Pediatric Constipation
นิยาม/ความชุก
- อาการชี้นำ: ถ่ายห่าง, อุจจาระแข็ง/ก้อนเล็ก,
ถ่ายก้อนใหญ่เจ็บ, กลั้นอุจจาระ, fecal
incontinence/encopresis
- พบได้ถึง ~30% ของเด็ก; พีควัยก่อนเข้าเรียน
- Functional
constipation คิดเป็น >95% ในเด็กอายุ
≥1 ปีที่สุขภาพดี (ต้อง r/o organic
causes)
ลักษณะการถ่าย “ปกติ” ตามวัย
(ช่วยแยกจากท้องผูก)
- แรกเกิดครบกำหนด: ถ่าย meconium ภายใน 24 ชม. (90%); ล่าช้า >48 ชม. = red flag
- 0–3
เดือน: นมแม่ ~3 ครั้ง/วัน (เฉลี่ย ~23/สัปดาห์), นมผง ~2 ครั้ง/วัน (~14/สัปดาห์)
- วัยเตาะแตะ (~2 ปี): เฉลี่ย
~1–2 ครั้ง/วัน (~11/สัปดาห์)
- >4
ปี: ~1 ครั้ง/วัน
- Transit
time เพิ่มตามอายุ (หลังวัยรุ่น ~30–48 ชม.)
แบ่งสาเหตุ
Functional constipation (ส่วนใหญ่)
- วินิจฉัยด้วยเกณฑ์ทางคลินิก (≥2 ใน 6 ข้อ: ความถี่/ความแข็ง/ขนาด, fecal
incontinence, stool withholding ฯลฯ) ระยะเวลา ≥1
เดือนในทารก/เด็กเล็ก, ≥2 เดือนในเด็กโต
- ปัจจัยร่วม: อาหาร, พฤติกรรมกลั้น,
toilet training, กลัวถ่ายเจ็บ, stressor
Organic constipation (<5%; พบบ่อยในทารกเล็ก)
- ที่ต้องคิดถึง: Hirschsprung, cystic fibrosis,
spinal dysraphism/tethered cord, hypothyroidism, celiac, ภาวะพิษตะกั่ว,
cow’s milk protein intolerance, ภาวะอุดกั้นลำไส้ ฯลฯ
Alarm signs / ตรวจร่างกายที่ชี้ organic
(จำให้ขึ้นใจ)
จากประวัติ
- Meconium
ช้า >48 ชม., อาการเฉียบพลันมีไข้/อาเจียน/ท้องเสียในทารก, ถ่ายเป็นเลือดที่ไม่ใช่
fissure, ท้องอืดมาก
- อาการตั้งแต่แรกเกิด/วัยทารกต้น, อุจจาระเป็น
“ริบบิ้น”, ปัสสาวะผิดปกติ/เปียกกางเกง, น้ำหนักไม่ขึ้น/ส่วนสูงตกกราฟ, พัฒนาการช้า/อาการทางระบบประสาท,
ประวัติครอบครัว Hirschsprung/กลุ่มอาการที่สัมพันธ์
จากตรวจร่างกาย
- ทวารหนักผิดปกติ/ตำแหน่งหน้า (anteriorly displaced anus), รอยโรคก้นกบชี้ occult spinal dysraphism (ปาน,
ขนดก, รอยบุ๋ม), ท้องโป่งตึง/คลำก้อน,
neurologic signs (tone/reflex ผิดปกติ,
cremasteric หาย, patulous anus), ภาวะขาดโภชนาการ
ประเด็นเฉพาะวัยทารก
- Infant
dyschezia: เกร็ง/ร้องตอนถ่ายแต่ อุจจาระนิ่ม → ไม่ใช่ท้องผูก
- ถ้า hard stool/มี red flags → คิด Hirschsprung/CF
(Hirschsprung: ampulla ว่าง, anal tone ตึง,
อาจมี “blast sign” หลัง DRE)
ประวัติที่ควรถามเพิ่ม (functional)
- จุดเริ่มอาการสัมพันธ์เหตุการณ์? (เปลี่ยนนม/อาหาร,
toilet training, ถ่ายเจ็บ)
- พฤติกรรม stool withholding
- ปัจจัยจิตสังคม/สิ่งแวดล้อม, cow’s milk intake
- Bowel–Bladder
Dysfunction (BBD): ปัสสาวะถี่/ช้า/กลั้นไม่อยู่,
UTI ซ้ำ → ต้องรักษาท้องผูกร่วมกัน
การตรวจร่างกาย/ทวารหนัก
(เลือกทำตามข้อบ่งชี้)
- ชั่งน้ำหนัก–ส่วนสูง, หน้าท้อง,
perineum/ตำแหน่งทวาร, สัญญาณ dysraphism
- DRE
– ทำเมื่อ: ทารกท้องผูก, อาการตั้งแต่ทารกต้น, มี alarm signs, เคสที่ไม่ชัดว่าเป็น functional
- ชี้ Hirschsprung: anal canal แคบ/ampulla
ว่าง, blast sign
- ชี้ functional: ampulla โตเต็มไปด้วยอุจจาระ
(แต่ไม่มี stool ไม่ได้ตัดออก)
การตรวจเพิ่มเติม (ทำ “เฉพาะราย”)
- ไม่แนะนำ X-ray หน้าท้องเป็น routine
(specificity ต่ำ; ใช้เมื่อประวัติ/ตรวจจำกัด)
- Contrast
enema (unprepped): ถ้าสงสัย Hirschsprung (อาจลบลวงได้ โดยเฉพาะทารก → สรุปสุดท้ายด้วย rectal
biopsy)
- Spine
film/MRI: เมื่อมีสัญญาณ dysraphism/neurologic
deficits
- Lab
เฉพาะข้อบ่งชี้
- Celiac
screen (CBC + tTG-IgA ± total IgA) ใน FTT/ปวดท้องเรื้อรัง
- UA/Urine
culture ในเด็กมี fecal impaction/encopresis (เสี่ยง UTI จาก rectal distension)
- TSH
± Free T4 (โตช้าส่วนสูง/รีเฟล็กซ์ช้า/โรคระบบประสาทกลาง)
- Lytes/Calcium
(เสี่ยงผิดปกติเมตาบอลิก/ดื่มน้ำไม่พอ)
- Blood
lead level ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง
การวินิจฉัยเบื้องต้น (Provisional
Dx)
- Organic
constipation: พบตามสัญญาณเตือนข้างต้น → สืบค้น/ส่งต่อเร่งด่วน
(โดยเฉพาะทารก)
- Functional
constipation: ตรงตามเกณฑ์ (ระยะเวลา: ≥1
เดือนในทารก/เด็กเล็ก; ≥2 เดือนในเด็กโต)
และ排
organic
- Recent-onset
≤8 สัปดาห์: มักตอบสนองต่อการรักษาระยะสั้น
- Chronic
≥3 เดือน/เป็นๆหายๆ: ต้องแผนรักษายาวขึ้น + พฤติกรรมบำบัดเข้มข้น
Motility Testing (เฉพาะราย “ดื้อรักษา”)
- ใช้เมื่อ ไม่มี organic cause และ
ล้มเหลว ต่อการรักษาทางยา/พฤติกรรมอย่างเข้มข้น (โดยเฉพาะเด็ก
>6 ปี นาน ≥12 เดือน)
- Radiopaque
marker study (protocol 24 มาร์กเกอร์ × 3 วัน; ถ่ายฟิล์มวันที่ 4/7):
- คำนวณ Colonic Transit Time (CTT); CTT >100 ชม. = “slow-transit” (ควรส่งต่อ GI)
- การคั่ง marker ที่ rectosigmoid → outlet obstruction (แยก fecal impaction/dyssynergia/Hirschsprung)
- Anorectal
manometry: วัด RAIR (ขาดใน Hirschsprung),
sensation/compliance/squeeze; ช่วยแยก dyssynergic
defecation และคัดกรองก่อน rectal biopsy เมื่อสงสัย Hirschsprung
|
แนวคิดการดูแล
(ต่อยอดไปยังการรักษา)
|
Recent-Onset Constipation ในทารกและเด็ก (≤8
สัปดาห์)
นิยามสำคัญ
- Constipation:
ถ่ายน้อย (≤2 ครั้ง/สัปดาห์),
ถ่ายเจ็บ/ต้องเบ่งมาก, ก้อนใหญ่/แข็ง
- Functional
constipation: อาการข้างต้นโดย ไม่มี สาเหตุโครงสร้าง/ประสาท
ตรงเกณฑ์ Rome IV (≥2 ข้อ นาน ≥1
เดือนในทารก/เด็กเล็ก; ≥2 เดือนในเด็กโต)
- แยก recent-onset (≤8 สัปดาห์)
ออกจาก chronic (≥3 เดือน)
เพื่อวางแผนความเข้มข้นการรักษา
จุดคัดกรอง Red flags (ชี้
organic cause/เร่งส่งต่อ)
- Meconium
ช้า >48 ชม., ทารกมีไข้/อาเจียน/ท้องเสียร่วมกับท้องผูก
- อุจจาระเป็นเลือด (ไม่ใช่จาก fissure), ท้องอืดมาก,
อาการตั้งแต่แรกเกิด
- อุจจาระเป็น “ริบบิ้น”, โตช้า/น้ำหนักไม่ขึ้น,
พัฒนาการ/ระบบประสาทผิดปกติ, ปัสสาวะผิดปกติ
(BBD)
- ความผิดปกติของทวารหนัก/สัญญาณ spinal dysraphism, ประวัติครอบครัว Hirschsprung/กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้อง
การป้องกัน & Anticipatory
guidance (ช่วงเสี่ยง)
- เริ่มอาหารเสริม/นมวัว: เสี่ยงไฟเบอร์/น้ำไม่พอ
หรือ fissure
- เป้าหมายไฟเบอร์:
- <2
ปี: ~5 g/วัน
- วัยเตาะแตะ–เด็กเล็ก: อายุ (ปี) + 5–10
g/วัน (อย่าให้เกินความจำเป็น
โดยเฉพาะรายที่มี withholding/เคย impaction)
- ปริมาณน้ำขั้นต่ำ (โดยประมาณ): 5 kg: 500 mL/d, 10
kg: 960 mL/d, 15 kg: 1260 mL/d, 20 kg: 1500 mL/d
- นมวัว: หลีกเลี่ยง >32 oz/d (960 mL); ส่วนใหญ่เพียง ≤24 oz/d (720 mL) ก็พอสำหรับอายุ 1–5 ปี
- Toilet
training: วิธีผ่อนคลาย มี ที่วางเท้า (ลดมุม anorectal), ชะลอการฝึกถ้ามี stool
withholding/ถ่ายเจ็บ; รักษา fissure
ร่วม
- เข้าโรงเรียน: จัดเวลานั่งถ่ายหลังอาหาร,
สังเกตการกลั้นที่โรงเรียน, เน้นไฟเบอร์ตามเป้า
การประเมินสั้นๆในคลินิก
- แยก infant dyschezia (เกร็ง/ร้อง
>10 นาทีแต่ อุจจาระนิ่ม) ซึ่ง
ไม่ใช่ท้องผูก
- หากสงสัย organic/มี red flags → ประเมินต่อจำเพาะ
(เช่น Hirschsprung/CF/โรคต่อมไทรอยด์/ซีเลียก/พิษตะกั่ว
ฯลฯ)
การรักษา: Recent-Onset (ตามช่วงวัย)
1) ทารก (หลังช่วงทารกแรกเกิด)
ไม่มี solids ยัง
- คาร์โบไฮเดรตไม่ดูดซึม (สั้นๆ ชั่วคราว)
- ≥4
เดือน: น้ำผลไม้ 100% ที่มี sorbitol (แอปเปิล/พรุน/แพร์) 2–4
oz/d
- <4
เดือน: พรุน 1–2 oz/d ผสมน้ำ 1:1
- หรือ lactulose ~1 mL/kg/day ผสมสูตรนม
- ให้คำแนะนำ หยุด/ลดน้ำผลไม้ เมื่อดีขึ้น
เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสียด้านโภชนาการ/น้ำหนัก
เริ่มกิน solids แล้ว
- เพิ่ม puree ที่มี sorbitol (พรุน/แพร์), เปลี่ยนซีเรียลเป็น multigrain/barley
(แทน rice cereal), เพิ่มถั่วลันเตาบด
- ไม่แนะนำ dark corn syrup (ฤทธิ์ไม่สม่ำเสมอ)
ช่วยถ่ายเฉพาะครั้ง
- Glycerin
suppository หรือกระตุ้นทวารด้วยเทอร์โมมิเตอร์หล่อลื่นได้
เป็นครั้งคราวเท่านั้น (หลีกเลี่ยงการพึ่งพา)
ดื้อ/กำเริบ (โดยเฉพาะ >6 เดือน)
- เริ่ม osmotic laxative รายวัน และไตเตรตให้อุจจาระนิ่มวันละครั้ง: PEG 3350 / lactulose
/ sorbitol
- เลี่ยง mineral oil, enemas, bisacodyl ในทารก
- Senna
ใช้ ระยะสั้น ได้ถ้าจำเป็น
(หลีกเลี่ยงสัมผัสผิวหนังนาน)
2) วัยเตาะแตะและเด็กโต (≥1
ปี)
กรณีอ่อน (ก้อนแข็ง/ต้องเบ่ง เล็กน้อย ไม่มี withholding/เลือด/รอยฉีก)
- อาหารไฟเบอร์สูง (≥3 g/เสิร์ฟ),
น้ำ 32–64 oz/d (960–1920 mL)
มี withholding/ถ่ายเจ็บ/เลือดจาก
fissure
- เริ่ม PEG 3350 0.4 g/kg/day (รายวัน;
ไตเตรตตามผล)
- ถ้า fecal impaction: 1–1.5 g/kg/day นาน ≤6 วัน
- หากไม่มี PEG: ใช้ lactulose หรือ milk of magnesia แทนได้
- รักษา anal fissure ด้วย petroleum
jelly + มาตรการอาหาร/ท่าทางถ่าย
ไม่ตอบสนอง/กำเริบ
- ทบทวนตัวกระตุ้น (ถ่ายเจ็บซ้ำ, กลัวห้องน้ำโรงเรียน,
หยุดยาก่อนเวลา, ไม่มีเวลาหลังอาหาร)
- ไฟเบอร์เป้าหมาย: อายุ+5–10 g/d
(+น้ำเพียงพอ); ใช้ psyllium/wheat
dextrin/methylcellulose ได้ถ้าอาหารไม่ถึงเป้า
- แผนล้างอุจจาระ (disimpaction):
- High-dose
oral laxative (เช่น PEG ขนาดล้าง) ≤1
สัปดาห์
- หรือ sodium phosphate enema ขนาดตามวัย ครั้งเดียว แล้วตามด้วย oral laxative
- หลีกเลี่ยงการให้ซ้ำบ่อย (ความเสี่ยงอิเล็กโทรไลต์ผิดปกติ)
- พิจารณา Bowel–Bladder Dysfunction (BBD): การรักษาท้องผูกช่วยลด UTI/อาการทางปัสสาวะ
ติดตามผล (Follow-up)
- นัดติดตามเพื่อยืนยันว่า ถ่ายนิ่ม สม่ำเสมอ และไม่เจ็บ;
ให้ผู้ปกครอง โทรกลับ ถ้าไม่ดีขึ้นเร็วหรือกลับมาเป็นซ้ำ
- อย่าหยุดยาก่อนเวลา เมื่อยังมีอุจจาระแข็ง/ถ่ายเจ็บ
(ป้องกันวงจร withholding →
impaction →
encopresis)
|
ข้อควรจำแบบสั้น (Practical Pearls)
|
Chronic Functional Constipation & Fecal Incontinence ในเด็ก
แก่นแนวคิด
- เป้าหมาย: อุจจาระนิ่ม วันละครั้ง (อย่างน้อยวันเว้นวัน),
ไม่มีปวด/กลั้นถ่าย
- หลักการ “bowel retraining”: ล้างก้อนอุจจาระ
→ ให้ยาต่อเนื่อง + พฤติกรรมบำบัด → ปรับอาหาร/น้ำ
→ ค่อยๆ ลดยา เมื่อคุมได้
- ต้องอธิบายครอบครัวว่าโรค เป็นๆหายๆ, ต้องรักษา
เป็นเดือน–ปี, การลงโทษไม่ช่วย
โดยเฉพาะในรายที่มี soiling จาก overflow
ขั้นตอนจัดการ (Algorithm)
1.
Disimpaction (เมื่อคลำได้ก้อน/มี
fecal incontinence/ขับถ่ายไม่สุดเรื้อรัง)
- ชนิดกิน (แนะนำก่อน): PEG 3350 1–1.5 g/kg/day
(max 100 g/day) ละลายในเครื่องดื่ม ~10 mL/kg นาน ≤6 วัน
- ผู้ป่วยใน: PEG-electrolyte (NG) 25 mL/kg/h (max 400
mL/h) จนใสสีน้ำตาล
- ทางทวาร (กรณีรุนแรง/เสริม):
- Sodium
phosphate enema: 2–<5 ปี ~½ ขวดเด็ก,
5–<12 ปี ขวดเด็ก, ≥12 ปี
ขวดผู้ใหญ่ (ทาซ้ำได้ 1 ครั้งใน 12–24 ชม.; หลีกเลี่ยง <2 ปี/ไตผิดปกติ;
ระวัง electrolyte)
- Saline
enema 10–15 mL/kg; Mineral oil enema (ขนาดตามอายุ)
- Suppository:
glycerin (ทารก), bisacodyl (เด็กโต)
- หลีกเลี่ยง: soapsuds/tap water/milk-molasses/Epsom salt
enemas (เสี่ยงน้ำผิดดุล/colitis/ทะลุ)
2.
Maintenance (ยารักษาต่อเนื่อง)
- ตัวเลือกแรก: PEG 3350 เริ่ม 0.4–0.8
g/kg/day (เริ่มไม่เกิน 17 g/วัน),
ไตเตรตสู่ 0.4–1.5 g/kg/day (โดยรวมไม่เกิน
~34 g/วัน) ให้ดื่มหมดภายใน 30 นาที
- ทางเลือก (ตามยอมรับ/ห้ามใช้บางวัย):
- Lactulose
1 mL/kg 1–2 ครั้ง/วัน
- Mg(OH)₂
1–2 mL/kg/day (หลีกเลี่ยงทารก/ไตผิดปกติ)
- Mineral
oil 1–2 mL/kg/day (หลีกเลี่ยงเสี่ยงสำลัก/ทารก/พัฒนาการผิดปกติ)
- Stimulant
laxatives (เสริม/คงรักษา/กู้วิกฤต): Senna หรือ Bisacodyl — ใช้เรื้อรังได้ภายใต้การติดตาม;
senna เสี่ยงระคายผิวถ้าสัมผัสนาน
3.
พฤติกรรมบำบัด
- นั่งถ่าย หลังมื้ออาหาร 5–10 นาที
วันละ 2–3 ครั้ง, ใช้ ที่วางเท้า
ให้เข่าพ้นสะโพก, ตั้งเวลา, ให้รางวัล
“ความพยายาม” มากกว่าผลลัพธ์
- ทำ stool/med diary; ประสานโรงเรียนเรื่องเข้าห้องน้ำได้เสรีและเป็นส่วนตัว
4.
โภชนาการ/น้ำ
- ไฟเบอร์เป้าหมาย: อายุ(ปี)+5–10 g/วัน
(อย่าเร่งเกิน โดยเฉพาะรายที่เคย impaction/withholding)
- น้ำ ~32–64 oz/วัน (960–1920 mL)
โดยเฉพาะถ้าเสริมไฟเบอร์
- พิจารณา งดนมวัว 2+ สัปดาห์ ในรายดื้อรักษา/มี atopy; จำกัดนมวัว ≤24
oz/วัน (720 mL) ในวัยเตาะแตะ
5.
Rescue/Relapse plan
- ไม่ถ่ายหลายวัน/สัญญาณกลับมา: เพิ่มขนาด PEG ชั่วคราว 1–3 วัน, หรือให้
stimulant 1–2 โดส, หรือ enema
1 ครั้ง; ถ้ามี soiling ซ้ำ → กลับไป disimpaction
กลุ่มอายุพิเศษ
ทารก
- เริ่มจาก คาร์โบไฮเดรตไม่ดูดซึม (น้ำพรุน/แอปเปิล/แพร์ที่มี
sorbitol) ปรับตามวัยปริมาณเล็กน้อย
- ยาเมื่อไม่ดีขึ้น: Lactulose/Sorbitol ~1 mL/kg
1–2 ครั้ง/วัน; PEG 3350 maintenance เฉลี่ยศึกษาประมาณ 0.8 g/kg/day; Glycerin
suppository เฉพาะครั้ง
- ใช้ Senna ได้ ระยะสั้น บางราย;
หลีกเลี่ยง mineral oil/enema/bisacodyl ในทารก
วัยรุ่น
- มักต้อง ขนาดยาสูง/นาน + ประเมินจิตสังคม
(ADHD, stress, eating disorder)
- ดื้อรักษาคัดสรร: อาจพิจารณา linaclotide (≥6
ปี); lubiprostone/prucalopride (ข้อมูลเด็กจำกัด/ยังไม่อนุมัติหลายพื้นที่)
- หากปวดท้องต่อเนื่องแม้คุมถ่าย → ประเมิน IBS-C
Refractory constipation
เกณฑ์: ยังมี ≤2
ครั้งถ่ายสมัครใจ/สัปดาห์ หรือ ≥1
soiling/สัปดาห์ + QoL แย่ แม้ ใช้ stimulant
ทุกวันขนาดเหมาะสม + พฤติกรรม + ท่าทาง ≥3
เดือน
ขั้นต่อไป
- เพิ่มขนาด stimulant จนสุดขอบเขตที่รับได้
- สืบค้น: ARM/BET, transit study (ช้า = slow transit), colon manometry (ก่อนพิจารณาแทรกแซง)
- Dyssynergia:
pelvic floor PT ± biofeedback
- IAS
achalasia: Botulinum toxin (ทำซ้ำได้) หรือ myectomy
(คัดราย)
- ตัวเลือกผ่าตัด/หัตถการในรายดื้อมาก: Sacral nerve
stimulation, ACE (antegrade continence enema), diversion/resection
แบบคัดเลือก
Nonretentive fecal incontinence
- ยกเว้นท้องผูกให้ชัด (DRE ± transit study)
- รักษาเน้น behavioral programอย่างเข้ม;
ไม่ใช้ยาระบาย/สวน เมื่อยืนยันว่าไม่คั่งอุจจาระ
ข้อบ่งชี้ส่งต่อ/สืบค้นเพิ่ม
- ล้มเหลวต่อ disimpaction/maintenance อย่างเหมาะสม
- อาการ/สัญญาณ atypical หรือ red flags
- พิจารณา TSH/T4, Ca, celiac Ab, lead level ก่อน/หลังส่งต่อ
พยากรณ์โรค
- ส่วนใหญ่ ดีขึ้นชัด หากยึดตามโปรโตคอลครบถ้วน; การหายขาด (off laxative) พบ 30–50% ที่ 1 ปี, ~50–75% ที่ 5 ปี
- พยากรณ์แย่: เริ่มอาการอายุมาก, ส่งต่อช้า,
ความถี่อุจจาระต่ำมากตอนมาพบแพทย์ครั้งแรก
Cheat-sheet ขนาดยา (สั้นๆใช้คลินิก)
- PEG
3350:
- Disimpaction:
1–1.5 g/kg/day ≤6 วัน (max
100 g/day)
- Maintenance:
0.4–1.5 g/kg/day (เริ่ม 0.4–0.8; ให้หมดใน 30 นาที)
- Lactulose/Sorbitol:
1 mL/kg 1–2 ครั้ง/วัน
- Mg(OH)₂:
1–2 mL/kg/day (หลีกเลี่ยงทารก/ไตผิดปกติ)
- Mineral
oil: 1–2 mL/kg/day (ห้ามใช้ทารก/เสี่ยงสำลัก)
- Enema
(Na-phosphate): ตามอายุ/ฉลาก; ห้ามซ้ำถี่ และห้ามใช้ <2 ปี
- Suppository:
glycerin (ทารก), bisacodyl (เด็กโต)
- Senna/Bisacodyl:
ใช้เป็น rescue/maintenance/refractory ตามอาการ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น