Dengue Virus Infection
บทนำ
- Dengue
virus (DENV) อยู่ในตระกูล Flaviviridae,
genus Orthoflavivirus มี 4 serotypes (DENV-1 ถึง DENV-4)
- ก่อให้เกิดเฉพาะ acute infection → spectrum ตั้งแต่
asymptomatic →
febrile illness →
severe dengue (DHF/DSS)
- ปัจจุบันมี ~390 ล้าน infection/ปี, >2.5 พันล้านคนมีความเสี่ยงประจำวัน
Transmission cycle
- Human–mosquito–human
เป็นวงจรหลัก (โดย Aedes aegypti, Aedes
albopictus)
- Viremia
ในคน: เริ่มปลาย incubation (4–6 วันหลังถูกกัด),
อยู่ได้ 3–7 วัน → ยุงที่กัดช่วงนี้ติดเชื้อได้
- ในยุง: extrinsic incubation 8–12 วัน → หลังจากนั้นแพร่เชื้อได้ตลอดอายุ
- Sylvatic
cycle (monkeys–mosquitoes–humans): พบในเอเชีย/แอฟริกา
แต่บทบาทต่อ human epidemic ต่ำ
Mosquito vectors
- Ae.
aegypti: ตัวหลัก → ชอบกัดกลางวัน, อยู่ใกล้บ้าน, กัดหลายคนใน breeding
cycle, เสี่ยงสูงในแม่บ้าน/เด็ก
- Ae.
albopictus: vector รอง → ทนหนาวกว่า,
distribution กว้าง, แต่กัดคนไม่บ่อย → outbreak
ใหญ่ที่มีแต่ Ae. albopictus พบได้น้อย
- ทั้งสองชนิดเป็น vector ของ Dengue,
Zika, Chikungunya
- ยุง Aedes ชนิดอื่น → บทบาทจำกัด
Distribution & Global activity
Asia-Pacific
- SE
Asia: Hyperendemic (Thailand, Vietnam, Indonesia > 40
ปี), epidemic peak แตกต่างตามฤดูฝน
- South
Asia: India, Sri Lanka →
เพิ่มชัดเจน, seroprevalence เด็ก 60–80%
- Bangladesh
2023: outbreak ใหญ่สุด มี > 1,700
deaths
- Japan
2014: outbreak แรกตั้งแต่ WWII, vector = Ae.
albopictus
- Australia:
มี Ae. aegypti เฉพาะ NE,
outbreak มักมาจาก imported cases
Africa & Middle East
- Ae.
aegypti มีใน sub-Saharan Africa และตะวันออกกลาง
→ มี outbreak รายงาน แต่ข้อมูลจำกัด
Europe
- Ae.
albopictus widespread ทางตอนใต้ → outbreak
ใน France, Croatia (2010), Madeira (2012), Spain
(2018), Italy (2020)
Americas
- North
America: Mexico →
hyperendemic, US (Florida, Texas, California, Hawaii) มีทั้ง
travel-associated และ local transmission
- Central
America: hyperendemic, outbreak 2019 (Nicaragua, Honduras
>1000/100k pop.)
- Caribbean:
endemic (DENV-1,2,4), DENV-3 กลับมาใน 1998, outbreak
2019 (Dominican Rep., Jamaica, Cuba ฯลฯ)
- South
America: Ae. aegypti ทุกประเทศยกเว้น Chile,
hyperendemic, outbreak cycle ทุกปี, 2024 → ใหญ่สุด (11
ล้านราย, > 7,000 deaths; ส่วนใหญ่ Brazil, Argentina, Colombia)
Transmission patterns
1.
Sporadic/Epidemic dengue
o เกิดเมื่อ virus เข้าไปในพื้นที่ใหม่ → outbreak
ใหญ่ (attack rate 25–50%)
o หลัง WWII: ส่วนใหญ่ epidemic model
o เด็กและผู้ใหญ่เสี่ยงเท่ากัน, traveler risk สูงช่วง
outbreak
2.
Hyperendemic dengue
o มี DENV > 2 serotypes circulation
ตลอดปี
o Urban
areas → 5–10% ของ susceptible population ติดเชื้อทุกปี
o เด็กป่วยมากกว่า, ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ immune
o Major
contributor ของ global dengue burden
Factors influencing transmission
- Vector
density ↑ (ฝนตามฤดูกาล, open water storage)
- Ambient
temperature ↑ → extrinsic incubation
period สั้น → mosquito infectious นานขึ้น
- Human/vector
movement ↑ (การเดินทาง, trade, transport)
- Host
susceptibility ↑
(population growth, urban crowding, poor sanitation)
- Viremia
magnitude สูง → transmissibility ↑
Climate change: ทำให้ขยายเขตยุงและ outbreak
pattern (สัมพันธ์ El Niño, global warming)
COVID-19 pandemic (2020): lockdown → incidence dengue ลดลงในหลายประเทศ
(เพราะ human movement ↓)
Other routes of transmission
- Nosocomial:
blood products, needlestick, mucocutaneous exposure →
transfusion-transmissibility rate ~37%
- Vertical:
หากมารดามี illness < 10 วันก่อนคลอด
→ neonate onset ~day 4 (range 1–11), severity variable
- Pregnancy:
ไม่เพิ่ม risk/severity โดยรวม,
seroprevalence สูงใน endemic areas, vertical
transmission rare
- Breastfeeding:
มีรายงาน แต่ rare
- Sexual
transmission: แทบไม่มี
กลไกการเกิดโรค
สรุปง่ายๆ: ไข้เดงกีเกิดขึ้นได้อย่างไร (pathophysiology
จริงๆยุ่งยากมาก เอาแบบง่ายๆแทน)
1.
ยุงลายเป็นพาหะ
o ยุง Aedes aegypti กัดคนที่มีเชื้อในเลือด → ดูดเชื้อไวรัสเข้าไป
→ เมื่อยุงไปกัดคนอื่น เชื้อก็เข้าสู่ร่างกายคนใหม่
o ยุงที่ติดเชื้อแล้วสามารถแพร่เชื้อได้ตลอดชีวิต
2.
เชื้อเข้าสู่ร่างกาย
o ตอนยุงกัด เชื้อไวรัสจะเข้าที่ผิวหนัง → เซลล์ภูมิคุ้มกัน
(เช่น เม็ดเลือดขาว) ถูกไวรัสโจมตี
o จากนั้นไวรัสแพร่เข้าสู่เลือด → เกิด ไข้และอาการป่วย
3.
ร่างกายต่อสู้กับไวรัส
o ระบบภูมิคุ้มกันปล่อยสารต่างๆ (ไซโตไคน์) มาต่อสู้ไวรัส
o ถ้าตอบสนองพอดี → หายเองได้
o ถ้าตอบสนองแรงเกินไป (cytokine-mediated capillary leakage) → ทำให้เส้นเลือดรั่วและเกิดอันตราย
4.
ทำไมบางคนถึงป่วยหนัก
o ถ้าเคยติดเชื้อเดงกีชนิดหนึ่งมาแล้ว พอติดเชื้ออีกชนิดหนึ่ง (หลังการติดเชื้อครั้งก่อน > 18 เดือน) → ภูมิคุ้มกันบางส่วนไปช่วยไวรัสเข้าร่างกายได้ง่ายขึ้น
(antibody-dependent enhancement, ADE)
o เด็กเล็ก (6–12 เดือน
ที่ยังมีภูมิจากแม่แต่ไม่มากพอ) และคนที่เคยติดเชื้อมาก่อน → เสี่ยงเป็น ไข้เลือดออก/ช็อก
o พันธุกรรม, โรคประจำตัว, ความอ้วน
ก็เป็นปัจจัยเสี่ยง
5.
อาการสำคัญ
o ระยะไข้สูง: มีไข้ทันที ปวดหัว ปวดกระบอกตา ปวดเมื่อย ปวดข้อ ผื่น
o ระยะวิกฤต: ช่วงไข้เริ่มลง อาจมีเส้นเลือดรั่ว → ความดันตก,
หน้ามืด, เลือดออกง่าย
o ระยะฟื้น: อาการดีขึ้น น้ำที่รั่วซึมซึมกลับเข้าสู่ร่างกาย
6.
ทำไมถึงมีเลือดออกง่าย
o ไวรัสไปกดไขกระดูก → สร้างเกล็ดเลือดน้อยลง
o ร่างกายทำลายเกล็ดเลือดเองเพราะภูมิคุ้มกันผิดปกติ
o เส้นเลือดเปราะและรั่วง่าย
7.
อวัยวะที่อาจได้รับผล
o ตับ: เอนไซม์ตับสูงขึ้น บางรายตับอักเสบ
o สมอง: พบได้น้อยมาก อาจมีอาการซึม ชัก
o หัวใจ: หัวใจเต้นผิดจังหวะ
กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
o ไต: บางรายมีไตวาย
การจำแนกตาม WHO
WHO 1997 classification
1.
Dengue fever (DF) – ไข้ + >
2 อาการ: headache, retro-orbital pain, myalgia/bone pain,
arthralgia, rash, hemorrhagic manifestations, leukopenia
2.
Dengue hemorrhagic fever (DHF) – ต้องมีครบ:
o ไข้ 2–7 วัน
o Hemorrhagic
tendencies (tourniquet test+, petechiae, bleeding GI/mucosa)
o Thrombocytopenia
< 100,000/mm³
o Plasma
leakage (Hct ↑ >
20%, pleural effusion, ascites, hypoalbuminemia)
3.
Dengue shock syndrome (DSS) – DHF + shock
(narrow PP < 20 mmHg หรือ hypotension + clinical signs
of circulatory collapse)
WHO 2009 classification
1.
Dengue without warning signs – ไข้ + > 2: nausea/vomiting, rash, headache/eye
pain/myalgia/arthralgia, leukopenia, tourniquet test+
2.
Dengue with warning signs – มีอาการเตือน: abdominal pain, persistent vomiting, fluid
accumulation, mucosal bleeding, lethargy/restlessness, hepatomegaly > 2 cm,
Hct ↑ ร่วมกับ
platelet ↓ อย่างรวดเร็ว
3.
Severe dengue – มีอย่างน้อยหนึ่ง:
o Severe
plasma leakage →
shock/respiratory distress
o Severe
bleeding
o Severe
organ involvement (AST/ALT > 1000, impaired consciousness, organ
failure)
Expanded dengue syndrome (2011 WHO SEARO): severe
organ involvement (ตับ, ไต, สมอง, หัวใจ) โดยไม่มี plasma leakage ชัดเจน
Phases ของโรค
1.
Febrile phase (3–7 วัน): ไข้สูงเฉียบพลัน > 38.5°C, headache, retro-orbital
pain, myalgia/arthralgia, rash, leukopenia, บางรายมี GI/respiratory
symptoms
o Hemorrhagic
manifestations อาจเริ่มได้ใน phase นี้
o Lab:
leukopenia, thrombocytopenia, AST/ALT ↑
o ระวัง early sign ของ plasma leakage:
abdominal pain, persistent vomiting, hepatomegaly, pleural effusion/ascites,
Hct ↑ + platelet ↓
2.
Critical phase (day 3–7, 24–48 hr):
plasma leakage → shock,
bleeding, organ impairment
o Narrow
PP (< 20 mmHg) early →
hypotension late
o Thrombocytopenia
รุนแรง (< 20,000/mm³), coagulation abnormality
o Imaging:
US chest/abdomen (pleural effusion, ascites, GB wall thickening)
3.
Recovery phase (2–4 วัน):
plasma leakage/hemorrhage หายไป, fluids resorbed, rash
convalescent ("islands of white in a sea of red"), fatigue อาจอยู่นาน
อาการทางคลินิกเด่น
- DF
("break-bone fever"): high fever, severe myalgia/arthralgia,
retro-orbital pain, rash
- DHF/DSS:
plasma leakage, mucosal/GI bleeding, shock
- Severe
organ involvement: hepatitis, encephalopathy/seizures,
myocarditis/arrhythmia, AKI, hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH),
retinal vasculitis
- เด็กมักมี asymptomatic หรือ mild
illness มากกว่าผู้ใหญ่
การวินิจฉัย
Clinical suspicion:
- ไข้เฉียบพลัน + headache, retro-orbital pain,
myalgia/arthralgia, rash, hemorrhagic signs, tourniquet test+, leukopenia
- ต้องมี epidemiologic exposure (อยู่/เดินทางใน
endemic area ภายใน 2 สัปดาห์)
Lab confirmation (ขึ้นกับวันของโรค):
- Day
1–5: RT-PCR (serum) หรือ NS1 antigen (sensitivity
> 90% ใน primary infection; ลดลงใน secondary)
- Day
> 4: IgM ELISA (detectable ~day 4–5, peak 2 สัปดาห์,
อยู่ได้ 2–3 เดือน)
- IgG:
- Primary
infection: titer ขึ้นช้า, low titer early
- Secondary
infection: ขึ้นเร็ว, cross-reactive, ใช้แยก
primary vs secondary
- Virus
isolation / immunohistochemistry – ใช้เพื่อการวิจัยหรือ postmortem
Differential Diagnosis
- Arboviruses:
Chikungunya (joint swelling), Zika (conjunctivitis, mild symptoms),
Oropouche
- Other
infections: Malaria, Typhoid, Leptospirosis, Rickettsial disease,
Influenza, COVID-19, Viral hepatitis, Acute HIV
- Other
viral hemorrhagic fevers: Ebola, Marburg, Lassa, Yellow fever, CCHF,
Hantavirus, SFTS
การป้องกัน
- Vector
control
- ลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุง: น้ำขัง, ภาชนะ, ยางเก่า
- มุ้งลวด, ฉีดพ่น, ม่านชุบสารเคมี
(มีประสิทธิภาพแต่ยั่งยืนยาก)
- Biologic
control: copepods กินลูกน้ำ, การปล่อยยุงติดเชื้อ
Wolbachia →
RCT Indonesia พบลด dengue ได้ 77%
และลด hospitalization 86%
- Personal
protection
- เสื้อปกปิด, มุ้ง, อยู่ในห้องปรับอากาศ,
DEET repellent
- Vaccination
- CYD-TDV
(Dengvaxia)
- แนะนำเฉพาะคนที่ seropositive และอายุ
9–16 ปี (ใน endemic area เท่านั้น)
- ห้ามใช้ใน seronegative →
เสี่ยง severe dengue
- Efficacy
โดยรวม ~60% (ดีที่สุดกับ DENV-3,4;
แย่สุดกับ DENV-2)
- จะยุติการผลิตในปี 2026
- TAK-003
(Qdenga)
- ได้รับอนุมัติในหลายประเทศ ( > 4 ปี
ขึ้นไป)
- Overall
efficacy 73–81% (สูงสุดกับ DENV-2, รองลงมา
DENV-1)
- Seronegative
→ protection ต่อ DENV-3 ต่ำ/ไม่มี
- มีสัญญาณ anaphylaxis หลังวัคซีน (~63/ล้าน dose, Brazil 2023–24)
- TV003/Butantan-DV
(investigational)
- Single-dose
tetravalent live-attenuated, efficacy ~68–80% (สูงใน seropositive)
- ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ DENV-3/4 และ severe
dengue
การรักษา (Supportive)
ไม่มี antiviral เฉพาะ
- แบ่งระยะโรค
1.
Febrile phase (วัน 1–7):
ไข้สูงเฉียบพลัน, dehydration → ให้ hydration, paracetamol (ห้าม NSAIDs/ASA)
2.
Critical phase (วัน 3–7,
ช่วงไข้ลง): plasma leakage, shock, bleeding, organ
dysfunction → ต้อง monitor ใกล้ชิด 24–48 ชม.
3.
Convalescent phase: ฟื้นตัว,
น้ำกลับสู่ intravascular, เสี่ยง fluid
overload
- Outpatient
- ไม่มี warning sign หรือ comorbidity
- ให้ ORS/น้ำเพียงพอ, daily follow-up,
CBC monitoring (ตั้งแต่ไข้ D3)
- ห้าม NSAIDs, สอน warning signs
- Inpatient
- Warning
signs, severe dengue, shock, bleeding, comorbidity (pregnancy, DM, CKD,
infants, elderly)
- Monitor
- V/S
q 2-3 h, Hct q 4-6 h, urine output q 4-8 h (goal 0.5-1 mL/kg/h)
- Shock
(narrowed PP, hypotension): V/S q < 1-2 h, Hct q 4-6 h (ถ้าสงสัย bleeding ให้ Hct q 1-2 h)
- Profound
shock: V/S q 15 min until stable then q 1 h, Hct q 1-2 h
- Fluid
therapy:
- ถ้า oral intake ไม่พอ (U.O ไม่ถึงเป้า) → RLS
1-1.5 mL/kg/h (25-40 mL/h) ถ้า Hct ↑ > 20% ให้ 3-7 mL/kg/h (80-250 mL/h) x 1-2 ชม.แล้วประเมินซ้ำ
- ถ้า profound shock ให้ → 10%
Dextran-40 in NSS 20 mL/kg IV bolus in 15 min (ถ้าไม่มี dextran
ให้ isotonic crystalloid แทน)
- ถ้า unstable ให้ → 10% Dextran-40 in NSS 10
mL/kg/h (500 mL/h) แล้วประเมินซ้ำใน 1-2 ชม. + Hct
- ปรับอัตราสารน้ำลดลงทีละขั้นเมื่อ stable → ป้องกัน pulmonary
edema (10 mL/kg/h (500 mL/h ในผู้ใหญ่) ชม.แรก → 7 mL/kg/h (200-250 mL/h) x 1-2 ชม. → 5
mL/kg/h (120-150 mL/h) x 4-6 ชม. → 3 mL/kg/h (80-100 mL/h)
x 6-12 ชม. →
1.5 mL/kg/h (40 mL/h) x 4-6 ชม. (หลัง 24 ชม. ต้องระวัง fluid
reabsorption ต้องหยุด IVF อาจทำ IVC
monitoring)
- Transfusion:
- RBC
transfusion เมื่อ bleeding + hemodynamic compromise
ให้ fresh whole blood 10 mL/kg/dose (หรือ
ถ้ามี fluid overload ให้ PRC 5 mL/kg/dose)
- Platelet
transfusion ไม่แนะนำ prophylaxis, ยกเว้น platelet <10,000 + active bleeding
- Vitamin
K ถ้ามี liver dysfunction/PT prolongation
แนวโน้มอนาคต
- Therapy
under investigation: direct antivirals (NS3/NS5 inhibitors),
monoclonal antibody, host-target modifiers
- Trials
ของ chloroquine, lovastatin, balapiravir, celgosivir → no clinical benefit
- Dengue
human challenge model →
ใช้ทดสอบ candidate drugs/vaccines
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น