วันจันทร์ที่ 25 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Parvovirus B19

Parvovirus B19

Virology

  • Classification: อยู่ในตระกูล Parvoviridae, subfamily Parvovirinae, genus Erythroparvovirus
    • Genotype 1: B19 (prototype Au) – พบบ่อยที่สุดทั่วโลก
    • Genotype 2: A6, LaLi – พบในยุโรป/สหรัฐฯ โดยเฉพาะผู้ใหญ่
    • Genotype 3: V9 – พบมากในแอฟริกา/อเมริกาใต้ และบางส่วนในเอเชีย
    • ความแตกต่าง nucleotide ระหว่าง genotype ~13–14%
  • Structure:
    • ขนาด 26 nm, non-enveloped, linear ssDNA (5.6 kb)
    • Capsid: VP1 (781 aa, 84 kDa) 5%, VP2 (554 aa, 58 kDa) 95%
    • Nonstructural proteins: NS1 (78 kDa) – DNA-binding, helicase, nicking, ATPase, cytotoxic, pro-apoptotic, pro-inflammatory (TNFα, IL-6, p21); 11 kDa protein ช่วย apoptosis และ replication
    • ผลคือ apoptosis + cell cycle arrest ของ erythroid progenitors
  • Tropism:
    • Host: เฉพาะมนุษย์
    • Target cell: Erythroid progenitor (E-BFU, E-CFU)
    • Receptor: P antigen (globoside) บน RBC precursors, trophoblast, cardiomyocytes, endothelial cells
    • Co-receptors: integrin α5β1, Ku80
    • การติดเชื้อใน non-erythroid cells มัก nonproductive แต่ยังสร้าง NS1 → apoptosis
  • Life cycle:
    • Entry → replication/transcription/translation ใน nucleus → assembly → cell lysis
    • ทำให้เห็น giant pronormoblasts ใน bone marrow

Epidemiology

  • Global distribution: พบทั่วโลก, sporadic หรือ outbreak
    • 2024: พบการระบาดเพิ่มขึ้นใน US, Europe, Israel (โดยเฉพาะหญิงตั้งครรภ์)
    • Seasonal: late winter–early summer
    • Epidemic cycles ทุก 4–10 ปี
  • Genotype distribution:
    • Genotype 1: เด่นทั่วโลก
    • Genotype 2: Europe, Africa
    • Genotype 3: Africa, South America, Asia บางส่วน
  • Seroprevalence:
    • ติดเชื้อบ่อยช่วงวัยเรียน
    • IgG prevalence: ผู้ใหญ่ 50–80%
    • หญิงวัยเจริญพันธุ์ ~50% ยังไม่มี IgG → เสี่ยงติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์

Transmission

  • Respiratory:
    • จากเด็ก, household contact, daycare workers, โรงเรียน → high attack rate (25–50%)
    • Virus อยู่ใน respiratory secretion ช่วง viremic phase
    • เสถียรในสิ่งแวดล้อม → fomites เป็นแหล่งแพร่เชื้อ
  • Vertical:
    • หญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ → ถ่ายทอดสู่ทารก → ความเสี่ยงสูงใน <20 สัปดาห์
  • Hematogenous:
    • ผ่านเลือด/ผลิตภัณฑ์เลือด
    • Donor อาจ asymptomatic แต่ viral load สูง (10¹² copies/mL)
    • Viral inactivation ทำได้ยากเพราะ non-enveloped
    • FDA กำหนด pooled plasma ต้องมี viral load <10⁴ IU/mL
  • Nosocomial:
    • พบได้ทั้ง patient-to-patient และ staff-to-patient แต่บางรายงานเป็น community-acquired
  • อื่น ๆ: พบใน urine แต่ยังไม่ชี้ชัดว่าแพร่ทางนี้ได้

Pathogenesis

  • Direct cytotoxicity:
    • B19 ติดเชื้อ erythroid progenitors → ยับยั้ง erythropoiesis → drop hematocrit
    • สุขภาพดี: recovery ใน 10–14 วัน
    • RBC turnover สูง (เช่น hemoglobinopathy) → transient aplastic crisis (TAC)
  • Immune response:
    • IgM (วัน 10–12, คงอยู่ ~5 เดือน)
    • IgG (หลัง ~15 วัน, long-term immunity)
    • Neutralizing Ab ต่อ VP1u → clearance
    • IgG ต่อ NS1 → อาจสัมพันธ์ persistent infection
  • Immunocompromised:
    • ไม่มี neutralizing Ab → chronic infection, pure red cell aplasia
  • Immune-mediated symptoms:
    • Rash, arthritis = immune complex (Ag–Ab) + cytokine mediated
    • Viral DNA พบใน skin/joint → อาจมี direct viral effect ร่วม
  • Persistence:
    • Viral DNA อาจคงอยู่ใน solid tissue ตลอดชีวิต
    • พบมากในผู้ได้รับ immunosuppression (เช่น rituximab)
  • Cytokine response:
    • Th1 dominant → TNFα, IFNγ, IL-2, IL-6
    • CD8+ T-cell response เด่น

 

✅ Key clinical relevance:

  • พบมากในเด็กวัยเรียน, มี risk ต่อหญิงตั้งครรภ์และผู้มี RBC turnover สูง
  • การติดเชื้อทำให้เกิด erythema infectiosum, TAC, hydrops fetalis, chronic anemia (ใน immunocompromised)
  • ควบคุมด้วย humoral immunity, persistence เกี่ยวข้องกับ immune defect

Clinical Features

อาการขึ้นอยู่กับ อายุ, ภาวะเลือด, และภูมิคุ้มกัน

Syndromes หลักที่เป็นที่ยอมรับ 5 กลุ่ม:

1.       Erythema infectiosum (Fifth disease) – พบบ่อยในเด็ก

2.       Arthropathy – พบมากในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้หญิง

3.       Transient aplastic crisis (TAC) – ในผู้มี chronic hemolytic disorders

4.       Fetal infection – hydrops fetalis, IUFD, miscarriage, cardiomyopathy

5.       Pure red cell aplasia – ใน immunocompromised hosts

อื่น ๆ (สัมพันธ์แต่ยังไม่ยืนยันชัดเจน): myocarditis, neurologic disease, vasculitis, nephritis, hepatitis ฯลฯ

Incubation & Infectivity

  • Incubation: 4–14 วัน
  • Viremia: เริ่ม ~5–10 วันหลังสัมผัส, peak สูงถึง 10¹² copies/mL, อยู่ ~5 วัน
  • ช่วง viremia → contagious, อาจไม่มีอาการหรือ flu-like illness
  • เมื่อมี rash/arthralgia → ไม่ contagious แล้ว (immune complex phase)
  • Immunocompromised → viremia prolonged, still infectious

Spectrum in Immunocompetent Hosts

  • 25% asymptomatic
  • 50% flu-like illness (fever, myalgia, malaise ~3 วัน)
  • 25% erythema infectiosum ± arthralgia

Erythema infectiosum (EI):

  • Prodrome: fever, coryza, headache → ตามด้วย slapped cheek rash + circumoral pallor → reticular rash trunk/extremities
  • Rash mediated by immune response, reappears with triggers (sunlight, exercise, stress)
  • Children: rash >> arthralgia
  • Adults (especially women): arthropathy > rash

Arthropathy:

  • Symmetric arthritis – small joints (hands, wrists, knees, feet)
  • Usually self-limited (~3 wks), ไม่ทำลายข้อ

Transient Aplastic Crisis (TAC):

  • พบใน sickle cell disease, thalassemia, spherocytosis
  • Severe anemia, Hb drop > 30%, reticulocytopenia
  • Bone marrow: red cell aplasia, giant pronormoblasts
  • Self-limited (1–2 wks) แต่ต้อง transfusion

Neurologic: encephalitis, meningitis, brachial neuritis, GBS (พบทั้งใน immunocompetent & immunocompromised)

Pregnancy:

  • Hydrops fetalis, IUFD, miscarriage, fetal anemia

Immunocompromised:

  • Pure red cell aplasia, severe chronic anemia
  • Lacks rash/arthropathy (immune-mediated phase absent)

Immunity

  • Infection → IgM (7–10 วัน, อยู่ ~2–3 เดือน), IgG (ขึ้นสัปดาห์ที่ 2, อยู่ตลอดชีวิต)
  • IgG → immunity, reinfection rare
  • Immunocompromised → ไม่สร้าง antibody → chronic infection

Diagnosis

Approach: ขึ้นกับ host และ clinical syndrome

  • Immunocompetent with EI classic rash → clinical diagnosis
  • Atypical cases / new arthritis → serology

Laboratory:

  • Serology:
    • IgM: marker acute infection, อาจ false positive (RF, ANA, EBV)
    • IgG: immunity
  • NAAT (PCR):
    • ใช้ใน aplasia, pregnancy (amniotic fluid), encephalitis (CSF)
    • ระวัง false positive (contamination, persistence)
    • ระวัง false negative (genotype mismatch, inhibitors)
  • Bone marrow: pure red cell aplasia → giant pronormoblasts
  • IHC: VP1/VP2 antigen detection in tissue (ต่ำกว่า NAAT sensitivity)

Differential Diagnosis

  • Rash: measles, rubella, roseola, enterovirus, strep, HIV acute, EBV
  • Arthritis: RA (persistent), viral arthritis (HBV, alphavirus, herpesvirus)
  • Aplastic anemia: other causes (iron deficiency, marrow failure, drugs)

 

✅ Key Points for Clinicians

  • เด็ก: EI (slapped cheek rash)
  • ผู้ใหญ่หญิง: arthropathy
  • Hemolytic disorders: TAC
  • Pregnant: fetal hydrops, IUFD risk
  • Immunocompromised: chronic red cell aplasia
  • Dx: IgM/IgG serology (first line); NAAT in aplasia/pregnancy/neurologic cases

Treatment ตาม Clinical Syndrome

Erythema infectiosum (Fifth disease)

  • โรค self-limited, mild
  • ไม่ต้องการ specific therapy
  • ให้ symptomatic treatment เช่น antipyretics, analgesics, antipruritic

Arthritis/Arthralgia

  • พบบ่อยในผู้ใหญ่หญิง
  • อาการมักหายภายใน 1–2 สัปดาห์ (บางราย persistent)
  • รักษา: NSAIDs
  • IVIG: มีรายงานใช้ใน chronic arthropathy → ผลเพียงชั่วคราว, ไม่แนะนำ routine

Transient Aplastic Crisis (TAC)

  • พบในผู้มี hemolytic disorders (เช่น SCD, thalassemia, spherocytosis)
  • อาการ: severe anemia (Hb < 6 g/dL), reticulocytopenia
  • รักษา: RBC transfusion (life-saving) จนกว่าภูมิคุ้มกัน host จะ clearance virus
  • Self-limited (1–2 สัปดาห์)

Chronic Infection with Anemia

  • กลุ่มเสี่ยง: immunosuppressed, transplant, leukemia, congenital immunodeficiency, advanced HIV
  • อาการ: pure red cell aplasia, severe anemia
  • การรักษา:
    • IVIG + ลด immunosuppression ถ้าเป็นไปได้
    • HIV: initiate/continue ART
    • Regimen:
      • Non-HIV: IVIG 400 mg/kg/day × 5 วัน
      • HIV: IVIG 1 g/kg/day × 2 วัน หรือ 0.4 g/kg/day × 5–10 วัน → maintenance IVIG q4wk ถ้า CD4 <100
    • Recurrence: ตอบสนองต่อ repeat IVIG
    • ถ้า refractory: foscarnet (limited evidence, small studies in transplant recipients)

Chronic Infection without Anemia

  • พบได้แม้ไม่มี immunodeficiency
  • บทบาทของ IVIG ยังไม่ชัดเจน (บางรายไม่ตอบสนอง, บางราย vasculitis ดีขึ้น)
  • ยังไม่แนะนำ routine

Fetal Infection

  • การจัดการ anemia และ hydrops fetalis → intrauterine transfusion
  • รายละเอียด: ดูหัวข้อเฉพาะ Parvovirus B19 in pregnancy

Prevention

Infection control

  • ไม่มี vaccine หรือ immunoprophylaxis ที่ใช้ได้จริง
  • มาตรการสำคัญ:
    • Hand hygiene
    • Avoid close contact, droplet precaution
    • ไม่ใช้ของร่วมกัน
    • Stay home when ill
  • CDC recommendation:
    • TAC patients → standard + droplet isolation × 7 วัน
    • Immunodeficient with chronic infection → droplet precautions ตลอด admission
    • Immunocompetent หลังเกิด rash/arthropathy → ไม่ infectious

At-risk groups ที่ต้องเน้นป้องกัน

  • Pregnant women (เสี่ยง fetal hydrops/fetal death)
  • Hemolytic disorders (SCD, thalassemia)
  • Immunocompromised hosts

Pregnancy Risk

  • Susceptibility ~40–60% ของหญิงวัยเจริญพันธุ์ (มี IgG → immune)
  • Fetal death risk with maternal infection: 2–5%
  • ประมาณการ risk:
    • Household exposure: 0.5–1.25%
    • School outbreak: 0.2–0.5%
    • Community outbreak: 0.06–0.15%
  • No evidence ว่า B19 ทำให้ congenital anomalies

Candidate vaccines

  • พัฒนาแล้วหยุดชะงักเพราะ adverse effects (จาก VLPs + PLA2 activity of VP1)
  • ปัจจุบันศึกษา VLPs จาก S. cerevisiae (VP1/VP2, PLA2-inactivated) → ผลเบื้องต้น promising แต่ยังไม่ใช้ในคน

 

✅ Key clinical practice points

  • เด็ก: EI, รักษาตามอาการ
  • ผู้ใหญ่หญิง: arthritis → NSAIDs
  • Hemolytic disorders: TAC → RBC transfusion (lifesaving)
  • Immunocompromised/HIV/transplant: chronic anemia → IVIG ± ART / ลด immunosuppression
  • Pregnancy: เสี่ยง fetal hydrops, ควร monitor + manage fetal anemia
  • Prevention: เน้น infection control, ไม่มี vaccine/antiviral

 

Parvovirus B19 infection in Pregnancy

Introduction

  • Parvovirus B19 → common childhood infection
  • ใน ผู้ใหญ่ immunocompetent มัก asymptomatic หรือ mild illness
  • การตั้งครรภ์: ส่วนใหญ่ไม่มีผลรุนแรง แต่ acute infection early pregnancy → risk of fetal loss, hydrops fetalis
  • ไม่จัดว่าเป็น teratogen; ไม่เพิ่ม congenital anomalies อย่างชัดเจน

Microbiology & Pathogenesis

  • ssDNA virus (~5000 nt), non-enveloped
  • Infects rapidly dividing cells → cytotoxic ต่อ erythroid progenitors
  • ทำให้ apoptosis + minimal inflammatory response

Epidemiology

  • IgG seropositivity: 30–60% ของผู้ใหญ่
  • Secondary attack rate: household ~50%, classroom 20–30%
  • Pregnant women: 35–53% immune (IgG+), ที่เหลือ susceptible
  • Incidence in pregnancy: ~3.3–3.8%
    • สูงใน schoolteachers (16%), daycare workers (9%)
  • 2024 outbreaks: Europe & US → increasing cases in pregnancy

Transmission

  • เหมือน non-pregnant: respiratory, fomites
  • เพิ่มเติม: maternal–fetal transmission
  • Infectivity: viremia day 5–10 post-exposure, contagious ก่อน rash/arthralgia
  • หลัง immune response → ไม่ contagious

Maternal Clinical Features

  • คล้าย nonpregnant:
    • Erythema infectiosum (slapped cheek rash) – เด็ก
    • Adults → arthropathy (hands, wrists, knees, ankles)
    • Prodrome: 1–4 วัน (fever, malaise, myalgia)
  • Self-limited ใน immunocompetent pregnant women

Maternal–Fetal Effects

  • Fetal loss:
    • Risk ~6.3% overall (largest cohort, n=1018)
    • First trimester: ~13%
    • 13–20 wks: ~9%
    • 20 wks: <1%
  • Hydrops fetalis:
    • Occurs ~3.9% of acute maternal infection
    • Median onset: 3 wks after maternal infection
    • Severe hydrops → high mortality without intrauterine transfusion
  • Mechanisms: fetal anemia (↓ RBC survival, ↑ demand, immature immune control), myocardial involvement, severe thrombocytopenia
  • Outcome:
    • Spontaneous resolution of mild hydrops possible (~5%)
    • Severe hydrops → poor prognosis unless treated
    • Long-term: mostly normal, แต่บาง study พบ developmental delay ↑

Diagnosis in Pregnancy

  • Maternal:
    • IgM (10 days post-exposure, persist 2–3 mo), IgG (few days later, lifelong)
    • PCR useful esp. if IgM (-) but high suspicion
  • Fetal:
    • PCR amniotic fluid = gold standard for diagnosis
    • Fetal blood sampling (IgM) possible but ↑ risk (1% fetal loss)
  • Interpretation:
    • IgG+ / IgM (-) → immune, fetus protected
    • IgM+ → acute infection (risk fetal loss, hydrops)
    • IgG (-) / IgM (-) → susceptible

Management of Exposed Pregnant Women

  • Algorithm:
    • Test IgG/IgM
    • If negative both → susceptible → monitor, repeat serology in 4 wks or PCR if exposed
    • If IgM+ acute infection:
      • < 20 wks: counsel risk fetal loss; monitor
      • 20 wks: serial ultrasound (weekly > 22 wks) × > 8 wks
  • Ultrasound markers: hydrops, scalp edema, ascites, cardiomegaly
  • Doppler MCA PSV → noninvasive screening for anemia
  • Severe anemia/hydrops → confirm by cordocentesis → intrauterine transfusion

Treatment

  • Mild anemia: self-resolve
  • Severe anemia/hydrops: intrauterine RBC transfusion
    • Indicated 18–34 wks
    • Improves survival (82% vs 55% without transfusion)
    • Need platelet availability (risk severe thrombocytopenia)
  • IVIG:
    • Limited evidence in fetus (1 case report) → not recommended
    • Used in immunodeficient mothers (outside pregnancy context)

Delivery & Neonatal Care

  • Delivery in tertiary center with NICU team
  • Hydropic infants → high risk, often need mechanical ventilation, drainage (paracentesis, thoracocentesis)
  • Severe anemia → exchange transfusion

 

✅ Key Clinical Practice Points

  • Acute B19 infection in pregnancy = important cause of fetal hydrops/fetal death esp. <20 wks GA
  • Diagnosis: maternal IgG/IgM + PCR if needed, fetal PCR amniotic fluid if hydrops
  • Monitoring: serial US, MCA Doppler
  • Treatment: intrauterine transfusion for severe anemia/hydrops
  • Counseling: No evidence for congenital anomalies → risk = mainly anemia/hydrops/fetal loss
  • Prevention: hand hygiene, avoid contact with sick children, education of at-risk occupations

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)