วันจันทร์ที่ 25 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Chikungunya Virus Infection

Chikungunya Virus Infection

บทนำ

Chikungunya virus เป็น alphavirus ที่แพร่โดยยุง Aedes aegypti และ Aedes albopictus ทำให้เกิด acute febrile polyarthralgia ร่วมกับ inflammatory arthritis, ผื่นผิวหนัง และอาการ systemic อื่น ๆ ชื่อ “chikungunya” หมายถึง “เดินงอ/ก้มตัว” อันเนื่องจากปวดข้อรุนแรง

ระบาดวิทยา

  • พบใน แอฟริกา, เอเชีย, อินเดีย, Indian Ocean, Caribbean, Americas, Europe, Australia
  • การระบาดใหญ่:
    • La Réunion (2005–2006, ~266,000 ราย; 2024–2025 >47,000 ราย)
    • Mayotte (2005–2006, 7300 ราย; 2025 มี local transmission อีกครั้ง)
    • Caribbean/Americas (ตั้งแต่ 2013 → endemic ในหลายประเทศ, โดยเฉพาะ Brazil, Bolivia, Argentina, Peru)
    • Asia (อินเดีย, ไทย, อินโดนีเซีย, สิงคโปร์, ศรีลังกา, จีน – 2025 outbreak หลัง monsoon)
    • Europe (Italy 2007, France 2025 local outbreak)
  • สามารถแพร่เชื้อได้อย่างรวดเร็วในพื้นที่ที่มี Ae. aegypti หรือ Ae. albopictus โดยอัตราติดเชื้อสูงถึง 30–75% ของประชากรในพื้นที่

การแพร่เชื้อ

  • หลัก: ยุงกัด (Ae. aegypti, Ae. albopictus)
  • อื่น ๆ (พบได้น้อย): maternal–fetal, blood products, corneal graft
  • Maternal–fetal transmission: เสี่ยงสูงสุดหากแม่มี viremia ในช่วง intrapartum (−2 ถึง +2 วันจากคลอด) → vertical transmission ~50%
  • ไม่พบการแพร่เชื้อทาง breastfeeding
  • Viremia: สูงสุด >109 RNA copies/mL, ตรวจพบก่อนอาการ; อยู่ได้นาน 6–7 วัน, บางรายถึง 17 วัน

พยาธิกำเนิด

  • ไวรัสบุกรุก synovium, tenosynovium, muscle → หลั่ง cytokines/chemokines → อักเสบ
  • ส่วนใหญ่ไวรัสหายไปจาก circulation และ joint ภายใน 1–2 สัปดาห์ แต่ RNA อาจคงอยู่ได้นาน → มีบทบาทต่อ chronic arthritis
  • Chronic arthritis อาจเกิดจาก persistent viral RNA, autoimmunity, หรือ chronic T-cell activation

อาการทางคลินิก

Incubation: 3–7 วัน (range 1–14)
Acute phase (7–10 วัน):

  • Fever: สูง > 39°C, มัก abrupt onset (แต่ใน elderly อาจไม่มีไข้)
  • Arthralgia/arthritis: เด่นที่สุด, ~70% เริ่มด้วยปวดข้อก่อนมีไข้ → กระจายหลายข้อภายใน 24–48 ชม., bilateral, symmetric, distal > proximal, พบมากที่มือ/ข้อมือ/ข้อเท้า
  • ตรวจร่างกาย: synovitis, periarticular swelling, tenosynovitis, large joint effusion ได้
  • ผิวหนัง: rash (maculopapular, เริ่มที่ trunk/limbs, 3–7 วัน), pruritus, atypical (bullous, hyperpigmentation, ear redness), hemorrhagic rare
  • อาการร่วม: headache, myalgia, GI symptoms, lymphadenopathy, conjunctivitis, oral ulcers (~20%)
  • Lab: lymphopenia, thrombocytopenia (40–50%), ↑AST/ALT, ↑Cr

Severe complications (โดยเฉพาะ elderly, DM, CVD):

  • Respiratory failure, myocarditis, acute hepatitis, renal failure, hemorrhage
  • Neurologic: meningoencephalitis (most common), GBS, acute flaccid paralysis, seizures (เด็ก), cranial nerve palsy
  • Ocular: uveitis, retinitis; hearing loss
  • Mortality rare แต่รายงานจาก La Réunion, India, Brazil, Caribbean

Chronic arthritis/arthralgia:

  • พบใน 25–75% ของผู้ป่วย
  • อาการ: relapsing หรือ persistent polyarthritis, morning stiffness, คล้าย seronegative RA
  • อาจมี tenosynovitis, frozen shoulder, plantar fasciitis, Raynaud’s phenomenon (~20%), CTS
  • Arthralgia median duration ~6 เดือน แต่บางรายนานหลายปี (รายงาน persistent symptoms ถึง 13 ปี)
  • Imaging: synovitis, periarticular osteopenia, rare erosions
  • Autoantibody: RF/anti-CCP negative, ANA บางราย positive

Neonates (จาก vertical transmission):

  • อาการใน 3–7 วันหลังคลอด: ไข้, poor feeding, rash, edema, thrombocytopenia
  • ภาวะแทรกซ้อน: meningoencephalitis, cerebral edema, ICH, myocarditis, neurocognitive impairment

การวินิจฉัย

  • สงสัยเมื่อ: ไข้เฉียบพลัน + polyarthralgia + exposure risk
  • การตรวจยืนยัน:
    • < 7 วัน: RT-PCR → sensitivity 100%, specificity 98% (วัน 1–5 ดีที่สุด)
    • ถ้า negative → IgM ELISA/IFA
    • > 8 วัน: IgM ELISA/IFA (ปรากฏ ~day 5, อยู่หลายสัปดาห์–3 เดือน)
    • IgG: ปรากฏ ~2 สัปดาห์, อยู่ได้นานหลายปี (บอก prior infection)
  • ควรตรวจ dengue และ Zika ร่วม (co-infection พบได้)

Differential Diagnosis

Acute infection mimics:

  • Dengue (hemorrhage, shock, thrombocytopenia มากกว่า)
  • Zika (conjunctivitis, rash, mild arthralgia)
  • Ross River virus (เฉพาะออสเตรเลีย)
  • Oropouche virus (S. America, Caribbean)
  • Parvovirus B19, Rubella, Enterovirus, Adenovirus, Hepatitis C, อื่น ๆ

Chronic arthritis mimics:

  • Seronegative RA (polyarthritis, RF/anti-CCP negative)
  • Reactive arthritis (oligoarthritis, enthesitis, dactylitis, GU/GI antecedent infection)
  • SLE (rash, fever, polyarthritis + autoantibodies)

การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute disease, 7–30 วันแรก)

  • Supportive care: พักผ่อน ดื่มน้ำเพียงพอ
  • ยาลดไข้/แก้ปวด:
    • Acetaminophen 500–1000 mg PO q8h (สูงสุด 3 g/d)
    • ถ้าไม่พอ และ ยกเว้น dengue → ใช้ NSAIDs เช่น naproxen 375–500 mg BID, ibuprofen 400–800 mg TID
    • NSAID trial 2 สัปดาห์ ถ้าไม่ได้ผล → switch NSAID อื่น
  • หลีกเลี่ยง aspirin และ NSAIDs จนกว่าจะ rule out dengue (เสี่ยง bleeding, Reye syndrome ในเด็ก)
  • Opioids (tramadol/oxycodone): ใช้สั้นที่สุด เฉพาะผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อ acetaminophen/NSAIDs
  • ไม่แนะนำ glucocorticoid/immunosuppressive ในช่วง viremic phase (เสี่ยงเพิ่ม viral replication)
  • Rash: self-limited, คัน → calamine lotion, antihistamine
  • Severe case: admit (เด็กเล็ก, elderly, immunocompromised, organ-threatening disease)

ระยะกึ่งเฉียบพลัน (Post-acute, 1–3 เดือน)

  • ยังคงใช้ acetaminophen/NSAIDs
  • ถ้าไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs > 2–3 ชนิด → พิจารณา prednisone 10–20 mg/d × 5 วัน, taper 10 วัน
    • รายรุนแรงอาจต้อง 0.5 mg/kg/d, สูงสุด 1–2 เดือน
    • ควรพยายามหยุด glucocorticoid < 4 สัปดาห์
  • neuropathic pain → pregabalin, gabapentin
  • Physical therapy, rehab
  • Refractory case → ส่งต่อ rheumatologist

ระยะเรื้อรัง (Chronic arthritis > 3 เดือน)

ลักษณะใกล้เคียง chronic inflammatory arthritis (RA, SpA)

  • ตรวจยืนยัน IgG seropositive และ exclude RA, SpA, gout/CPPD
  • DMARD therapy
    • First-line: Methotrexate (MTX) 15–25 mg/wk (PO หรือ SC) + folic acid
    • Monitor: CBC, LFT, renal function
    • Alternative: Sulfasalazine (SSZ) หาก MTX ไม่ได้ผล/contraindication
    • HCQ/Chloroquine: ไม่มีประโยชน์ → ไม่แนะนำ
  • Resistant disease:
    • MTX-resistant → add SSZ/leflunomide หรือพิจารณา TNF inhibitor (ข้อมูลจำกัด, ใช้เฉพาะ refractory cases)
    • Axial disease (SpA-like) → TNF inhibitor > MTX
  • Duration: ถ้า complete remission > 6 เดือน → taper/stop DMARDs
  • เป้าหมาย: หลีกเลี่ยงการใช้ glucocorticoidระยะยาว

ผู้ป่วยที่มีโรคข้ออักเสบเดิม (RA, SpA)

  • acute chikungunya infection → ระวัง NSAIDs/ASA (ต้อง rule out dengue)
  • สามารถให้ DMARD/bDMARD ต่อเนื่องได้ถ้า stable → course chikungunya ปกติ ไม่ทำให้โรคข้อกำเริบ

พยากรณ์โรค (Prognosis)

  • ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายเองใน 1–3 เดือน
  • ปัจจัยเสี่ยง chronicity: อายุ > 40, acute disease รุนแรง, underlying OA
  • อาการข้ออาจคงอยู่นานหลายปี (~13 ปีในบางราย) แต่ไม่พบ RF/anti-CCP seroconversion
  • Radiography มักไม่พบ damage แต่ MRI อาจเห็น inflammation

การป้องกัน (Prevention)

  • Mosquito protection:
    • เสื้อปกปิด, repellents, มุ้ง/หน้าต่างมีตาข่าย
    • กำจัดน้ำขัง (flowerpots, tanks, containers)
  • ผู้ติดเชื้อ: ป้องกันยุงกัด 1 สัปดาห์แรก (ช่วง viremic) เพื่อลด secondary spread

วัคซีน (2024–2025)

  • IXCHIQ (VLA1553): live-attenuated, single-dose, > 18 ปี
    • หลีกเลี่ยงใน > 65 ปี, immunocompromised, pregnancy
    • AE รุนแรงรายงานใน elderly (encephalopathy, CV events)
  • VIMKUNYA: recombinant VLP, single-dose, > 12 ปี
    • Profile ปลอดภัย, immunogenicity ดี, preferred ใน > 60 ปี หรือ pregnancy
  • ACIP recommendation: ให้ vaccine ใน high-risk travelers ไป outbreak areas และ high-risk lab workers
  • Pregnancy: หลีกเลี่ยง travel หากเลี่ยงไม่ได้ → พิจารณา VIMKUNYA (ไม่ใช่ live vaccine), เลี่ยง 1st trimester และ > 2 สัปดาห์ก่อนคลอด

✅ Key Point สำหรับแพทย์:

  • Acute: supportive + acetaminophen → NSAIDs (ถ้าไม่ใช่ dengue), หลีกเลี่ยง steroid
  • Post-acute: NSAIDs ± short course low-dose steroid
  • Chronic (> 3 เดือน): MTX เป็น first-line DMARD, SSZ หรือ TNFi สำหรับ refractory
  • Prevention: mosquito control + vaccine (VLP preferred ใน elderly/pregnancy)

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)