วันศุกร์ที่ 29 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Adenovirus Infection

Adenovirus Infection

บทนำ

Adenovirus เป็นกลุ่มไวรัส DNA สองสาย (dsDNA) ที่ไม่ห่อหุ้ม (non-enveloped) มี serotype > 60 ชนิด แบ่งเป็น 7 species (A–G) ทำให้เกิดการติดเชื้อที่พบบ่อยในเด็กเล็ก โดยเฉพาะ upper respiratory tract infection (pharyngitis, coryza) แต่สามารถก่อโรคในระบบทางเดินหายใจล่าง (pneumonia), ระบบทางเดินอาหาร (diarrhea), ตา (conjunctivitis, keratoconjunctivitis), ทางเดินปัสสาวะ (hemorrhagic cystitis) และระบบประสาท (encephalitis, meningitis) ได้ โดยทั่วไปโรคเป็น self-limiting แต่ใน immunocompromised host อาจรุนแรงและถึงแก่ชีวิตได้

โครงสร้างไวรัส (Virion structure)

  • ขนาดจีโนม ~35 kb
  • capsid แบบ icosahedron, มี fiber protein ที่จับกับตัวรับของ host
  • Receptor หลัก:
    • CAR (coxsackie-adenovirus receptor) → species ส่วนใหญ่
    • CD46 → species B
  • Penton base → ช่วย internalization โดยอาศัย integrins
  • Hexon → main capsid protein, มี antigenic determinants ที่ก่อ neutralizing antibody

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

  • Serotype-specific disease:
    • Resp: serotype 1–7, 14, 21, 35
    • GI: serotype 40, 41
    • GU: serotype 11, 21 (hemorrhagic cystitis)
    • Eye: serotype 3, 7 (pharyngoconjunctival fever), serotype 8, 19, 37 (epidemic keratoconjunctivitis)
  • มีความสามารถในการ recombination → ก่อให้เกิดสายพันธุ์ใหม่ เช่น Ad14
  • Immune response: cell-mediated immunity สำคัญที่สุด, neutralizing Ab เป็น serotype-specific
  • Viral protein (เช่น E3-19K, E3 14.7K) → ยับยั้ง MHC I, Fas/TNF pathway → ช่วยหลบเลี่ยง immune response
  • Persistence: พบเชื้ออยู่นานใน tonsil และ intestinal lymphocytes

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • พบบ่อยทั่วโลก, ไม่มี seasonality ชัดเจน
  • ทำให้เกิด 5–10% ของ febrile illness ในเด็กเล็ก
  • ระบาดในสถานเลี้ยงเด็ก, ครอบครัว, โรงพยาบาล, ค่ายทหาร, ค่ายฤดูร้อน, สระว่ายน้ำ
  • การติดต่อ: droplet, fecal-oral, fomite (เชื้อทนทานต่อสิ่งแวดล้อม)
  • Military: มีวัคซีน live oral Ad4, Ad7 (ใช้ในทหารสหรัฐ) ลดอุบัติการณ์ acute respiratory disease ได้มาก
  • ช่วง COVID-19 → รายงานว่ามีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นหลัง pandemic

อาการทางคลินิก (Clinical presentation)

1.       ระบบทางเดินหายใจ

o   Pharyngitis, coryza, tonsillitis (exudative, mimic strep throat)

o   Otitis media, bronchiolitis

o   Pneumonia: มักรุนแรงในทารก, serotype 3, 7, 14, 21 (species B) พบรุนแรง → respiratory failure, pulmonary sequelae (bronchiolitis obliterans, bronchiectasis)

o   Acute respiratory disease ในทหาร/ผู้ใหญ่ที่อยู่รวมกัน

2.       ดวงตา

o   Pharyngoconjunctival fever → conjunctivitis + fever, pharyngitis

o   Epidemic keratoconjunctivitis (EKC) → severe conjunctivitis, corneal opacity, self-limited แต่ทรมานนาน

3.       ระบบทางเดินอาหาร

o   Serotype 40, 41 → diarrhea ในเด็ก (5–10% ของ acute diarrhea)

o   อาจสัมพันธ์กับ mesenteric adenitis, intussusception

4.       ตับ

o   Immunocompromised: adenovirus hepatitis (serotype 5 พบบ่อย) → fatal ได้

o   Immunocompetent: rare, แต่มีรายงาน cluster of acute hepatitis (2022) ร่วมกับ AAV2 co-infection

5.       ระบบทางเดินปัสสาวะ

o   Hemorrhagic cystitis (serotype 11, 21) → พบในเด็กชายมากกว่า, self-limited

o   Immunocompromised: hemorrhagic cystitis, interstitial nephritis

6.       ระบบประสาท

o   Meningitis, encephalitis (serotype 7 มักรุนแรง), febrile seizure

7.       อื่น ๆ

o   Disseminated disease → pneumonia, hepatitis, nephritis, encephalitis (mortality สูงใน HCT, SOT)

o   Myocarditis → adenovirus เป็นสาเหตุสำคัญของ viral myocarditis ในเด็ก

o   Myositis, arthritis (rare)

o   Immune-mediated complication เช่น VITT-like syndrome

กลุ่มเสี่ยง (High-risk groups)

  • Immunocompromised hosts:
    • HCT recipients: pneumonia, colitis, hepatitis, cystitis, disseminated infection (serotypes 11, 34, 35 เด่นในกลุ่มนี้)
    • Solid organ transplant (SOT): hepatitis (liver Tx), cystitis/nephritis (kidney Tx), pneumonia (lung Tx), graft loss (heart Tx)
  • Neonates: อาจเกิด disseminated disease → mortality สูงถึง 80%
  • Primary immunodeficiency: เช่น SCID → fatal pneumonia/hepatitis

ประเด็นสำคัญทางคลินิก

  • Adenovirus เป็นสาเหตุสำคัญของ febrile illness และ viral pneumonia ในเด็ก
  • Severe disease เกี่ยวข้องกับ serotypes 7, 14, 21
  • ต้องนึกถึง adenovirus ใน เด็กเล็กที่มี pneumonia รุนแรง/ยืดเยื้อ และใน immunocompromised patients
  • ภายหลัง adenoviral pneumonia เด็กเล็กมีความเสี่ยงสูงต่อ bronchiolitis obliterans และ bronchiectasis
  • การติดเชื้อดวงตา (EKC) → ติดต่อได้ง่ายในคลินิกและโรงพยาบาล ต้องเข้มงวดเรื่อง infection control
  • Immunocompromised hosts: อาจเกิด disseminated disease → mortality สูง

 

✅ Key takeaway:
Adenovirus ส่วนใหญ่เป็น self-limited disease ในเด็กและผู้ใหญ่สุขภาพดี แต่ใน ทารกและผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาจทำให้เกิดการติดเชื้อรุนแรงหรือเสียชีวิตได้ ต้องพิจารณา adenovirus เมื่อเจอ pneumonia รุนแรง, hepatitis ในผู้ป่วย transplant, hemorrhagic cystitis ในเด็ก, หรือ conjunctivitis ระบาดในชุมชน/โรงพยาบาล.

 

Diagnosis, Treatment & Prevention of Adenovirus

1) เมื่อไร “ควร” ยืนยันการวินิจฉัย

  • ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง/อวัยวะสำคัญ: pneumonia, hepatitis, CNS disease, hemorrhagic cystitis, disseminated disease
  • Immunocompromised: HCT/SOT, SCID, เคมีบำบัด
  • การระบาด (outbreak): EKC ในคลินิกตา/วอร์ด, pharyngoconjunctival fever ในสระว่ายน้ำ/ศูนย์เด็กเล็ก
  • เพื่อแยกโรคที่รักษาได้เฉพาะ (เช่น influenza, bacterial pneumonia) และกำหนด infection control

2) การส่งตรวจ (โดยอาการ/อวัยวะ) – “Test of choice”

หลักการรวม: เลือกตำแหน่งที่มี viral burden สูงสุด, เก็บตัวอย่างต้นโรค, และ ตีความ PCR คู่กับภาพทางคลินิกเพราะอาจมีการ shedding นาน (โดยเฉพาะเด็ก/อิมมูโนคอมโพรไมส์)

กลุ่มอาการ

ตัวอย่างที่แนะนำ

Test of choice

หมายเหตุตีความ

URTI/tonsillitis, ARD

NP/OP swab/aspirate

Multiplex PCR respiratory panel หรือ adenovirus PCR

EIA/IF ให้ผลเร็วแต่ไวต่ำกว่า PCR

Pneumonia

NP/OP, sputum/ET aspirate, BAL

PCR (เชิงคุณภาพ/เชิงปริมาณในบาง setting)

เด็ก < 2y การพบ AdV ใน URT สัมพันธ์กับ CAP มากกว่าในผู้ใหญ่

EKC (ตา)

Conjunctival swab/scraping

PCR หรือ POC antigen test (ไวแปรผัน), culture (ช้า)

Subgroup D โตช้าใน culture (2–4 สัปดาห์)

ท้องเสียเด็กเล็ก

Stool

AdV 40/41 PCR หรือ ELISA antigen

Serotype 40/41 ไม่โตใน culture routine

Hemorrhagic cystitis

Urine

PCR / antigen / culture

โดยเฉพาะ species B (11,34,35)

Hepatitis/CNS/Disseminated

Blood quantitative PCR + tissue ตามอวัยวะ

qPCR เพื่อติดตามโหลดและพยากรณ์

Rising/high viremia → เสี่ยง invasive disease/เสียชีวิต

เสริมที่ควรทราบ

  • Viral culture: มีค่าเมื่อทำ typing/epidemiology; 40/41 โตยาก
  • Histopathology: intranuclear “smudge cells”; ใช้ IHC / in-situ / EM เมื่อสงสัยอวัยวะจำเพาะ
  • Serology: จำกัดบทบาท (ต้องการ fourfold rise; มี cross-reactivity สูง)
  • Genotyping/serotyping: ใช้ใน outbreak/ความรุนแรง/วิจัย (PCR+sequencing เร็วกว่าแบบดั้งเดิม)

การดูแลรักษา (Treatment)

หลักทั่วไป

  • ส่วนใหญ่ self-limited → supportive care (hydration, antipyretics, O2/ventilatory support ตามอาการ)
  • หลีกเลี่ยงยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น เว้นแต่สงสัย/พิสูจน์ bacterial coinfection
  • พิจารณายาต้านไวรัสเฉพาะราย: โรครุนแรง/อวัยวะสำคัญ โดยเฉพาะ immunocompromised

Antiviral (กรณีคัดเลือกอย่างเหมาะสม; ควร consult ID)

  • Cidofovir (1st line ที่มีข้อมูลมากสุด แต่ nephrotoxicity สูง)
    • แนวทางขนาดที่ใช้กัน:
      • 5 mg/kg IV weekly × 2–3 doses แล้ว every other week หรือ
      • 1 mg/kg IV q48–72h (three times/week) ในรายเสี่ยงไต
    • ให้ร่วมกับ probenecid (2 g ก่อนยา 3 ชม. + 1 g ที่ 2 & 8 ชม. หลังยา) และ aggressive IV hydration
    • เฝ้าระวัง: Scr/eGFR, UA โปรตีน/กลูโคส, HCO3- (Fanconi-like) และอิเล็กโทรไลต์
    • ระยะเวลารักษา: โดยปกติ ต่อจนกว่าจะอาการดีขึ้นและ/หรือ viremia หาย (ประเมินรายต่อราย)
  • Brincidofovir (oral lipid-ester ของ cidofovir; nephrotoxicity ต่ำกว่า แต่อาจเกิด diarrhea สูง; สถานะการเข้าถึงขึ้นกับระบบ/โครงการในพื้นที่)
  • ยาอื่น (ganciclovir, ribavirin, vidarabine): หลักฐานไม่สม่ำเสมอ/เชิงประจักษ์ → ไม่แนะนำเป็นมาตรฐาน

Immunotherapy (รายคัดเลือก)

  • IVIG: adjunct ใน hypogammaglobulinemia/เด็กเล็ก/SCID/ทรุดเร็ว; คาดหวัง neutralizing Ab ต่อ serotypes ล่าง
  • Adoptive virus-specific T cells: ใน HCT ที่ดื้อยา/โหลดไวรัสสูง/มีโรคแสดง → รายงานตอบสนองดีพอควร (ต้องใช้ทีม cell therapy)

การติดตามระหว่างรักษา

  • qPCR viral load (blood ± respiratory/urine ตามอวัยวะ): ทุก 1 สัปดาห์ในระยะแรก → ช่วยกำหนด “ตอบสนอง/ล้มเหลว/หยุดยา”
  • ไตและอิเล็กโทรไลต์: ทุกครั้งที่ให้ cidofovir

แนวทางเฉพาะใน Immunocompromised

HCT (เสี่ยงสูงสุด)

  • Surveillance: หลายศูนย์ทำ weekly blood AdV qPCR (โดยเฉพาะ allogeneic, T-cell depleted, GVHD)
  • ถ้า ตรวจพบ viremia: ประเมินอวัยวะเป้าหมาย (CT chest/BAL ถ้าปอด, LFTs/US ถ้าตับ, UA/Cr ถ้าไต/กระเพาะปัสสาวะ, ส่องกล้อง/ชิ้นเนื้อเมื่อจำเป็น)
  • Pre-emptive therapy: ยังไม่มีฉันทามติเท่า CMV (ชั่งน้ำหนัก toxicity ของ cidofovir vs โหลดเพิ่มขึ้นเร็ว/เสี่ยงลุกลาม)
  • การฟื้นตัวของ T-cell (lymphocyte reconstitution/AdV-specific T cells) = ปัจจัยสำคัญของการรอด

SOT

  • มักเริ่มที่ อวัยวะผู้รับบริจาค (เช่น hepatitis ใน liver Tx; hemorrhagic cystitis/nephritis ใน kidney Tx)
  • จัดการร่วม: ลด/ปรับ immunosuppression อย่างระมัดระวัง + พิจารณา cidofovir/IVIG เป็นรายๆ

การป้องกัน (Prevention)

วัคซีน

  • Live oral Ad4/Ad7: ใช้ใน ทหารสหรัฐ (อายุ 17–50 ปี) → ลด acute respiratory disease อย่างมาก และอ้อมลด Ad14 ได้ด้วย (heterotypic immunity)
  • ยังไม่มีวัคซีนใช้ทั่วไปในประชาชน

Infection Control (สำคัญมาก โดยเฉพาะ EKC/วอร์ดเด็ก/HCT)

  • Adenovirus ทนทาน, alcohol-based hand rub อาจไม่พอในการกำจัดจากผิว/เครื่องมือ
  • ทำความสะอาดด้วย sodium hypochlorite (bleach), formaldehyde, หรือความร้อน; ตรวจความเพียงพอของ chlorination ในสระ
  • Precautions
    • Conjunctivitis หรือ gastroenteritis ใส่ผ้าอ้อม/กลั้นไม่ได้: Contact ตลอดอาการ
    • Respiratory tract infection: Contact + Droplet ตลอดนอน รพ.
    • บุคลากรที่สงสัย/เป็น adenoviral conjunctivitis → งดสัมผัสผู้ป่วยจนหาย
    • คลินิกตา: ถุงมือทุกเคส EKC, ล้างอุปกรณ์ด้วย 10% bleach, หลีกเลี่ยง multidose eye-drops ปนเปื้อน

Quick Algorithm (ร่างใช้งาน)

1.       สงสัย AdV รุนแรง/เสี่ยงสูง → เก็บ specimen ตำแหน่งโรค + blood qPCR

2.       ยืนยัน/โหลดสูง/ลุกลาม (โดยเฉพาะ HCT/SOT/SCID/ทารก) → ปรึกษา ID

3.       พิจารณา cidofovir (+probenecid + hydration) และ IVIG ตามข้อบ่งชี้

4.       ติดตาม qPCR weekly + เฝ้าระวังไต/อิเล็กโทรไลต์ → ลด/หยุด เมื่ออาการดี & viremia ลบ

5.       ดำเนิน infection control ตามอาการและหน่วยงาน

ค่าที่ควรเขียนในใบสั่งตรวจ (ตัวอย่าง)

  • Respiratory multiplex PCR (include Adenovirus) — NP swab in VTM
  • Adenovirus qPCR (Blood) — สำหรับ HCT/SOT/โรครุนแรง
  • Adenovirus 40/41 antigen/PCR — Stool ในท้องเสียเด็กเล็ก
  • Adenovirus PCR (Urine) — hemorrhagic cystitis
  • BAL PCR — pneumonia รุนแรง/ventilated
  • Tissue: pathology + IHC/ISH ± PCR (ตามอวัยวะ)

ประเด็นสำหรับการสื่อสารกับครอบครัวผู้ป่วย

  • ส่วนใหญ่หายเอง; เด็กเล็ก/อิมมูโนคอมโพรไมส์ ต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
  • การแพร่เชื้อจากมือ/พื้นผิวทำได้ง่าย → ย้ำ สุขอนามัย + น้ำยาทำความสะอาดที่ถูกต้อง
  • วัคซีนยังไม่มีใช้ทั่วไป
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)