วันอาทิตย์ที่ 24 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Amniotic Fluid Embolism (AFE)

Amniotic Fluid Embolism (AFE)

INTRODUCTION

Amniotic fluid embolism (AFE) เป็นภาวะฉุกเฉินที่พบได้น้อยแต่มีอัตราตายสูง มักเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันในช่วง intrapartum หรือ 30 นาทีแรกหลังคลอด ลักษณะสำคัญคือ sudden cardiovascular collapse, respiratory failure, hypoxemia, DIC และ massive hemorrhage กลไกเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับ cytokine storm / anaphylactoid reaction ต่อ antigen ในน้ำคร่ำมากกว่าการอุดตันเชิงกล (mechanical obstruction)

DIAGNOSIS

  • Clinical diagnosis โดยการแยกโรคอื่น
  • SMFM/AFE Foundation criteria (ต้องครบทุกข้อ)

1.       Sudden cardiac arrest หรือ hypotension < 90 mmHg + respiratory compromise (dyspnea, cyanosis, SpO2 < 90%)

2.       Overt DIC (ตาม ISTH modified pregnancy score > 3)

3.       Onset ระหว่าง labor หรือ < 30 นาทีหลัง placental delivery

4.       ไม่มีไข้ระหว่าง labor

  • ไม่จำเป็นต้องพบ amniotic debris ในปอดหรือ circulation
  • Atypical AFE: อาจมีเพียง respiratory failure + hypotension โดยไม่มี DIC

INCIDENCE

  • พบได้ 1.9–6.1 ต่อ 100,000 deliveries
  • มัก overestimate เพราะ misdiagnosis

PATHOGENESIS

  • Antigen ในน้ำคร่ำกระตุ้น systemic inflammatory response, pulmonary vasospasm, acute pulmonary hypertension → RV failure → LV dysfunction/hypotension
  • Activation of coagulation → DIC + hemorrhage
  • Pulmonary edema ทั้ง cardiogenic และ non-cardiogenic

CLINICAL FEATURES

  • เวลาเกิด: 70% ระหว่าง labor, 11% หลัง vaginal delivery, 19% ใน cesarean
  • Presentation (classic AFE):
    • Aura: sense of doom, agitation, chills, nausea
    • Sudden hypoxemia, dyspnea, cyanosis
    • Hypotension, shock, cardiac arrest (VF/VT, asystole)
    • Pulmonary edema, ARDS
    • DIC → hemorrhage (uterine, surgical site, GI/GU bleeding)
    • Seizure/stroke (rare)
  • Labs: DIC (↑D-dimer, ↓fibrinogen, thrombocytopenia), ABG: hypoxemia ± metabolic acidosis, ECG: tachyarrhythmia, Echo: transient ↑pulmonary pressure → LV dysfunction

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

  • Obstetric: massive hemorrhage/atony, abruption, retained placenta
  • Medical: PE, septic shock, anaphylaxis, cardiogenic shock, anesthetic complications, air embolism, aspiration, ARDS
  • Key: AFE = sudden onset during/after delivery + DIC ก่อน hemorrhage อธิบาย

EMERGENCY MANAGEMENT (unstable patient)

ทีมสหสาขา (OB, anesthesia, ICU, respiratory, nursing) ต้องทำงานพร้อมกัน

1.       Resuscitation

o   High quality CPR (100/min, 2 inch, minimal interruption)

o   Left uterine displacement to avoid aortocaval compression

o   Perimortem cesarean if arrest > 4 min, goal delivery < 5 min

2.       Hemodynamic support

o   Rapid IV crystalloids bolus → blood if hemorrhage

o   Vasopressor: norepinephrine (first line), ± dobutamine if cardiogenic shock

o   Alternatives: epinephrine, phenylephrine, ephedrine

3.       Respiratory support

o   100% O2, rapid sequence intubation, mechanical ventilation

o   Consider ECMO for refractory hypoxemia/shock (แต่ต้องชั่งกับ DIC)

4.       Hemorrhage & coagulopathy

o   Activate massive transfusion protocol

o   TXA early

o   Platelet if < 50,000/µL

o   FFP for prolonged PT/aPTT

o   Cryoprecipitate/fibrinogen concentrate if fibrinogen < 200 mg/dL

o   rVIIa = last resort only

o   Avoid prophylactic anticoagulation

5.       Investigational/last resort: C1 esterase inhibitor, A-OK regimen (atropine 1 mg-ondansetron 8 mg-ketorolac 30 mg), intralipid;

MANAGEMENT (stable patient, post-delivery)

  • Supportive ICU care: secure airway, maintain hemodynamics, avoid fluid overload (risk of pulmonary edema)
  • Vasopressors as above
  • Correct DIC as indicated
  • Ventilator strategy: 6–8 mL/kg IBW tidal volume; if ARDS, 4–6 mL/kg IBW + higher PEEP
  • Rescue: nitric oxide, prostacyclin, ECMO, VAD if refractory
  • Standard ICU care: VTE prophylaxis, nutrition, infection prevention

PROGNOSIS

  • Maternal mortality: 10–90%, contemporary ~20%
  • Most deaths within first hour from hypoxemia/cardiac arrest
  • Neuro injury common (up to 85% of survivors if severe presentation)
  • Neonatal mortality: 20–60%, neurological intact survivors < 50%
  • Recurrence risk: unknown (no recurrent case reported)

KEY TAKEAWAYS FOR CLINICAL PRACTICE

  • Think AFE in peripartum patient with sudden collapse + hypoxemia + DIC
  • Act immediately with CPR, airway, fluids, vasopressors, and massive transfusion
  • Exclude mimics (PE, anaphylaxis, sepsis, hemorrhage, anesthetic accident, air embolism)
  • Delivery within 5 min if maternal arrest and viable fetus
  • Mortality remains high; rapid multidisciplinary management improves survival
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)