Meniscal Injury of the Knee

Meniscal Injury of the Knee

ลักษณะสำคัญ

หมอนรองข้อเข่า (meniscus) ทำหน้าที่กระจายแรง เพิ่มความมั่นคงขณะหมุนเข่า และช่วยหล่อลื่นข้อ

• Acute traumatic tear: มักเกิดจากการบิดหรือเปลี่ยนทิศทางขณะเข่างอและเท้ายังตรึงกับพื้น
• Degenerative tear: พบในวัยกลางคน–สูงอายุ อาจเกิดจากแรงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีประวัติอุบัติเหตุชัดเจน
• Red zone: บริเวณรอบนอก มีเลือดเลี้ยงดี จึงมีโอกาสหายหรือซ่อมได้ดีกว่า
• White zone: บริเวณด้านใน เลือดเลี้ยงน้อย โอกาสหายเองต่ำ
• รูปแบบที่สำคัญ ได้แก่ horizontal, vertical, radial, flap/parrot-beak, bucket-handle และ meniscal root tear

อาการและอาการแสดง

ลักษณะที่สนับสนุน acute meniscal tear ได้แก่

• บิดเข่าขณะเท้าติดพื้น
• ปวดตาม joint line
• ปวดมากเมื่อหมุนตัว pivoting นั่งยอง หรือคุกเข่า
• บวมตามมาภายในประมาณ 24 ชั่วโมง มากกว่าบวมทันที
• รู้สึก clicking, catching, giving way หรือ locking
• เหยียดหรืองอเข่าได้ไม่สุด

ข้อควรระวัง:

• Mechanical symptoms ไม่จำเพาะต่อ meniscal tear อาจเกิดจาก cartilage injury, osteoarthritis หรือ loose body
• Hemarthrosis หรือบวมมากภายใน 2–3 ชั่วโมง ไม่ใช่ลักษณะปกติของ isolated meniscal tear ควรคิดถึง ACL tear, patellar dislocation หรือ intra-articular fracture
• “Locked knee” ที่เหยียดไม่ได้จริงอาจเกิดจาก displaced bucket-handle tear และต้องประเมินเร่งด่วน

การตรวจร่างกาย

ตรวจ gait, effusion, active/passive ROM, joint-line tenderness รวมถึง ligament และ neurovascular examination

การทดสอบที่ใช้บ่อย:

• Joint-line tenderness: ค่อนข้างไว แต่ไม่จำเพาะ
• Thessaly test: ยืนขาข้างเดียว งอเข่าประมาณ 20° แล้วหมุนตัว; positive เมื่อเกิด joint-line pain, catching หรือ locking
• McMurray test: painful click หรือ joint-line pain ระหว่างงอ–เหยียดและหมุน tibia สนับสนุนการวินิจฉัย
• Sensitivity เพียงประมาณ 51–53%
• ผลลบจึงไม่สามารถตัด meniscal tear ได้
• Apley compression test: ปวดเมื่อกดส้นเท้าลงพร้อมหมุน tibia สนับสนุน meniscal pathology

ไม่มีการทดสอบใดแม่นยำเพียงพอลำพัง การวินิจฉัยน่าเชื่อถือขึ้นเมื่อพบหลายองค์ประกอบร่วมกัน ได้แก่ mechanism สอดคล้อง, joint-line tenderness และ positive McMurray/Thessaly test

การตรวจเพิ่มเติม

Plain radiograph

ไม่เห็น meniscus โดยตรง แต่ใช้ค้นหา fracture, osteoarthritis, loose body, chondrocalcinosis หรือ osteochondral lesion

• ใน acute knee injury พิจารณาถ่ายตาม Ottawa Knee Rule
• ผู้สูงอายุควรพิจารณา weight-bearing views เพื่อประเมิน OA

Ultrasound

ช่วยตรวจ effusion, peripheral tear, extrusion, parameniscal cyst และใช้เปรียบเทียบสองข้างแบบ dynamic ได้ แต่ไม่เห็นโครงสร้างส่วนลึกทั้งหมดและขึ้นกับทักษะผู้ตรวจ

MRI

เป็น imaging modality หลักในการประเมินชนิดและขนาดของ tear รวมถึง associated injuries

ควรพิจารณาเมื่อ

• มี true locking หรือ mechanical symptoms ชัดเจน
• มี recurrent/persistent effusion
• อาการไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment ประมาณ 3–4 สัปดาห์
• สงสัย tear ขนาดใหญ่, complex/root tear หรือ associated ligament injury
• กำลังพิจารณาผ่าตัด

ไม่จำเป็นต้องทำ MRI ทุกราย โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มี degenerative tear และยังไม่ได้พิจารณาผ่าตัด เพราะพบ incidental/asymptomatic tears ได้บ่อยมาก ต้องแปลผลร่วมกับอาการและตำแหน่งกดเจ็บเสมอ

Differential diagnosis

• ACL/PCL หรือ collateral ligament injury
• Osteoarthritis และ articular cartilage injury
• Patellofemoral pain
• Osteochondral lesion หรือ loose body
• Tibial plateau/patellar fracture
• Bone contusion
• Osteochondritis dissecans ในเด็กและวัยรุ่น
• Subchondral insufficiency fracture โดยเฉพาะหญิงอายุ >50 ปีที่ปวดลงน้ำหนักเฉียบพลันโดยไม่มี trauma ชัดเจน
• Septic arthritis หรือ crystal arthritis
• Osteonecrosis
• Discoid meniscus ในเด็ก

การรักษาเบื้องต้น

หากไม่มี gross instability, hemarthrosis มาก หรือ true locked knee:

1.       Relative rest หลีกเลี่ยง twisting, pivoting, squatting, kneeling และ deep knee flexion

2.       ประคบเย็นประมาณ 15 นาที ทุก 4–6 ชั่วโมงในระยะแรก พร้อมยกขา

3.       ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol หรือ NSAIDs หากไม่มีข้อห้าม

4.       ใช้ crutches ชั่วคราวหากปวดมากหรือลงน้ำหนักลำบาก

5.       Hinged knee brace อาจช่วยในรายกล้ามเนื้อ quadriceps อ่อนแรงและเข่าทรุด/ล็อกบ่อย แต่ไม่จำเป็นต้องใส่ทุกราย

6.       เริ่มฟื้นฟู ROM และ quadriceps strengthening เมื่ออาการปวดลดลง เช่น straight-leg raise (10-25 lift 5s hold each) แล้วเพิ่มแรงต้านตามลำดับ

7.       ส่งทำ structured physical therapy โดยเน้น quadriceps/hip strengthening, neuromuscular control และ gradual return to activity

ข้อบ่งชี้ส่ง Orthopedics

ส่งเร่งด่วน

• True locked knee: เหยียดเข่าไม่ได้จาก mechanical block
• สงสัย displaced bucket-handle tear
• Gross instability หรือ associated ACL injury ที่มีนัยสำคัญ
• Neurovascular deficit
• สงสัย fracture, septic arthritis หรือ osteochondral loose body

ส่งประเมินเพื่อผ่าตัด

• Tear ขนาดใหญ่หรือ complex/root tear
• Persistent หรือ recurrent effusion
• Recurrent disabling locking/catching
• ROM ถูกจำกัดอย่างมาก
• อาการไม่ดีขึ้นหลัง conservative treatment อย่างเหมาะสมประมาณ 3–6 สัปดาห์
• นักกีฬาอายุน้อยที่มี traumatic repairable tear

หากจำเป็นต้องผ่าตัด ควรพยายาม รักษาเนื้อ meniscus ด้วย repair มากกว่า meniscectomy เมื่อทำได้ เพราะสัมพันธ์กับการกลับไปเล่นกีฬาได้ดีกว่าและลดความเสี่ยง OA ระยะยาว

Degenerative meniscal tear

ในผู้ใหญ่วัยกลางคนหรือสูงอายุ:

• MRI finding อาจเป็น incidental และไม่ได้เป็นสาเหตุหลักของอาการ
• ให้รักษา OA ร่วมด้วย ได้แก่ exercise, weight reduction, analgesia และ physical therapy
• หากไม่มี true locking หรือ persistent effusion ควรเริ่มด้วย physical therapy
• Arthroscopic partial meniscectomy โดยทั่วไป ไม่ได้ลดปวดหรือเพิ่ม function เหนือกว่า structured physical therapy ใน nonobstructive degenerative tear
• การฉีด intra-articular glucocorticoid อาจช่วยระยะสั้นเมื่อมี OA ร่วม เพื่อให้ผู้ป่วยทำกายภาพได้
• หลักฐานของ PRP หรือ orthobiologic therapy ยังมีคุณภาพจำกัดและยังไม่เป็นมาตรฐาน

เด็กและวัยรุ่น

• Meniscal tear มักเกิดร่วมกับ ACL injury
• Mechanical symptoms หรือ effusion ในเด็กควรสืบค้นอย่างจริงจัง
• Small nondisplaced tear มีโอกาสหายเองมากกว่าผู้ใหญ่
• Large/complex tear มักเลือก surgical repair โดยเน้น meniscal preservation
• Isolated lateral tear ควรคิดถึง discoid meniscus
• MRI อาจเกิด false positive จาก vascularity ของ meniscus ที่มากกว่าในเด็ก จึงควรให้ pediatric orthopedist ร่วมแปลผล

Take-home messages

• วินิจฉัยจาก mechanism + joint-line findings + provocative tests ไม่ใช่อาศัย MRI อย่างเดียว
• บวมทันทีหรือ hemarthrosis ให้ค้นหา ACL tear หรือ fracture
• True locked knee คือข้อบ่งชี้ส่ง Orthopedics เร่งด่วน
• MRI ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย และ degenerative tear บน MRI อาจไม่ใช่ต้นเหตุของอาการ
• Nonobstructive degenerative tear ควรรักษาด้วย exercise/physical therapy เป็นหลัก
• หากต้องผ่าตัด ควร preserve และ repair meniscus เมื่อเป็นไปได้ เพื่อลด OA ระยะยาว