วันพฤหัสบดีที่ 21 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Acute Decompensated Heart Failure

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

บทนำ

  • ADHF = clinical syndrome ที่มีอาการ/อาการแสดงใหม่หรือแย่ลงของ heart failure → ทำให้ผู้ป่วยต้องมา ED หรือ admit
  • ครอบคลุม ทุก acute HF syndromes (de novo HF หรือ acute-on-chronic HF)
  • Diagnosis อาศัย clinical constellation + สนับสนุนด้วย imaging, biomarkers, echo

ระบาดวิทยา

  • 1 ล้านเคส/ปี ทั้งใน US และยุโรป → leading cause of hospitalization ในผู้สูงอายุ
  • อายุเฉลี่ย 70 ปี, 61% เป็นผู้ชาย
  • Phenotypes (ยุโรป cohort):
    • Decompensated HF → 65%
    • Pulmonary edema → 16%
    • Hypertensive ADHF → 11%
    • Cardiogenic shock → 4%
    • Right HF → 3%
  • Underlying disease ที่พบบ่อย: CAD, HTN, AF
  • Precipitant: Arrhythmia, valvular dysfunction, ACS (~1/3 ของเคสแต่ละกลุ่ม)

สาเหตุและปัจจัยกระตุ้น

  • Major causes (new-onset ADHF):
    • CAD/ACS: MI, ischemia, mechanical complications
    • Arrhythmias: AF, AFL, VT, VF
    • Myocarditis
    • Cardiomyopathy: HCM, DCM, tachycardia-mediated, Takotsubo
    • Acute valve syndromes: acute MR/AR, prosthetic valve thrombosis/tear
    • Progressive valve disease: severe AS, MS, MR, AR, LA myxoma
    • Poorly controlled HTN (รวม bilateral renal artery stenosis)
  • Precipitants (acute decompensation of chronic HF): “HICKTARISM”
    • HT (uncontrolled)
    • Infection
    • COPD/asthma
    • Thyroid
    • Anemia, Arrhythmia
    • Rheumatic fever
    • IE
    • Stress, Salt
    • Medication (e.g. NSAIDs, Tx reduction, negative inotropic drug within 48 h)

อาการทางคลินิก

  • Common symptoms: Dyspnea (MC), orthopnea, PND, fatigue, exercise intolerance, LE swelling
  • Less common: Nocturnal cough, wheezing, confusion, palpitations, dizziness, bloating
  • Signs (specific): JVP ↑, hepatojugular reflux, S3, displaced apex
  • Signs (nonspecific): murmur, crackles, tachycardia, edema, ascites, hepatomegaly, cool extremities
  • HF phenotypes (ESC 2021):
    • ADHF without pulmonary edema
    • ADHF with severe pulmonary edema
    • Cardiogenic shock
    • High-output HF
    • Right HF

ตัวอย่าง presentation

  • Decompensated HF (MC, 50–70%): progressive dyspnea, systemic congestion (JVP ↑, edema, ascites, hepatomegaly)
  • Severe pulmonary edema: acute suffocation, frothy pink sputum, SBP > 180, CXR: perihilar edema (“butterfly”)
  • Cardiogenic shock: SBP < 90, cool extremities, oliguria, ↑ lactate, pulsus alternans
  • High-output HF: wide pulse pressure, warm extremities (เช่น anemia, thyrotoxicosis, cirrhosis, Paget disease)
  • Right HF: JVP ↑, hepatomegaly, ascites, edema, often from RV dysfunction or pulmonary HTN

การวินิจฉัย

  • Clinical diagnosis: constellation of symptoms/signs, supported by labs + imaging
  • Initial evaluation:
    • Major cause: ACS, myocarditis/cardiomyopathy, arrhythmia, HT, acute value
    • Precipitating: “HICKTARISM”
  • Investigations:
    • ECG: ischemia, arrhythmia, LVH
    • CXR: cardiomegaly, redistribution, edema (but 20% normal)
    • BNP/NT-proBNP: useful esp. intermediate probability (BNP > 400, NT-proBNP > 900 age 50–75)
    • Echo: evaluate EF, wall motion, valve disease, tamponade
    • Labs: electrolytes, renal/liver function, troponin (rule out ACS), CBC, lactate
    • LUS: B-lines (sensitive > CXR), useful adjunct
    • Swan-Ganz: not routine, reserved for refractory/uncertain hemodynamics

การแยกโรค (Differential)

  • PE: pleuritic pain, wedge-shaped infiltrates
  • Pneumonia: fever, leukocytosis, focal infiltrates (no redistribution)
  • Asthma: wheezing, normal heart exam
  • NCPE (ARDS, sepsis, pancreatitis): warm periphery, more severe hypoxemia, not associated with acute cardiac event

เกณฑ์เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ควร admit หากพบ:

  • HF ใหม่หรือ HF เดิมที่ทรุดลง
  • อาการสำคัญ:
    • Chest pain, สงสัย ACS
    • Dyspnea at rest, orthopnea รุนแรง, PND
    • Hypoxemia (SpO2 < 90%)
    • Hypoperfusion (BP ต่ำ, oliguria, altered mental status, cool extremities)
    • Anasarca
  • Arrhythmia ที่มีนัยสำคัญ (AF with RVR, recurrent ICD shocks, VT)
  • Lab ผิดปกติ: electrolyte disturbance, troponin สูง
  • ปัจจัยเสี่ยงต่อการรักษาผู้ป่วยนอกไม่สำเร็จ เช่น ไม่สามารถ self-monitor, nonadherence, substance abuse, cognitive impairment, ขาด social support

ICU admission criteria:

  • Severe respiratory failure (SpO2 < 90% despite O2, RR > 25, accessory muscle use, need for intubation)
  • Shock (SBP < 90, signs of hypoperfusion)
  • HR < 40 หรือ > 130 bpm
  • Unstable arrhythmia

Monitoring (การติดตามในโรงพยาบาล)

  • วัด vital signs > วันละครั้ง, ชั่งน้ำหนักทุกวัน, I/O balance, O2 sat
  • Routine labs: CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, troponin, LFTs, INR (ถ้าใช้ warfarin), lactate (ถ้ามี hypoperfusion)
  • ตรวจ serum K⁺, Mg²⁺ อย่างน้อยวันละครั้ง (ถ้า diuresis เร็วอาจบ่อยกว่า)
  • Telemetry monitoring อย่างน้อย 24–48 ชั่วโมง

Treatment Goals (เป้าหมายการรักษา ADHF)

แตกต่างจาก chronic HF ซึ่งเน้นลด mortality; ADHF เน้น stabilization:

1.       บรรเทาอาการ (โดยเฉพาะ congestion และ low-output symptoms)

2.       ฟื้นฟู oxygenation

3.       Optimize volume status (effective diuresis)

4.       หาสาเหตุและปัจจัยกระตุ้น (ACS, arrhythmia, infection ฯลฯ)

5.       Optimize chronic oral therapy (RAASi, beta-blockers, MRA) หลัง stabilization

6.       ลด side effects

7.       พิจารณาการทำ revascularization/device therapy

8.       ประเมิน thromboembolic risk และพิจารณา anticoagulation

9.       ให้การศึกษาเรื่อง self-management

Systolic vs Diastolic Dysfunction

  • เหมือนกัน: diuretics, O2 supplementation, ventilation support, vasodilators (บางกรณี)
  • HFrEF (systolic dysfunction): หลีกเลี่ยง/ใช้ beta-blocker อย่างระมัดระวังในช่วงแรก
  • HFpEF (diastolic dysfunction): ควบคุมความดันโลหิตและ HR สำคัญ, inotropes ไม่แนะนำ

Arrhythmia Management

  • Atrial fibrillation (AF):
    • ADHF อาจเป็นเหตุหรือผลจาก AF
    • ถ้า AF ทำให้ HF แย่ → ต้องควบคุมอัตราการเต้นหัวใจหรือ rhythm control ตาม hemodynamic
  • Ventricular tachycardia/fibrillation:
    • เป็นภาวะฉุกเฉิน → ต้อง defibrillation/cardioversion
    • พิจารณา amiodarone ถ้า recurrence

Renovascular Hypertension & Pickering Syndrome

  • Bilateral renal artery stenosis → flash pulmonary edema
  • Acute Rx: ควบคุมความดัน, nitrates, diuretics (ถ้าไม่ hypovolemic)
  • การ revascularization อาจช่วยลด recurrence แต่หลักฐานจำกัด

Predictors of Outcome

  • ตัวทำนายสำคัญที่สุด: adequacy of diuresis ก่อน discharge
  • การลดน้ำหนัก, อาการ congestion ดีขึ้น, albumin/hemoglobin สูงขึ้น → outcome ดีกว่า

Initial Therapy & General Management

หลักการสำคัญ: ประเมิน-รักษา-แก้ไข hemodynamic ทันที

  • Airway assessment + pulse oximetry
  • O2 supplementation (ถ้า SpO2 < 90%) → NIV หรือ intubation ตามความจำเป็น
  • Vital signs, focus ที่ hypo/HTN
  • Continuous cardiac monitoring
  • IV access, urine output monitoring (พิจารณา Foley)
  • ท่านั่ง (upright position)
  • Prompt IV diuretics = mainstay
  • Early vasodilator (เช่น nitroprusside, nitroglycerin) ถ้า severe HTN, acute MR/AR หรือ diuretic ไม่พอ
  • VTE prophylaxis (LMWH/UFH/Fondaparinux ถ้าไม่มี contraindication)
  • Sodium restriction (< 2–3 g/d), fluid restriction (1.5–2 L/d) ถ้ามี hyponatremia

Oxygen & Ventilation

  • ไม่ให้ O2 routine ถ้าไม่มี hypoxemia (เพราะ vasoconstriction, ↓CO)
  • O2 therapy ลำดับความรุนแรง:

1.       Non-rebreather mask high-flow O2

2.       NIV (ถ้า distress/acidosis/hypoxemia persistent, no contraindication) → ลด need for intubation, improve dyspnea & gas exchange

3.       Intubation & invasive ventilation ถ้า NIV failed/contraindicated → ใช้ PEEP ช่วย oxygenation

Diuretics (Cornerstone Therapy)

  • Indication: ทุก ADHF with congestion/volume overload
  • Early Rx → outcomes ดีขึ้น (ลด in-hospital mortality ถ้าได้ภายใน 60 นาที)
  • Dosing:
    • Naïve: Furosemide 20–40 mg IV over 1-2 min, Bumetanide 1 mg IV, Torsemide 10–20 mg IV
    • Chronic users: IV dose > 2.5 × daily oral dose
    • No/little response → double dose q 2 h จนถึง max (Furosemide up to 200 mg bolus)
    • Continuous infusion (preceded by bolus) ถ้า bolus response ดี → e.g., Furosemide 20–40 mg bolus → 5–20 mg/h infusion (ตาม GFR > 75 ถึง GFR < 30)
  • Adjuncts: Add thiazide if refractory (monitor hypoK)
  • Monitoring: O2 sat, weight, I/O, renal function, electrolytes (K, Mg daily)
  • Caution: hypotension, worsening renal function, gout, metabolic alkalosis

Vasodilator Therapy

  • Nitroglycerin (MC used): venodilation ↓LV filling pressure; high dose → afterload ↓
    • Start 5–10 mcg/min IV → titrate up (10–200 mcg/min)
    • Caution: hypotension, headache, avoid if RV infarction, AS, PDE-5i use
  • Nitroprusside: balanced arterial & venous dilation → for hypertensive emergency, acute MR/AR, severe afterload ↑
    • Start 5–10 mcg/min → titrate (max 400 mcg/min)
    • Need intra-arterial monitoring, risk cyanide/thiocyanate toxicity
  • Evidence: Routine vasodilator use = no outcome benefit (e.g., ASCEND-HF, GALACTIC trials)

Adjunctive Measures

  • Hyponatremia: Consider vasopressin receptor antagonist (e.g., tolvaptan) if persistent Na < 120 despite restriction (short-term only, monitor hepatotoxicity & overly rapid correction risk)
  • Avoid opioids: ไม่แนะนำ routine morphine (↑mortality, ↑ICU admission, ↑intubation)
  • Na/fluid restriction: weak evidence, but guideline suggests Na < 2–3 g/day, fluid 1.5–2 L/day if refractory/hyponatremia

Hypotension & Shock

  • HFrEF:
    • ถ้า SBP < 85 mmHg/shock (cool extremities, oliguria, confusion) → inotropes (dobutamine, milrinone)
    • If refractory → add vasopressor (norepi, dopamine high dose)
    • Bridge to device: IABP, ECMO, LVAD if severe refractory
  • HFpEF:
    • Avoid inotropes (อาจแย่ลง)
    • May need vasopressors + careful hydration
    • Treat dynamic LVOT obstruction → beta blocker + phenylephrine/norepi
  • Inotropes (dobutamine, milrinone): for cardiogenic shock, bridge to recovery/decision, not for routine ADHF with preserved output (risk arrhythmia, ischemia, ↑mortality in OPTIME-CHF trial)

Long-Term Therapy in Hospitalized Patients

  • Stable (SBP > 100, HR < 100, no IV diuretics/inotropes/vasodilators in last 6–24h, stable/improving renal function):
    • Continue or optimize guideline-directed medical therapy (GDMT) before discharge
    • Resume/initiate ACEi/ARB/ARNI, beta-blockers, MRA, SGLT2i as tolerated
  • Unstable:
    • Hold beta-blockers, ivabradine in severe HFrEF decompensation
    • Adjust or hold ACEi/ARB/MRA if worsening renal function/hyperK
    • Avoid SGLT2i if fasting or DKA risk

Discharge Planning

ควรมีครบก่อน discharge:

  • Optimal volume status, เหตุ HF ถูกแก้ไข
  • Document LVEF (echo)
  • วางแผน Rx: oral diuretic trial ก่อนออก 2–3 วัน
  • Education → salt restriction, weight monitoring, adherence
  • Follow-up เร็ว (ภายใน 7 วัน) → ลด readmission
  • Comprehensive written discharge instructions (diet, meds, activity, when to seek care)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)