วันเสาร์ที่ 30 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Dysmenorrhea

Dysmenorrhea (ปวดประจำเดือน)

ความหมายและการแบ่งประเภท

  • Dysmenorrhea = อาการปวดประจำเดือนที่พบบ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์
  • แบ่งเป็น 2 ชนิดหลัก
    • Primary dysmenorrhea: ปวดหน่วง/บีบที่ท้องน้อยสัมพันธ์กับรอบเดือน โดยไม่พบพยาธิสภาพทางกายภาพชัดเจน มักเริ่มในวัยรุ่นหลังมีการตกไข่
    • Secondary dysmenorrhea: ปวดประจำเดือนที่มีสาเหตุจากโรคทางนรีเวช เช่น endometriosis, adenomyosis, uterine fibroids, PID เป็นต้น

ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง

  • ความชุก: 50–90% ของสตรีวัยเจริญพันธุ์
  • ส่งผลต่อการเรียน/การทำงาน ขาดเรียน-ขาดงาน 10–20% หรือ productivity ลดลง
  • ปัจจัยเสี่ยง: วัยรุ่น/อายุน้อย, สูบบุหรี่, ความเครียด, ประวัติครอบครัว
  • ปัจจัยลดความเสี่ยง: มีบุตร, parity สูง, ใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน

พยาธิสรีรวิทยา

  • เกิดจาก prostaglandins (PGE2, PGF2α) ที่สูงในช่วงมีประจำเดือน ทำให้
    • มดลูกหดรัดตัวแรงและถี่
    • ความดันในโพรงมดลูกสูง (150–400 mmHg) เกิด ischemia
    • กระตุ้น C-fiber pain neurons
  • กลไกอื่นที่มีส่วนร่วม: stretch receptors, central sensitization, generalized hyperalgesia

อาการทางคลินิก

  • Primary dysmenorrhea:
    • ปวดบีบ/ปวดหน่วงท้องน้อย มักเริ่ม 1–2 วันก่อนประจำเดือนและดีขึ้นใน 12–72 ชม.
    • ตำแหน่งปวด: suprapubic, midline, อาจร้าวไปหลังหรือต้นขา
    • อาการร่วม: nausea, diarrhea, fatigue, headache, malaise
  • Secondary dysmenorrhea:
    • เริ่มมีอาการหลังอายุ 25–30 ปี
    • มักมีอาการร่วม เช่น dyspareunia, abnormal uterine bleeding, progressive pain
    • อาจสัมพันธ์กับ endometriosis, adenomyosis, fibroids

การประเมินและวินิจฉัย

1.       History

o   ลักษณะการปวด (สัมพันธ์กับรอบเดือนหรือไม่)

o   อายุเริ่มปวด เริ่มตั้งแต่วัยรุ่น (primary) vs เริ่มช้า (secondary)

o   ประวัติเลือดออกผิดปกติ, dyspareunia, chronic pelvic pain

o   Sexual history และ risk ของ STI

o   การตอบสนองต่อ NSAIDs / hormonal contraceptives

2.       Physical examination

o   Primary: ตรวจร่างกายปกติ

o   Secondary: อาจพบ

§  Endometriosis uterosacral nodularity, adnexal mass

§  Adenomyosis มดลูกโตกลม, เจ็บเล็กน้อย

§  Fibroid มดลูกโตไม่เรียบ

§  PID cervical motion tenderness, discharge, fever

3.       Investigations

o   Primary ไม่พบความผิดปกติ

o   หากสงสัย secondary

§  Lab: STI screening (GC/CT), UTI screening

§  Imaging: Transvaginal US (first line) leiomyoma, adenomyosis, adnexal mass

§  MRI (เฉพาะราย)

§  Laparoscopy เมื่อสงสัย endometriosis/chronic pelvic pain และการรักษาทางยาไม่ดีขึ้น


การวินิจฉัย

  • Primary dysmenorrhea clinical diagnosis โดยตัดสาเหตุอื่นออก
  • Secondary dysmenorrhea วินิจฉัยเมื่อพบ underlying pathology เช่น endometriosis, adenomyosis, leiomyoma, PID, congenital anomalies

ภาวะที่ต้องรีบประเมิน/รักษา

  • PID / Tubo-ovarian abscess ต้องให้ยาปฏิชีวนะทันที
  • Obstructive anomalies (hymenal/uterine anomaly) อาจต้องผ่าตัดแก้ไข
  • Hematometra หลัง endometrial ablation/ผ่าตัดมดลูก ทำให้ปวด cyclic pain

Differential diagnosis

  • Obstetric: miscarriage, ectopic pregnancy
  • Chronic pelvic pain syndromes
  • Urologic: UTI, interstitial cystitis, urinary stones
  • GI: appendicitis, IBD, IBS, diverticulitis

 

สรุปสำคัญสำหรับเวชปฏิบัติ

  • Primary dysmenorrhea: มักเกิดในวัยรุ่น-วัยต้น, ปวดสัมพันธ์กับรอบเดือน, ตรวจร่างกายปกติ, ตอบสนองต่อ NSAIDs/hormonal contraceptives
  • Secondary dysmenorrhea: มักเริ่มอายุมากขึ้น, มีอาการร่วม (AUB, dyspareunia), ตรวจพบความผิดปกติ, ต้องหาสาเหตุ underlying gynecologic pathology

 

การดูแลรักษา

เป้าหมาย: ลดปวดให้ทำกิจวัตร/งาน/เรียนได้ตามปกติ และใน secondary dysmenorrhea ต้องรักษาสาเหตุร่วมด้วย


1) แนวทางการดูแล (Practical algorithm)

1.       คัดกรองสัญญาณชี้ไป secondary: เริ่มปวดอายุ > 25–30 ปี, AUB/เลือดออกผิดปกติ, dyspareunia, ปวดไม่กึ่งกลาง/ด้านเดียว, ปวดแย่ลงเรื่อย ๆ, ไม่ตอบสนอง NSAIDs/ฮอร์โมน

2.       Baseline care (ทุกคน)

o   ให้ความรู้/ให้ความมั่นใจ, ออกกำลังกาย, ประคบร้อนท้องน้อย

3.       First-tier (เลือกตามเป้าหมายการคุมกำเนิดและความชอบผู้ป่วย) – ทดลอง 2–3 รอบเดือน แล้วประเมิน

o   NSAIDs (เริ่มทันทีที่เริ่มปวด/เริ่มมีประจำเดือน ต่อเนื่อง 48–72 ชม.)

o   Acetaminophen หากทน NSAIDs ไม่ได้/มีข้อห้าม

o   Hormonal contraception (COC แผง/แผ่นแปะ/ห่วงสอด, POP/Implant/Depo, LNG-IUD)

o   ยังปวด ผสมผสาน (เช่น NSAID + COC) อีก 2–3 รอบเดือน

4.       ยังไม่ดีขึ้นหลัง 3–6 เดือน ประเมิน secondary (ซักประวัติเป้าหมาย, ตรวจภายใน, TVUS; ตามข้อบ่งชี้จึงค่อย laparoscopy)

5.       Second-tier (สำหรับรายที่ยังปวด): TENS/PTNS, empiric GnRH analogs (agonist/antagonist) โดยเฉพาะถ้าสงสัย endometriosis หรือหลัง laparoscopy ไม่พบรอยโรคแต่ยังปวด

6.       Refractory cases

o   ถ้าเกี่ยวกับ heavy menstrual bleeding และ ไม่ต้องการมีบุตร Endometrial ablation

o   หมดทางเลือกและ จบการมีบุตรแล้ว Hysterectomy (พิจารณาอย่างรอบคอบ)

o   ไม่แนะนำ nerve transection routine


2) ชุดสั่งการรักษา (Order set แนะนำสำหรับคลินิก/OPD)

Non-pharmacologic (เริ่มทุกราย)

  • Education + self-care plan, ตารางออกกำลังกายแอโรบิก/ยืดเหยียด, heat pack 20–30 นาที/ครั้ง วันละ 2–3 ครั้งใน 1–3 วันแรกของรอบเดือน

NSAIDs (เลือก 1 ชนิด เริ่มตั้งแต่เริ่มปวด/เริ่มมีประจำเดือน)

  • Ibuprofen 400–600 mg ทุก 6 ชม. (หรือ 800 mg ทุก 8 ชม.) สูงสุด ~2,400 mg/วัน × 2–3 วัน
  • Naproxen 500 mg loading 250–500 mg ทุก 12 ชม. × 2–3 วัน
  • Mefenamic acid 500 mg ครั้งแรก 250 mg ทุก 6 ชม. × ไม่เกิน ~3 วัน

เคล็ดลับ: ให้ยาล่วงหน้าก่อนปวดชัด (pre-emptive) ในผู้ที่ปวดซ้ำแน่นอนทุกเดือน

ข้อควรระวัง NSAIDs: ประวัติแผล/เลือดออก GI, CKD, CVD risk, ตั้งครรภ์ไตรมาส 3; แจ้งผลข้างเคียง GI และให้ร่วมอาหาร/ยาลดกรดหากจำเป็น
ภาวะอยากมีบุตร: NSAIDs โดยมากให้ช่วงมีประจำเดือนไม่น่ากระทบการตกไข่อย่างมีนัยสำคัญ แต่หากพยายามตั้งครรภ์นานแล้วยังไม่ได้ ให้พิจารณาลดขนาด/หลีกเลี่ยงช่วงรอบตกไข่

Acetaminophen

  • 500–1,000 mg ทุก 6–8 ชม.; สูงสุด 3,000 mg/วัน ในผู้ใหญ่ทั่วไป (หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์/ตับผิดปกติ)

ฮอร์โมนคุมกำเนิด (เลือกตามความต้องการคุมกำเนิด/โปรไฟล์สุขภาพ)

  • Combined estrogen-progestin (COC/patch/ring): แบบ cyclic, 24/4, หรือ extended/continuous (ลดวันไม่มีฮอร์โมน ลดปวดดีกว่าในบางราย)
    • ข้อห้าม estrogen: > 35 ปี + สูบบุหรี่, migraine with aura, VTE/ลิ่มเลือด, โรคตับรุนแรง, ความดันคุมไม่ได้, มะเร็งเต้านมที่ไวต่อฮอร์โมน ฯลฯ
  • Progestin-only:
    • LNG-IUD 52 mg (20 mcg/day) ลดปวดและเลือดออก (amenorrhea ~20% ที่ 1 ปี)
    • Implant etonogestrel: มักอาการปวดดีขึ้นมากในผู้มีปวดก่อนฝัง
    • DMPA: ลดปวดได้ แต่อาจมีชะลอการคืนภาวะเจริญพันธุ์, ผลต่อมวลกระดูก
    • POPs (norethindrone/drospirenone): อาจมี bleeding ไม่สม่ำเสมอ; เหมาะเมื่อห้าม estrogen

ถ้าใช้ยาเดี่ยวแล้วยังปวด ผสมผสาน NSAID + ฮอร์โมน และประเมินอีก 2–3 รอบเดือน


3) Second-tier (รายที่ยังปวด แม้ทำข้อข้างต้นเหมาะสมแล้ว)

  • TENS (แนะนำ high-frequency) ใช้ช่วงมีอาการ; อาจช่วยลดขนาดยาแก้ปวด และใช้ร่วม heat ได้
  • Empiric GnRH analogs เมื่อสงสัย endometriosis/ไม่ต้องการผ่าตัด
    • GnRH antagonists (เช่น elagolix, relugolix): ประสิทธิภาพดีต่ออาการปวด endometriosis แต่มีข้อจำกัดเรื่องอาการคล้ายหมดประจำเดือน/กระดูก/ค่าใช้จ่าย/ระยะใช้
    • GnRH agonists (เช่น leuprolide depot, nafarelin intranasal) มักต้อง add-back therapy เพื่อลดผลข้างเคียง

โดยทั่วไปสงวนใช้ในผู้ที่ล้มเหลวจากวิธีปลอดภัย/คุ้มค่ากว่า และติดตามผลข้างเคียงใกล้ชิด


4) การส่งตรวจเพิ่มเติม/การผ่าตัด

  • TVUS: เมื่อสงสัย secondary (fibroid, adenomyosis, endometrioma, อื่น ๆ) หรือไม่ตอบสนองการรักษามาตรฐาน
  • Laparoscopy: แนะนำเมื่อ ยังปวดหลัง 3–6 เดือน ของ NSAIDs/ฮอร์โมน หรือมีหลักฐานบ่งชี้พยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน พบบ่อยคือ endometriosis
  • Endometrial ablation: เฉพาะราย ไม่ต้องการมีบุตร และปวดสัมพันธ์ heavy menstrual bleeding
  • Hysterectomy: ทางเลือกสุดท้ายในผู้ที่ จบการมีบุตร และไม่ตอบสนองทุกวิธี

5) ตัวช่วย/ทางเลือกเสริม (หลักฐานจำกัด แต่ความเสี่ยงต่ำ)

  • Behavioral therapy: desensitization-based procedure, hypnotherapy, imagery, coping, biofeedback, electromyographic training, Lamaze exercise
  • Physiotherapy: isometric exercise, massage, yoga, electrotherapy, CNT manipulation, stretching, kinesio tape, progressive relaxation exercise, aerobic dance
  • Aerobic exercise สม่ำเสมอ
  • โภชนาการ/เสริมอาหาร (หลักฐานเล็กและไม่สม่ำเสมอ): อาจพิจารณาอย่างระมัดระวัง
    • Low fat vegetarian diet, Increased dairy intake
    • Vitamin E 500 units/d (2 วันก่อน-3 วันหลัง period มา), vitamin B1 100 mg/d, vitamin B6 200 mg/d, fish oil 1080 mg eicosapentaenoic acid, vitamin D3 300,000 IU 5 วันก่อน period, Ginger 750-2000 mg 1-3 วันก่อน period, omega-3, zinc
  • Acupuncture/acupressure: ผลการศึกษาผสม–คุณภาพหลักฐานต่ำ ใช้เป็น adjunct ได้หากผู้ป่วยต้องการ

6) ไม่แนะนำ/ยังไม่เพียงพอ

  • Nerve transection procedures (LUNA/Presacral neurectomy) ไม่แนะนำ routine
  • COX-2 inhibitors (เช่น celecoxib) โดยทั่วไป ไม่จำเป็น (ราคา/ความเสี่ยง) หากมีทางเลือกอื่น
  • ยา/เทคนิคทดลองอื่น ๆ (nitroglycerin patch, nifedipine single dose, magnesium, botulinum toxin, vaginal sildenafil, buscopan ฯลฯ) — ข้อมูลจำกัด ไม่เป็น first-line

7) จุดต้องระวัง/ติดตาม

  • Red flags: ไข้/ตกขาวผิดปกติ/ปวดกดเจ็บ CMT คิดถึง PID/TOA; ปวดรุนแรงเฉียบพลันด้านเดียว torsion/ectopic; AUB มากผิดปกติ ประเมินสาเหตุ
  • ตั้งครรภ์หรืออาจตั้งครรภ์: ตรวจ UCG ก่อนให้ยา
  • ทบทวนหลังเริ่มรักษา 2–3 รอบเดือน: ถ้าไม่ดีขึ้น ปรับ/ผสมยา หรือเดินหน้าประเมิน secondary
  • Counseling พิเศษ: วัยรุ่น (เริ่มด้วย NSAIDs/heat/COC dose ต่ำหรือ continuous regimen), ผู้วางแผนตั้งครรภ์, ผู้มีข้อห้าม estrogen

8) ตัวอย่างใบสั่งยาสั้น ๆ (Sample quick orders)

  • Ibuprofen 600 mg po q6h PRN severe menstrual pain × 48–72 ชม. (take with food)
    หรือ Naproxen 500 mg po stat 250–500 mg q12h × 48–72 ชม.
  • ถ้าต้องการคุมกำเนิดและลดปวด: COC ethinyl-estradiol 20–30 mcg + levonorgestrel แบบ 24/4 หรือ continuous (งดช่วง placebo)
    หรือ LNG-IUD 52 mg (วางครั้งเดียว คุม 5–8 ปี; ลดปวดและเลือดออก)
  • TENS unit ใช้ช่วงวัน 1–3 ของรอบมีอาการ (high-frequency)
  • นัดติดตาม 2–3 รอบเดือน; หากยังปวด เพิ่ม/สลับวิธี, พิจารณา TVUS และ pathway secondary

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น