Dysmenorrhea (ปวดประจำเดือน)
ความหมายและการแบ่งประเภท
- Dysmenorrhea
= อาการปวดประจำเดือนที่พบบ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์
- แบ่งเป็น 2 ชนิดหลัก
- Primary
dysmenorrhea: ปวดหน่วง/บีบที่ท้องน้อยสัมพันธ์กับรอบเดือน
โดยไม่พบพยาธิสภาพทางกายภาพชัดเจน มักเริ่มในวัยรุ่นหลังมีการตกไข่
- Secondary
dysmenorrhea: ปวดประจำเดือนที่มีสาเหตุจากโรคทางนรีเวช
เช่น endometriosis, adenomyosis, uterine fibroids, PID เป็นต้น
ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง
- ความชุก: 50–90% ของสตรีวัยเจริญพันธุ์
- ส่งผลต่อการเรียน/การทำงาน → ขาดเรียน-ขาดงาน 10–20% หรือ productivity ลดลง
- ปัจจัยเสี่ยง: วัยรุ่น/อายุน้อย, สูบบุหรี่,
ความเครียด, ประวัติครอบครัว
- ปัจจัยลดความเสี่ยง: มีบุตร, parity สูง,
ใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน
พยาธิสรีรวิทยา
- เกิดจาก prostaglandins (PGE2, PGF2α) ที่สูงในช่วงมีประจำเดือน
→ ทำให้
- มดลูกหดรัดตัวแรงและถี่
- ความดันในโพรงมดลูกสูง (150–400 mmHg) → เกิด ischemia
- กระตุ้น C-fiber pain neurons
- กลไกอื่นที่มีส่วนร่วม: stretch receptors, central
sensitization, generalized hyperalgesia
อาการทางคลินิก
- Primary
dysmenorrhea:
- ปวดบีบ/ปวดหน่วงท้องน้อย มักเริ่ม 1–2 วันก่อนประจำเดือนและดีขึ้นใน
12–72 ชม.
- ตำแหน่งปวด: suprapubic, midline, อาจร้าวไปหลังหรือต้นขา
- อาการร่วม: nausea, diarrhea, fatigue, headache, malaise
- Secondary
dysmenorrhea:
- เริ่มมีอาการหลังอายุ 25–30 ปี
- มักมีอาการร่วม เช่น dyspareunia, abnormal uterine
bleeding, progressive pain
- อาจสัมพันธ์กับ endometriosis, adenomyosis, fibroids
การประเมินและวินิจฉัย
1.
History
o ลักษณะการปวด (สัมพันธ์กับรอบเดือนหรือไม่)
o อายุเริ่มปวด → เริ่มตั้งแต่วัยรุ่น (primary) vs เริ่มช้า (secondary)
o ประวัติเลือดออกผิดปกติ, dyspareunia, chronic pelvic pain
o Sexual
history และ risk ของ STI
o การตอบสนองต่อ NSAIDs / hormonal contraceptives
2.
Physical examination
o Primary:
ตรวจร่างกายปกติ
o Secondary:
อาจพบ
§ Endometriosis
→ uterosacral nodularity,
adnexal mass
§ Adenomyosis
→ มดลูกโตกลม,
เจ็บเล็กน้อย
§ Fibroid
→ มดลูกโตไม่เรียบ
§ PID → cervical motion tenderness,
discharge, fever
3.
Investigations
o Primary
→ ไม่พบความผิดปกติ
o หากสงสัย secondary →
§ Lab:
STI screening (GC/CT), UTI screening
§ Imaging:
Transvaginal US (first line) →
leiomyoma, adenomyosis, adnexal mass
§ MRI
(เฉพาะราย)
§ Laparoscopy
→ เมื่อสงสัย endometriosis/chronic
pelvic pain และการรักษาทางยาไม่ดีขึ้น
การวินิจฉัย
- Primary
dysmenorrhea →
clinical diagnosis โดยตัดสาเหตุอื่นออก
- Secondary
dysmenorrhea → วินิจฉัยเมื่อพบ underlying pathology เช่น endometriosis,
adenomyosis, leiomyoma, PID, congenital anomalies
ภาวะที่ต้องรีบประเมิน/รักษา
- PID
/ Tubo-ovarian abscess →
ต้องให้ยาปฏิชีวนะทันที
- Obstructive
anomalies (hymenal/uterine anomaly) →
อาจต้องผ่าตัดแก้ไข
- Hematometra
หลัง endometrial ablation/ผ่าตัดมดลูก → ทำให้ปวด
cyclic pain
Differential diagnosis
- Obstetric:
miscarriage, ectopic pregnancy
- Chronic
pelvic pain syndromes
- Urologic:
UTI, interstitial cystitis, urinary stones
- GI:
appendicitis, IBD, IBS, diverticulitis
✅ สรุปสำคัญสำหรับเวชปฏิบัติ
|
การดูแลรักษา
เป้าหมาย:
ลดปวดให้ทำกิจวัตร/งาน/เรียนได้ตามปกติ และใน secondary dysmenorrhea
ต้องรักษาสาเหตุร่วมด้วย
1) แนวทางการดูแล (Practical
algorithm)
1.
คัดกรองสัญญาณชี้ไป secondary:
เริ่มปวดอายุ > 25–30 ปี, AUB/เลือดออกผิดปกติ, dyspareunia, ปวดไม่กึ่งกลาง/ด้านเดียว, ปวดแย่ลงเรื่อย ๆ,
ไม่ตอบสนอง NSAIDs/ฮอร์โมน
2.
Baseline care (ทุกคน)
o ให้ความรู้/ให้ความมั่นใจ, ออกกำลังกาย,
ประคบร้อนท้องน้อย
3.
First-tier (เลือกตามเป้าหมายการคุมกำเนิดและความชอบผู้ป่วย)
– ทดลอง 2–3 รอบเดือน แล้วประเมิน
o NSAIDs
(เริ่มทันทีที่เริ่มปวด/เริ่มมีประจำเดือน ต่อเนื่อง 48–72 ชม.)
o Acetaminophen
หากทน NSAIDs ไม่ได้/มีข้อห้าม
o Hormonal
contraception (COC แผง/แผ่นแปะ/ห่วงสอด,
POP/Implant/Depo, LNG-IUD)
o ยังปวด → ผสมผสาน (เช่น NSAID + COC) อีก 2–3 รอบเดือน
4.
ยังไม่ดีขึ้นหลัง 3–6 เดือน →
ประเมิน secondary (ซักประวัติเป้าหมาย,
ตรวจภายใน, TVUS; ตามข้อบ่งชี้จึงค่อย laparoscopy)
5.
Second-tier (สำหรับรายที่ยังปวด):
TENS/PTNS, empiric GnRH analogs (agonist/antagonist) โดยเฉพาะถ้าสงสัย endometriosis หรือหลัง laparoscopy
ไม่พบรอยโรคแต่ยังปวด
6.
Refractory cases
o ถ้าเกี่ยวกับ heavy menstrual bleeding และ ไม่ต้องการมีบุตร
→ Endometrial
ablation
o หมดทางเลือกและ จบการมีบุตรแล้ว → Hysterectomy (พิจารณาอย่างรอบคอบ)
o ไม่แนะนำ nerve transection routine
2) ชุดสั่งการรักษา (Order set แนะนำสำหรับคลินิก/OPD)
Non-pharmacologic (เริ่มทุกราย)
- Education
+ self-care plan, ตารางออกกำลังกายแอโรบิก/ยืดเหยียด, heat
pack 20–30 นาที/ครั้ง วันละ 2–3 ครั้งใน
1–3 วันแรกของรอบเดือน
NSAIDs (เลือก 1 ชนิด
เริ่มตั้งแต่เริ่มปวด/เริ่มมีประจำเดือน)
- Ibuprofen
400–600 mg ทุก 6 ชม. (หรือ 800
mg ทุก 8 ชม.) สูงสุด
~2,400 mg/วัน × 2–3 วัน
- Naproxen
500 mg loading → 250–500
mg ทุก 12 ชม. × 2–3 วัน
- Mefenamic
acid 500 mg ครั้งแรก → 250
mg ทุก 6 ชม. × ไม่เกิน
~3 วัน
เคล็ดลับ: ให้ยาล่วงหน้าก่อนปวดชัด (pre-emptive)
ในผู้ที่ปวดซ้ำแน่นอนทุกเดือน
ข้อควรระวัง NSAIDs: ประวัติแผล/เลือดออก GI, CKD, CVD risk, ตั้งครรภ์ไตรมาส
3; แจ้งผลข้างเคียง GI และให้ร่วมอาหาร/ยาลดกรดหากจำเป็น
ภาวะอยากมีบุตร: NSAIDs โดยมากให้ช่วงมีประจำเดือนไม่น่ากระทบการตกไข่อย่างมีนัยสำคัญ
แต่หากพยายามตั้งครรภ์นานแล้วยังไม่ได้ ให้พิจารณาลดขนาด/หลีกเลี่ยงช่วงรอบตกไข่
Acetaminophen
- 500–1,000
mg ทุก 6–8 ชม.; สูงสุด 3,000 mg/วัน ในผู้ใหญ่ทั่วไป
(หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์/ตับผิดปกติ)
ฮอร์โมนคุมกำเนิด
(เลือกตามความต้องการคุมกำเนิด/โปรไฟล์สุขภาพ)
- Combined
estrogen-progestin (COC/patch/ring): แบบ cyclic,
24/4, หรือ extended/continuous (ลดวันไม่มีฮอร์โมน → ลดปวดดีกว่าในบางราย)
- ข้อห้าม estrogen: > 35 ปี + สูบบุหรี่, migraine with aura, VTE/ลิ่มเลือด, โรคตับรุนแรง, ความดันคุมไม่ได้, มะเร็งเต้านมที่ไวต่อฮอร์โมน
ฯลฯ
- Progestin-only:
- LNG-IUD
52 mg (≈20 mcg/day) ลดปวดและเลือดออก (amenorrhea
~20% ที่ 1 ปี)
- Implant
etonogestrel: มักอาการปวดดีขึ้นมากในผู้มีปวดก่อนฝัง
- DMPA:
ลดปวดได้ แต่อาจมีชะลอการคืนภาวะเจริญพันธุ์, ผลต่อมวลกระดูก
- POPs
(norethindrone/drospirenone): อาจมี bleeding ไม่สม่ำเสมอ; เหมาะเมื่อห้าม estrogen
ถ้าใช้ยาเดี่ยวแล้วยังปวด → ผสมผสาน NSAID
+ ฮอร์โมน และประเมินอีก 2–3 รอบเดือน
3) Second-tier (รายที่ยังปวด
แม้ทำข้อข้างต้นเหมาะสมแล้ว)
- TENS
(แนะนำ high-frequency) ใช้ช่วงมีอาการ;
อาจช่วยลดขนาดยาแก้ปวด และใช้ร่วม heat ได้
- Empiric
GnRH analogs เมื่อสงสัย endometriosis/ไม่ต้องการผ่าตัด
- GnRH
antagonists (เช่น elagolix, relugolix):
ประสิทธิภาพดีต่ออาการปวด endometriosis แต่มีข้อจำกัดเรื่องอาการคล้ายหมดประจำเดือน/กระดูก/ค่าใช้จ่าย/ระยะใช้
- GnRH
agonists (เช่น leuprolide depot, nafarelin
intranasal) มักต้อง add-back therapy เพื่อลดผลข้างเคียง
โดยทั่วไปสงวนใช้ในผู้ที่ล้มเหลวจากวิธีปลอดภัย/คุ้มค่ากว่า
และติดตามผลข้างเคียงใกล้ชิด
4) การส่งตรวจเพิ่มเติม/การผ่าตัด
- TVUS:
เมื่อสงสัย secondary (fibroid, adenomyosis,
endometrioma, อื่น ๆ) หรือไม่ตอบสนองการรักษามาตรฐาน
- Laparoscopy:
แนะนำเมื่อ ยังปวดหลัง 3–6 เดือน ของ NSAIDs/ฮอร์โมน
หรือมีหลักฐานบ่งชี้พยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน → พบบ่อยคือ endometriosis
- Endometrial
ablation: เฉพาะราย ไม่ต้องการมีบุตร และปวดสัมพันธ์
heavy menstrual bleeding
- Hysterectomy:
ทางเลือกสุดท้ายในผู้ที่ จบการมีบุตร และไม่ตอบสนองทุกวิธี
5) ตัวช่วย/ทางเลือกเสริม (หลักฐานจำกัด
แต่ความเสี่ยงต่ำ)
- Behavioral
therapy: desensitization-based procedure, hypnotherapy, imagery,
coping, biofeedback, electromyographic training, Lamaze exercise
- Physiotherapy:
isometric exercise, massage, yoga, electrotherapy, CNT manipulation, stretching,
kinesio tape, progressive relaxation exercise, aerobic dance
- Aerobic
exercise สม่ำเสมอ
- โภชนาการ/เสริมอาหาร (หลักฐานเล็กและไม่สม่ำเสมอ):
อาจพิจารณาอย่างระมัดระวัง
- Low
fat vegetarian diet, Increased dairy intake
- Vitamin
E 500 units/d (2 วันก่อน-3 วันหลัง period
มา), vitamin B1 100 mg/d, vitamin B6 200 mg/d, fish
oil 1080 mg eicosapentaenoic acid, vitamin D3 300,000 IU 5 วันก่อน
period, Ginger 750-2000 mg 1-3 วันก่อน period,
omega-3, zinc
- Acupuncture/acupressure:
ผลการศึกษาผสม–คุณภาพหลักฐานต่ำ → ใช้เป็น adjunct
ได้หากผู้ป่วยต้องการ
6) ไม่แนะนำ/ยังไม่เพียงพอ
- Nerve
transection procedures (LUNA/Presacral neurectomy) ไม่แนะนำ
routine
- COX-2
inhibitors (เช่น celecoxib) โดยทั่วไป
ไม่จำเป็น (ราคา/ความเสี่ยง) หากมีทางเลือกอื่น
- ยา/เทคนิคทดลองอื่น ๆ (nitroglycerin patch, nifedipine
single dose, magnesium, botulinum toxin, vaginal sildenafil, buscopan ฯลฯ) — ข้อมูลจำกัด ไม่เป็น first-line
7) จุดต้องระวัง/ติดตาม
- Red
flags: ไข้/ตกขาวผิดปกติ/ปวดกดเจ็บ CMT → คิดถึง PID/TOA;
ปวดรุนแรงเฉียบพลันด้านเดียว → torsion/ectopic;
AUB มากผิดปกติ → ประเมินสาเหตุ
- ตั้งครรภ์หรืออาจตั้งครรภ์: ตรวจ UCG
ก่อนให้ยา
- ทบทวนหลังเริ่มรักษา 2–3 รอบเดือน: ถ้าไม่ดีขึ้น → ปรับ/ผสมยา หรือเดินหน้าประเมิน secondary
- Counseling
พิเศษ: วัยรุ่น (เริ่มด้วย NSAIDs/heat/COC
dose ต่ำหรือ continuous regimen), ผู้วางแผนตั้งครรภ์,
ผู้มีข้อห้าม estrogen
8) ตัวอย่างใบสั่งยาสั้น ๆ (Sample
quick orders)
- Ibuprofen
600 mg po q6h PRN severe menstrual pain × 48–72 ชม.
(take with food)
หรือ Naproxen 500 mg po stat → 250–500 mg q12h × 48–72 ชม. - ถ้าต้องการคุมกำเนิดและลดปวด: COC ethinyl-estradiol 20–30
mcg + levonorgestrel แบบ 24/4 หรือ continuous (งดช่วง placebo)
หรือ LNG-IUD 52 mg (วางครั้งเดียว คุม 5–8 ปี; ลดปวดและเลือดออก) - TENS
unit ใช้ช่วงวัน 1–3 ของรอบมีอาการ (high-frequency)
- นัดติดตาม 2–3 รอบเดือน; หากยังปวด
→ เพิ่ม/สลับวิธี, พิจารณา TVUS และ pathway secondary
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น