย

• Glucocorticoid
• Hyaluronic acid
• PRP
• Botulinum toxin
• อื่นๆ

RCT ของ hyaluronic acid ไม่พบผลทางคลินิกเหนือกว่า sham injection เมื่อทั้งสองกลุ่มได้รับ exercise program

การติดตาม

ประเมินซ้ำเรื่อง

• Training load ที่แท้จริง
• ความสม่ำเสมอและความถูกต้องของ exercise
• ความสามารถในการขึ้นลงบันได นั่งยอง และทำกิจวัตร
• Hip/knee strength และ dynamic valgus
• Effusion, instability หรือ mechanical symptoms ที่เกิดขึ้นใหม่
• Fear avoidance, pain catastrophizing และความมั่นใจในการใช้งานเข่า

ผู้ป่วยประมาณ 40% อาจยังมีอาการเมื่อครบ 1 ปี แม้ได้รับ conservative treatment ดังนั้นควรให้ความรู้ว่า recovery อาจใช้เวลาหลายเดือนและต้องปรับ load อย่างต่อเนื่อง

หากทำกายภาพและปรับกิจกรรมอย่างเหมาะสมแต่ไม่ดีขึ้นภายในประมาณ 3 เดือน ควรตรวจวินิจฉัยใหม่ พิจารณา radiograph/MRI และส่ง sports medicine หรือ orthopedics

การผ่าตัด

ไม่แนะนำ surgery สำหรับ uncomplicated PFP เนื่องจากหลักฐานประโยชน์ต่ำ และ arthroscopy ร่วมกับ exercise ไม่ได้ให้ผลดีกว่า exercise เพียงอย่างเดียว

อาจพิจารณาเฉพาะกรณีที่:

• รักษาแบบไม่ผ่าตัดอย่างครบถ้วนเป็นเวลานาน โดยทั่วไปถึงประมาณ 24 เดือน
• ยืนยันว่าไม่มีสาเหตุอื่น
• พบ structural abnormality ที่ชัดเจนและสามารถแก้ด้วยการผ่าตัด เช่น significant patellar instability หรือ specific maltracking abnormality

การไม่ตอบสนองต่อ conservative treatment ไม่ได้หมายความว่าการผ่าตัดจะได้ผล และการผ่าตัดที่ไม่เหมาะสมอาจทำให้อาการแย่ลง

Return to sport/work

พิจารณากลับเมื่อ

• ROM เท่ากับข้างปกติ
• Strength อย่างน้อยประมาณ 80% ของข้างตรงข้าม และควรเข้าใกล้สมมาตรก่อนแข่งขันเต็มที่
• ไม่มี effusion หรือ quadriceps atrophy ที่มีนัยสำคัญ
• ไม่มี pain at rest, nocturnal pain หรือปวดจากกิจวัตรประจำวัน
• ทำ squat, step-down, running และ sport-specific movements ได้ด้วย mechanics ที่ดี
• เพิ่มกิจกรรมแบบค่อยเป็นค่อยไปโดยไม่มีอาการกำเริบในวันถัดมา

Take-home messages

• PFP คือ anterior/retropatellar pain ที่สัมพันธ์กับการลงน้ำหนักขณะเข่างอ และเป็น diagnosis of exclusion
• True locking และ effusion ไม่ใช่ PFP—ต้องค้นหา intra-articular pathology
• ไม่จำเป็นต้องถ่าย X-ray หรือ MRI ตั้งแต่แรกใน uncomplicated PFP
• การรักษาหลักคือ load modification ร่วมกับ hip + knee strengthening
• Taping และ orthosis อาจช่วยบางราย แต่เป็นเพียง adjunct
• Routine injection และ surgery ไม่มีหลักฐานสนับสนุน
• หากรักษาถูกต้องแล้วยังไม่ดีขึ้นประมาณ 3 เดือน ควรทบทวน diagnosis และพิจารณา imaging/referral