วันอาทิตย์ที่ 24 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Acute Pulmonary Embolism (PE)

Acute Pulmonary Embolism (PE)

บทนำ (Introduction)

  • Acute PE เป็นรูปแบบหนึ่งของ venous thromboembolism (VTE) ที่พบบ่อยและอาจทำให้เสียชีวิตเฉียบพลันได้
  • สาเหตุหลักคือ thrombus จากระบบหลอดเลือดดำ โดยเฉพาะจาก proximal DVT (iliac, femoral, popliteal vein) → embolize ไปอุดหลอดเลือดปอด
  • PE จาก tumor, fat, air จะกล่าวแยกต่างหาก

นิยาม (Definition)

  • การอุดตันของ pulmonary artery หรือ branch โดย material ที่มาจากที่อื่นในร่างกาย
  • ในที่นี้เน้น thromboembolic PE

การจำแนก (Classification)

1.       ตามความเสี่ยงการเสียชีวิต

o   High-risk (massive PE) → shock/hypotension

o   Intermediate-risk (submassive PE) → RV dysfunction หรือ biomarker ↑ แต่ไม่มี shock

§  แบ่งย่อยเป็น intermediate-low / intermediate-high

o   Low-risk → stable, ไม่มี RV dysfunction

2.       ตามระยะเวลา

o   Acute: อาการเกิดทันทีหลังอุดตัน

o   Subacute: อาการภายในวัน–สัปดาห์

o   Chronic: อาการพัฒนาช้า ๆ นานหลายปี → อาจกลายเป็น CTEPH

3.       ตามตำแหน่งกายวิภาค

o   Saddle PE: อุด bifurcation ของ main pulmonary artery → อาจ stable หรือ unstable

o   Main/lobar/segmental/subsegmental PE: พบได้บ่อย

o   Clot-in-transit: ลิ่มเลือดในหัวใจ (ยังไม่ติดใน pulmonary artery) → mortality สูง (≈40%)

4.       ตามอาการ

o   Symptomatic: มีอาการ + confirmed imaging

o   Asymptomatic (incidental PE): พบโดยบังเอิญจาก CT ด้วยเหตุผลอื่น

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • Incidence:
    • สหรัฐฯ ~393,000 ราย/ปี
    • ยุโรป ~296,000 ราย/ปี
    • Asia → incidence ต่ำกว่า US/Europe
  • Lifetime risk VTE ที่อายุ 45 ปี ≈ 8% (สูงกว่าในคนอ้วนและ Black individuals)
  • Mortality:
    • US ~110,000 ราย/ปี
    • Europe ~300,000 ราย/ปี
    • ผู้ป่วยส่วนหนึ่งเสียชีวิตทันทีจาก sudden death (underdiagnosed)
  • Risk เพิ่มตามอายุ; พบมากกว่าในเพศชาย

กลุ่มเสี่ยงพิเศษ: มะเร็ง, ตั้งครรภ์, stroke, ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล (medical/surgical/orthopedic/gynecologic), nephrotic syndrome, spinal cord injury, inherited thrombophilia, sickle cell disease, COVID-19

ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors / Causes)

  • เหมือน VTE อื่น ๆ: immobilization, surgery, trauma, cancer, estrogen therapy, pregnancy, obesity, thrombophilia
  • ส่วนใหญ่เกิดจาก proximal DVT
    • 50% ของ proximal DVT มี PE ร่วม
    • Distal DVT embolize น้อย มัก resolve เอง

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

1.       Infarction (~10%)

o   ลิ่มเลือดอุด distal branch → pulmonary infarction

o   อาการ classic triad = pleuritic chest pain + hemoptysis + pleural effusion

2.       Abnormal gas exchange

o   Hypoxemia (most common):

§  V/Q mismatch → blood redistribute

§  Surfactant dysfunction + atelectasis → shunt

§  ↓Mixed venous O2 จาก ↓CO

o   Hypocapnia: resp. alkalosis (common)

o   Hypercapnia: rare, พบถ้ามี shock

3.       Cardiovascular compromise

o   PE → ↑Pulmonary vascular resistance (PVR) จาก obstruction + hypoxic vasoconstriction

o   ↑RV afterload → RV dilation, septal shift → ↓LV preload/output → hypotension/obstructive shock

o   ถ้า obstruction > 75% vascular bed → RV ต้อง generate > 50 mmHg → RV failure

✅ Clinical pearl

  • High-risk PE มักเสียชีวิตใน 2 ชั่วโมงแรก → recognition & reperfusion treatment สำคัญ
  • Intermediate-risk ต้อง monitor RV function & biomarker เพื่อตัดสินใจ reperfusion
  • Low-risk → anticoagulation เพียงพอ

Clinical Presentation

PE มีอาการและอาการแสดงที่หลากหลาย ตั้งแต่ไม่มีอาการไปจนถึง shock หรือ sudden death
อาการที่พบบ่อย

  • Dyspnea (73%)
  • Pleuritic chest pain (66%)
  • Cough (37%)
  • Orthopnea (28%)
  • Calf/thigh pain/swelling (44%)
  • Wheezing (21%)
  • Hemoptysis (13%)
  • Syncope (< 10%) โดยมักสัมพันธ์กับ large central PE

อาการแสดงที่พบบ่อย

  • Tachypnea (54%), tachycardia (24%)
  • Calf swelling/erythema/cord (47%)
  • Rales (18%), decreased breath sound (17%)
  • Loud P2 (15%), JVD (14%), arrhythmia (AF < 10%)
  • Shock/collapse (< 10%), fever (3%)

Note: อาการอาจไม่ชัดเจน โดยเฉพาะในผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยโรคปอด/หัวใจเดิม → ต้องคง high suspicion

Laboratory Evaluation

  • ABG: พบ hypoxemia (74%), widened A–a gradient, resp alkalosis (41%); hypercapnia rare เว้นมี shock
  • D-dimer:
    • High sensitivity, low specificity
    • ใช้ rule out ได้เมื่อ pretest probability ต่ำ/กลาง
    • ปรับ cutoff ได้ตามอายุ (Age ×10 ng/mL, ถ้า > 50 ปี) หรือ clinical probability (eg, YEARS, PEGeD)
  • Cardiac biomarkers: BNP/NT-proBNP, troponin ↑ บ่งชี้ RV dysfunction → ใช้ risk stratification
  • CBC, LFT, Coag: non-specific

Imaging & Diagnostic Tools

Chest X-ray: nonspecific (atelectasis, effusion), normal ได้ 12–22%

  • Rare but specific signs: Hampton hump, Westermark sign, Palla sign

ECG: nonspecific (tachycardia, ST–T change)

  • Specific but uncommon: S1Q3T3, new RBBB, RV strain pattern

Echocardiography:

  • ไม่ใช้เป็น first-line diagnosis แต่ช่วย:
    • Confirm PE ถ้าเห็น clot-in-transit หรือ thrombus central PA
    • Assess RV dysfunction → ช่วย stratify risk

CT Pulmonary Angiography (CTPA):

  • Gold standard (sensitivity/specificity > 90%)
  • บอก location, clot burden, RV/LV ratio, และ alternative diagnosis
  • ถ้า negative และ quality ดี → exclude PE (< 5%)
  • Contraindication: contrast allergy, renal failure → ใช้ V/Q scan แทน

V/Q Scan:

  • ใช้เมื่อ CTPA ทำไม่ได้
  • High-probability scan + high clinical suspicion = diagnostic
  • ข้อจำกัด: indeterminate results สูง

Lower extremity ultrasound:

  • พบ proximal DVT → เพียงพอให้วินิจฉัยและเริ่มรักษา
  • Useful ถ้า imaging chest ไม่ได้

Other: MRPA, catheter-based pulmonary angiography (diagnostic + therapeutic), SPECT → reserved/ investigational

 

การตรวจ thrombophilia

  • ไม่ตรวจทุกราย ตรวจเฉพาะในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ เช่น
    • PE/venous thromboembolism (VTE) ในคนอายุน้อย (< 50 ปี) โดยไม่มี provoking factor
    • Recurrent VTE
    • Strong family history ของ VTE หรือ thrombophilia
    • Atypical site thrombosis (เช่น cerebral vein, portal vein, renal vein)
  • ช่วงเวลาที่เหมาะสม: ตรวจหลังจากสิ้นสุดการรักษา acute phase แล้ว เพราะ
    • Anticoagulants (heparin, DOACs, warfarin) รบกวนการแปลผล
    • Acute thrombosis เองอาจทำให้ค่าการตรวจผิดเพี้ยน

ตัวอย่าง

  • Protein C, Protein S, Antithrombin → ควรตรวจอย่างน้อย 2–4 สัปดาห์หลังหยุด anticoagulation
  • Antiphospholipid antibodies (LAC, aCL, anti-β2GP1) → ตรวจได้ระหว่าง anticoagulation แต่ต้อง repeat > 12 สัปดาห์เพื่อยืนยัน

Diagnostic Algorithm (Hemodynamic Status)

A. Hemodynamically unstable (High-risk PE):

  • Simultaneous resuscitation + diagnosis
  • Bedside echo → RV strain / thrombus-in-transit → presumptive diagnosis
  • LE ultrasound → DVT → justify therapy
  • หาก imaging เสี่ยง → treat empirically (anticoagulation ± thrombolysis)

B. Hemodynamically stable:

1.       Pretest probability (PTP): Wells / Geneva / YEARS / gestalt

2.       Low PTP (Wells < 2):

o   PERC rule → ถ้า negative → exclude PE

o   ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ → D-dimer → ถ้า negative → exclude, ถ้า positive → CTPA

3.       Intermediate PTP (Wells 2–6):

o   D-dimer → negative → exclude, positive → CTPA

o   ถ้า suspicion สูง/poor cardiopulmonary reserve → ไป CTPA โดยตรง

4.       High PTP (Wells > 6):

o   ทำ CTPA ทันที (D-dimer ใช้ rule out ไม่ได้)

Differential Diagnosis

  • Cardiac: ACS, heart failure, pericarditis, arrhythmia
  • Pulmonary: pneumonia, COPD/asthma exacerbation, pneumothorax, ILD, vasculitis
  • Other: musculoskeletal pain, upper airway obstruction, neuromuscular hypoventilation

การดูแลเบื้องต้น (Initial resuscitation)

1.       Respiratory support

o   ให้ออกซิเจนเพื่อ SpO2 > 90%

o   หลีกเลี่ยง high plateau pressure และ hypercapnia (เพิ่ม RV afterload)

o   Mechanical ventilation เฉพาะกรณีจำเป็น → เตรียม ECMO team ล่วงหน้า

o   Inhaled nitric oxide: อาจใช้ชั่วคราวใน refractory hypoxemia

2.       Hemodynamic support

o   Fluid bolus ขนาดเล็ก (250–500 mL NS/Buffered solution) → หลีกเลี่ยง overload

o   Norepinephrine: first-line vasopressor

o   Dobutamine: เพิ่ม contractility (ควรใช้ร่วม norepinephrine)

o   ECMO (VA-ECMO): bridge ใน refractory shock

การประเมินความเสี่ยง (Risk stratification)

  • Low risk: Stable, RV function ปกติ, PESI I/II หรือ simplified PESI = 0
  • Intermediate risk (Submassive PE): Stable แต่มี RV dysfunction หรือ biomarker ↑
    • Intermediate-low: imaging หรือ biomarker ผิดปกติ
    • Intermediate-high: imaging + biomarker ผิดปกติ
  • High risk (Massive/Unstable PE): Shock, SBP < 90 mmHg, ต้องการ vasopressor/inotrope

การรักษา (Definitive therapy)

1. Low-risk PE

  • Anticoagulation (apixaban, rivaroxaban) เป็นมาตรฐาน → ลด mortality จาก ~30% → 2–11%
  • Outpatient therapy เป็นไปได้ในผู้ป่วยที่คัดเลือกอย่างดี (PESI I/II, ไม่มี comorbidity/respiratory distress, support ดี)
  • Subsegmental PE (SSPE)
    • ส่วนใหญ่ควร anticoagulate อย่างน้อย 3 เดือน
    • อาจ observe ได้ หาก single defect, ไม่มี DVT, cardiorespiratory reserve ดี, suspicion ต่ำ
    • surveillance: serial bilateral proximal compression US (CUS) ที่ 2 สัปดาห์

2. Intermediate-risk PE

  • Anticoagulation + close monitoring
  • เฝ้าระวัง deterioration (tachycardia > 120, desaturation) → พิจารณา reperfusion therapy
  • Intermediate-high: พิจารณา thrombolysis หรือ catheter thrombectomy case-by-case

3. High-risk (Massive/Unstable PE)

  • Systemic thrombolysis เป็น first-line ถ้าไม่มี contraindication
  • หาก contraindication/ล้มเหลว → Catheter-directed therapy (CDT) หรือ surgical embolectomy
  • ECMO: ใช้เป็น bridge ใน refractory shock

4. ผู้ป่วยมี contraindication ต่อ anticoagulation

  • พิจารณา Inferior vena cava (IVC) filter (retrievable preferred)
  • ควรถอดออกเมื่อกลับมาใช้ anticoagulation ได้

Adjunctive therapies

  • Analgesia: acetaminophen/NSAID; narcotic เมื่อจำเป็น
  • Early ambulation: ส่งเสริม หาก anticoagulation therapeutic แล้ว
  • IVC filter: ไม่ควรใช้ routine adjunct

ภาวะแทรกซ้อน

  • Early (< 3 เดือน):
    • Shock/hemodynamic collapse (~8%) → mortality 30–50%
    • Recurrence (2% ใน 2 สัปดาห์, 6% ใน 3 เดือน)
    • Infarction/pneumonia, stroke (paradoxical embolism via PFO)
  • Late (> 3 เดือน):
    • Recurrence (13% ที่ 1 ปี, 30% ที่ 10 ปี)
    • Chronic thromboembolic disease/pulmonary hypertension (CTED/CTEPH, < 5%)
    • Cardiovascular risk ↑ (MI, AF)

Prognosis

  • Mortality untreated: ~30%
  • With anticoagulation: 2–11%
  • Poor prognosticators: shock, RV dysfunction, ↑ troponin/BNP, concomitant DVT, hyponatremia, ↑ lactate, AKI, elderly, high comorbidity

Monitoring & Follow-up

  • Monitor anticoagulation:
    • UFH → aPTT, Warfarin → INR
    • LMWH/DOAC → ไม่ต้อง monitor routine แต่พิจารณาใน CKD, pregnancy, drug interaction
  • ติดตาม recurrence: ซักประวัติ/ตรวจร่างกายทุก visit → dyspnea persistent → พิจารณา CTEPH
  • Follow-up clinic (“clot clinic”) อาจช่วยลด missed diagnosis CTEPH
  • IVC filter retrieval: ควรถอดเมื่อใช้ anticoagulation ได้

Management of Recurrence on Therapy

  • สาเหตุหลัก: subtherapeutic anticoagulation (compliance, drug-food interaction, malabsorption)
  • อื่น ๆ: malignancy, APS, thrombophilia, anatomic obstruction (May-Thurner, tumor), filter thrombosis
  • แนวทาง: เพิ่ม dose/เปลี่ยน agent → พิจารณา UFH ที่ titrate ได้, ตรวจหาสาเหตุ prothrombotic

Thrombolytic Therapy in Acute Pulmonary Embolism (PE)

ข้อบ่งชี้หลักที่ยอมรับโดยทั่วไป: Acute high-risk (massive) PE ที่ hemodynamically unstable และไม่มี contraindication ต่อ thrombolysis

1. ยืนยันการวินิจฉัย

  • ควรยืนยัน PE ด้วย imaging (CTPA, V/Q scan, pulmonary angiography, echo เห็น clot-in-transit)
  • ยกเว้น: ภาวะฉุกเฉิน (shock/CPR) ที่ imaging ไม่พร้อม → ใช้ echo (RV dilatation, McConnell sign) + clinical suspicion

2. Risk assessment

  • Risk of death from PE
    • Low risk: ห้าม thrombolysis → anticoagulation เท่านั้น
    • Intermediate risk (submassive): พิจารณาเฉพาะรายที่ intermediate-high หรือ deteriorating
    • High risk (massive/unstable): ข้อบ่งชี้ตรงไปที่ systemic thrombolysis
  • Risk of bleeding
    • Absolute/relative contraindication ต้องประเมินอย่างละเอียด (เช่น recent ICH, active bleeding, major surgery < 10 วัน, uncontrolled HT)
    • ผู้สูงอายุ > 65 ปี → bleeding risk สูงขึ้น (ICH ถึง 12.9% ใน meta-analysis)

การรักษาตามกลุ่มความเสี่ยง

High-risk PE (Massive/Unstable)

  • First-line: Systemic full-dose IV thrombolysis (เช่น alteplase 100 mg over 2 hr)
  • Alternatives:
    • ถ้ามี high bleeding risk → Catheter-directed therapy (CDT: suction embolectomy หรือ catheter-directed thrombolysis)
    • Surgical embolectomy → ถ้า CDT ไม่มี/ล้มเหลว
    • ECMO (VA-ECMO) → ใช้เป็น bridge to reperfusion

Agent/Dose

  • Alteplase (tPA): 100 mg IV over 2 hr
    • Cardiac arrest: 50 mg bolus IV push (repeat ได้อีก 50 mg หลัง 15 นาทีถ้า ROSC ไม่เกิด)
  • Tenecteplase (PEITHO trial): weight-based bolus (30–50 mg) → พบว่า ลด hemodynamic collapse แต่ bleeding ↑

Intermediate-risk PE (Submassive)

  • ส่วนใหญ่ให้ anticoagulation + close monitoring
  • พิจารณา reperfusion ถ้า:
    • Intermediate-high risk (RV dysfunction + biomarker ↑)
    • มี clinical deterioration: hypotension ใกล้ shock, severe tachycardia > 120, worsening hypoxemia, lactate ↑
    • Clot-in-transit, limited cardiopulmonary reserve
  • Preferred: CDT (โดยเฉพาะ suction embolectomy) > systemic thrombolysis → ลด bleeding risk
  • Systemic thrombolysis: reserved ถ้า CDT unavailable

Low-risk PE

  • ห้าม thrombolysis
  • ให้ anticoagulation อย่างเดียว

การติดตามและจัดการหลัง thrombolysis

Anticoagulation หลัง thrombolysis

  • Restart UFH infusion (ไม่ bolus) เมื่อ aPTT < 2× ULN
  • หลีกเลี่ยง DOAC/LMWH/Warfarin ใน 24 hr แรก → รอดู delayed bleeding
  • Transition ไป oral agent เมื่อ stable 24–48 hr

Monitoring

  • เฝ้าดู clinical improvement (HR, BP, O2 sat)
  • Echo 24 hr หลัง thrombolysis เพื่อติดตาม RV function (ไม่ใช่ routine แต่บางศูนย์ทำ)
  • No routine repeat CTPA → ยกเว้นอาการไม่ดีขึ้น/แย่ลง

ประสิทธิผลและภาวะแทรกซ้อน

  • Efficacy: meta-analysis พบว่า thrombolysis ↓ mortality (OR ~0.57) แต่ ↑ major bleeding (OR ~2.9), ICH ~2–5%
  • Recurrent PE: ลด recurrence (OR 0.4–0.54)
  • Bleeding: major bleeding 10–20%, ICH 2–5% (สูงสุด 13%)

Special situations

  • Cardiac arrest จาก PE: ให้ tPA bolus 50 mg IV push; อาจ repeat อีก 50 mg; หรือใช้ tenecteplase ตามน้ำหนัก
  • Clot-in-transit: ตัวเลือก → anticoagulation, thrombolysis, CDT, surgical thrombectomy → individualized
  • Pregnancy: thrombolysis = relative contraindication แต่ควรพิจารณาถ้า high-risk PE life-threatening
  • High bleeding risk: CDT (suction embolectomy > catheter thrombolysis), IVC filter, anticoagulation cautious

✅ Practical Summary

  • High-risk PE (unstable) → systemic thrombolysis ทันที (alteplase 100 mg/2 hr; arrest = 50 mg bolus)
  • Intermediate-high-risk PE → anticoagulation + close monitoring → ถ้า deterioration/criteria ชัดเจน → CDT (preferred) หรือ systemic thrombolysis ถ้า CDT ไม่มี
  • Low-risk PE → anticoagulation เท่านั้น
  • หลัง thrombolysis → restart UFH, monitor bleeding, transition oral anticoagulant หลัง 24–48 hr

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)