วันศุกร์ที่ 3 ตุลาคม พ.ศ. 2568

Chronic Constipation

Chronic Constipation (ท้องผูกเรื้อรัง)

🔹 INTRODUCTION

  • Constipation เป็นอาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อยที่สุด โดยมีผลต่อคุณภาพชีวิตและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ
  • มักหมายถึงอาการอุจจาระแข็ง ขับถ่ายยาก ถ่ายน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือรู้สึกถ่ายไม่สุด
  • Chronic = อาการคงอยู่ ≥ 3 เดือน

🔹 EPIDEMIOLOGY

  • ความชุกในประชากรทั่วไป: 12–19%
  • พบมากใน เพศหญิงและผู้สูงอายุ
    • หญิง 17.4% vs ชาย 9.2%
    • ผู้สูงอายุ >65 ปี: ชาย 26%, หญิง 34%
  • ปัจจัยเสี่ยง: inactivity, รายได้ต่ำ, การศึกษาไม่สูง

🔹 ETIOLOGY & PATHOGENESIS

1. Secondary causes

ควรประเมินก่อนเสมอ

กลุ่มโรค

ตัวอย่าง/กลไก

Neurogenic

Spinal cord lesion, Parkinson, Multiple sclerosis, Hirschsprung disease, Chagas disease, Chronic intestinal pseudo-obstruction

Endocrine/Metabolic

Hypothyroidism, Diabetes mellitus (autonomic neuropathy), Hypercalcemia, Hypokalemia

Obstructive

Colorectal cancer, Rectocele, Stricture

Medication

Opioids, Ondansetron, Iron, Anticholinergics (TCA), Calcium channel blockers, Vinca alkaloids

Others

Systemic sclerosis, Amyloidosis, Celiac disease, Pregnancy, Anorexia nervosa

2. Primary (Idiopathic) chronic constipation

แบ่งเป็น 3 กลุ่ม (มักซ้อนทับกันได้):

Type

ลักษณะ

พยาธิสรีรวิทยา

Defecatory dysfunction

ถ่ายลำบาก, ต้องเบ่งมาก, ใช้นิ้วช่วย

ผิดปกติของการประสานงานกล้ามเนื้อ puborectalis/external sphincter (dyssynergia)

Slow transit constipation

ถ่ายน้อยกว่า 3 ครั้ง/สัปดาห์

ลดการตอบสนองต่ออาหารหรือยากระตุ้น; ลดจำนวน interstitial cells of Cajal

Normal transit (Functional) constipation

การเคลื่อนไหวของลำไส้ปกติ

Disorder of gut–brain interaction; มีปัจจัยทางจิตสังคมร่วม

Rome IV criteria: ต้องมี ≥2 ข้อใน ≥25% ของการขับถ่าย

  • เบ่งมาก
  • อุจจาระแข็ง (Bristol 1–2)
  • รู้สึกถ่ายไม่สุด / อุดตัน
  • ใช้นิ้วช่วย
  • ถ่าย <3 ครั้ง/สัปดาห์
    และไม่มีอาการที่เข้าเกณฑ์ IBS

🔹 INITIAL EVALUATION

1. ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย

  • ประเมิน alarm features → hematochezia, anemia, weight loss, onset ใหม่, family hx colon CA/IBD
  • ประวัติยาและโรคร่วม (เช่น hypothyroid, Parkinson)
  • ใช้ Bristol stool form scale ช่วยประเมินลักษณะอุจจาระ
  • ตรวจร่างกายโดยเฉพาะ digital rectal exam (DRE)
    • ตรวจ resting tone, simulated evacuation
    • ถ้ามี paradoxical contraction → suspect dyssynergic defecation

2. Lab tests

  • CBC (anemia)
  • Glucose/HbA1c (DM)
  • Ca, K
  • TSH
  • Celiac serology (ถ้ามี risk)

3. Colonoscopy

  • Indicated ถ้ามี alarm features หรือ อายุ ≥45 ปี ยังไม่เคยส่องกล้อง
  • <45 ปี, ไม่มีอาการเตือน, อาการคงที่ → ไม่จำเป็นต้องทำ

4. Imaging/Additional tests (เฉพาะราย)

  • CT abdomen → ถ้ามี red flag เช่น weight loss, pain
  • ARM (anorectal manometry) + BET (balloon expulsion test) → ถ้าสงสัย defecatory dysfunction
  • Plain film → เฉพาะกรณี refractory หรือสงสัย fecal impaction

🔹 MANAGEMENT (เบื้องต้น)

  • Lifestyle modification: เพิ่ม fiber, ออกกำลังกาย, ดื่มน้ำเพียงพอ
  • หยุดยาที่ก่อให้เกิดอาการได้ถ้าเป็นไปได้
  • Laxatives: bulk-forming → osmotic → stimulant (ตามลำดับ)
  • ถ้าเป็น opioid-induced constipation → ใช้ peripherally acting mu-opioid receptor antagonist (PAMORA)
  • ถ้า refractory → refer GI เพื่อพิจารณา ARM/BET หรือ secretagogues

🔹 WHEN TO REFER

  • มี alarm symptoms
  • อายุ ≥45 ปี ต้อง colonoscopy
  • สงสัย defecatory dysfunction จากอาการหรือ DRE
  • Refractory constipation แม้ปรับพฤติกรรม/ยาแล้ว

🔹 SUBSEQUENT EVALUATION

1. Defecatory dysfunction

  • ตรวจด้วย Anorectal manometry (ARM) + Balloon expulsion test (BET)
    • ปกติ: intrarectal pressure ↑, anal sphincter pressure ↓
    • Dyssynergia: anal sphincter pressure ↑ ระหว่างเบ่ง
    • BET ปกติ = expel ภายใน ≤1 นาที
  • ถ้า inconclusive → Defecography (fluoroscopy หรือ MRI)

2. Slow colonic transit

  • Radiopaque marker test:
    • Ingest 24 markers → X-ray วันที่ 6
    • 5 markers เหลือ = slow transit
  • อื่น ๆ: Wireless motility capsule, Scintigraphy (ใช้จำกัด, แพงกว่า, ไม่แพร่หลาย)

🔹 KEY DIFFERENTIALS

ลักษณะเด่น

ภาวะที่ควรนึกถึง

Abdominal pain + constipation

IBS-C

Neurologic disease

Secondary constipation

Dyssynergic pattern on DRE

Defecatory dysfunction

Stool retention ใน colon

Slow transit

อาการถ่ายปกติแต่รู้สึกถ่ายไม่สุด

Functional constipation

🔹 สรุปแนวทางประเมินเบื้องต้น (Algorithm)

1️⃣ แยก secondary causes และ alarm features
2️⃣ ทำ lab test + colonoscopy (ถ้ามีข้อบ่งชี้)
3️⃣ ไม่มี red flag → เริ่ม lifestyle + laxative trial
4️⃣ ไม่ดีขึ้น → ARM + BET → radiopaque marker study
5️⃣ รักษาตามชนิด (defecatory dysfunction / slow transit / functional)

Initial Management of Chronic Constipation (ผู้ใหญ่)

เป้าหมายการรักษา

  • ไม่จำเป็นต้องถ่าย “ทุกวัน” เป้าหมายคือ ลดอาการที่รบกวนชีวิต (เช่น ถ่ายไม่สุด อุจจาระแข็ง ปวด/ต้องเบ่งมาก) และทำให้ถ่ายสม่ำเสมอขึ้น

ขั้นตอนแบบเป็นระบบ (Algorithm ย่อ)

1.       ทบทวนสาเหตุรอง/ยา และ red flags

2.       เริ่มมาตรการพื้นฐาน: อาหารเส้นใย + น้ำ + กิจกรรม + เวลาถ่าย + ท่าทางถ่าย

3.       เสริม bulk-forming (ถ้าไม่ใช่ slow transit)

4.       เพิ่ม osmotic laxative แบบรายวัน และไตเตรตตามผล

5.       ยังไม่พอ → เติม stimulant laxative (qod–q3d → daily ได้ถ้าจำเป็น)

6.       ดื้อรักษา/ยังรบกวนชีวิต → secretagogues (± เปลี่ยน/เพิ่ม prokinetic)

7.       ประเมินซ้ำเรื่อง adherence, ขนาดยา, สาเหตุรอง และพิจารณาส่งต่อ GI ตามข้อบ่งชี้

มาตรการพื้นฐานสำหรับทุกคน

  • Fiber: เป้าหมายรวม 20–35 g/d (เริ่ม +5 g/d สัปดาห์แรก เพิ่มทีละ 3–5 g/สัปดาห์ ตามทนได้)
    • ระวัง: สงสัย slow transit (อาการยาวนาน ถ่าย <3 ครั้ง/สัปดาห์สม่ำเสมอ) → หลีกเลี่ยงการเพิ่มไฟเบอร์มาก เพราะทำให้ท้องอืด/แย่ลง
  • น้ำ: อย่างน้อย ≥1.5 L/d; fiber+น้ำช่วยกันได้ดีกว่าอย่างใดอย่างหนึ่งเดี่ยวๆ
    • น้ำแร่ Mg-rich อาจช่วยเพิ่มออสโมซิส (พิจารณาเป็นรายคน)
  • กิจกรรม: เพิ่มการเคลื่อนไหว/แอโรบิกสัปดาห์ละ ~140 นาที (หลักฐานปานกลางแต่ปลอดภัย)
  • กำหนดเวลา: กระตุ้นการถ่าย ตอนเช้า/หลังอาหาร (gastrocolic reflex สูงสุด ~2 ชม.หลังตื่น/หลังมื้อ)
  • ท่าทางถ่าย: squat-like (เอนตัวไปหน้า ยกเท้าสูง 8–12 นิ้ว) ลดการงอ anorectal angle → ลดการเบ่ง
  • กาแฟคาเฟอีน: 1–2 ถ้วย/วัน ช่วยกระตุ้นลำไส้ (หลีกเลี่ยงรายที่มีข้อห้าม)

ลำดับยาระบาย (ไตเตรตทีละชั้น)

1) Bulk-forming (หลีกเลี่ยงถ้าสงสัย slow transit)

  • Psyllium 3.4 g ผสมน้ำ 1 แก้ว 1–2 ครั้ง/วัน → เพิ่มตามผล
  • Methylcellulose / Calcium polycarbophil / Wheat dextrin: ใช้ได้แต่หลักฐานรองจาก psyllium
  • ผลข้างเคียง: ท้องอืด แก๊ส — แก้ด้วย “เริ่มต่ำ-ค่อยๆเพิ่ม” + ดื่มน้ำพอ

2) Osmotic (ตัวหลัก เริ่มก่อน stimulant)

  • PEG 3350 17 g ผสมน้ำ 240 mL วันละครั้ง → ไตเตรตได้ถึง 34 g/d
    • ข้อดี: มีหลักฐานดี ปลอดภัย ราคาย่อมเยา
    • อาจท้องอืด/ปวดบิดถ้าโดสสูง
  • Lactulose 15–30 mL วันเว้นวัน–วันละ 2 ครั้ง (ออกฤทธิ์ 24–48 ชม.)
    • มีแก๊ส/อืด มากกว่า PEG
  • Mg hydroxide/Mg citrate: ใช้ได้เป็นครั้งคราว; เลี่ยง/ระวัง ใน CKD/ผู้สูงอายุ (เสี่ยง hypermagnesemia)

3) Stimulant (เติมเมื่อ PEG ยังไม่พอ)

  • Bisacodyl 5–10 mg qod–q3d → ไตเตรตถึง daily ได้
  • Senna 8.6–17.2 mg (sennosides) qhs → เพิ่มตามผล
  • Sodium picosulfate 5–10 mg qhs (ถ้ามี)
  • การใช้เรื้อรัง: ปลอดภัยได้ ไม่เพิ่มความเสี่ยง colon damage/มะเร็ง; ค่อยๆลดยาถ้าควบคุมอาการได้

4) Secretagogues (เมื่อมาตรการข้างต้นไม่พอ และไม่ต้องส่งต่อด่วน)

  • Linaclotide 72 หรือ 145 mcg po qd (ก่อนอาหาร)
  • Plecanatide 3 mg po qd
  • Lubiprostone 24 mcg po bid กับอาหาร/น้ำ

ผลข้างเคียงหลัก: ท้องเสีย (linaclotide/plecanatide), คลื่นไส้ (lubiprostone)
ใช้ระยะยาวได้; ถ้าไม่ตอบสนอง → สลับเป็นตัวอื่น หรือพิจารณา prokinetic

5) Prokinetic (สำหรับดื้อรักษา/ต่อเนื่องจาก secretagogue)

  • Prucalopride 2 mg qd (พิจารณา 1 mg ในผู้สูงอายุ/ไตเสื่อม)

ยา/วิธีที่ใช้จำกัด

  • Stool softener (docusate): หลักฐานอ่อนกว่ากลุ่มอื่น → ไม่แนะนำเป็น routine
  • Suppository (glycerin/bisacodyl): มีประโยชน์ใน defecatory dysfunction หรือเป็น rescue
  • Enema: พิจารณาในผู้มีประวัติ fecal impaction
    • แนะนำ น้ำอุ่น/ประปา
    • หลีกเลี่ยง sodium phosphate enemas โดยเฉพาะ ผู้สูงอายุ/CKD/ยาขับน้ำ (เสี่ยง electrolyte derangement, ไตวาย)
    • หลีกเลี่ยง soap suds (เสี่ยง mucosal injury)

การจัดการ Fecal Impaction (สั้นๆใช้งานจริง)

1.       Manual disimpaction ก่อน

2.       จากนั้น colon evacuation: enema น้ำอุ่นรายวัน ≤3 วัน หรือดื่ม PEG-ELS จนล้างสะอาด

3.       ป้องกันซ้ำ: วางแผน PEG 3350 / lactulose / sorbitol ให้ถ่ายอย่างน้อยวันเว้นวัน + เข้าห้องน้ำหลังอาหาร; ถ้า 48 ชม.ไม่ถ่าย → suppository (glycerin/bisacodyl)

4.       ผู้ป่วยติดเตียง/สมองเสื่อม: อาจใช้ อาหารไฟเบอร์ต่ำ + enema สัปดาห์ละ 1–2 ครั้ง

ประเมินซ้ำ & เกณฑ์ส่งต่อ GI

  • ประเมินซ้ำ adherence, ปริมาณ fiber/น้ำ, โดสยา (มักต่ำไป/ไม่สม่ำเสมอ) ก่อน “ขยับชั้นยา”
  • ส่งต่อ/ส่องกล้อง ถ้า:
    • Red flags: ถ่ายเป็นเลือด/เลือดลับบวก, IDA, น้ำหนักลด ≥4.5 กก., อาการอุดกั้นใหม่, ปวดทวาร/tenesmus, ประวัติครอบครัว CRC/IBD
    • อายุ ≥45 ปี ที่ยังไม่เคย colonoscopy หรือเริ่มมีอาการใหม่
    • สงสัย defecatory dysfunction จากอาการ/DRE → ทำ ARM + BET (และเตรียม biofeedback เป็น first-line)
  • ผู้ไม่มี red flags ส่วนใหญ่ เริ่ม secretagogue ได้โดยไม่ต้องรอส่งต่อ

 

เคล็ดลับเวชปฏิบัติ (Practical Pearls)

  • ผู้ป่วยจำนวนมาก “ไม่ตอบสนอง” เพราะ โดสต่ำ/ใช้ไม่สม่ำเสมอ → เขียน แผนไตเตรตชัดเจน
  • หลีกเลี่ยง bulk-forming ใน suspected slow transit; เน้น PEG รายวัน เป็นแกนหลัก
  • ผู้สูงอายุ/โรคร่วมไต-หัวใจ: ระวัง Mg-salt, ฟอสเฟต enema, เฝ้าระวัง อิเล็กโทรไลต์-น้ำเกิน
  • สอน toilet training ง่ายๆ: หลังอาหาร 10–20 นาที, ไม่เบ่งเกิน 5 นาที, ใช้ stool ยกเท้า
  • หากมี opioid-induced constipation ให้ดู PAMORAs (เช่น naloxegol/naldemedine/methylnaltrexone) ในแนวทางเฉพาะเรื่อง OIC

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)