Avian Influenza (ไข้หวัดนก)
บทนำ
ไข้หวัดนกเป็นโรคติดเชื้อไวรัส influenza
ที่ติดต่อจากสัตว์ปีกหรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมบางชนิดมาสู่คน
โดยเฉพาะสายพันธุ์ H5 และ H7 ที่ก่อให้เกิดโรคที่รุนแรงและมีอัตราตายสูงในคน
แม้การแพร่เชื้อจากคนสู่คนยังมีจำกัด แต่มีศักยภาพที่จะก่อการระบาดใหญ่ (pandemic)
ได้
Virology
- ไวรัสมี Hemagglutinin (H1–H18) และ Neuraminidase
(N1–N11) หลายชนิด
- ที่สำคัญในคน: H1, H2, H3 (ไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล),
ส่วน H5, H7, H9 มักพบจากสัตว์ปีก
- การเกิดเชื้อสายพันธุ์ใหม่ได้จาก
1.
Mutation →
เพิ่มความสามารถแพร่สู่คน
2.
Reassortment → ผสมยีนจาก avian และ human influenza ใน host เช่นสุกร
3.
เกษตรกรรมเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ → การเลี้ยงสัตว์ปีกและสุกรใกล้คน ทำให้เสี่ยง reassortment
การแพร่เชื้อ
- สัตว์ปีก → คน: ผ่านการสัมผัสสัตว์ป่วย/ซากสัตว์/สิ่งคัดหลั่ง
- H5N1:
เสี่ยงสูงในผู้สัมผัสสัตว์ปีกป่วย/ตาย
- H7N9:
เกี่ยวข้องกับตลาดขายไก่เป็น (> 90% ของผู้ป่วยมีประวัติสัมผัสตลาดสัตว์)
- โค → คน: ตั้งแต่ปี 2024 พบ
H5N1 ในโคนมสหรัฐฯ แพร่จากการรีดนม
ตรวจกันได้ในน้ำนมดิบและพบการติดเชื้อข้ามสายพันธุ์ในแมว
- สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่น: สุกร แมว สุนัข
มิงค์ สัตว์ทะเล (seal, sea lion) สามารถติดเชื้อและแพร่ต่อได้
- คน → คน:
- H5N1:
พบการแพร่จำกัดในครอบครัวและกรณี vertical
transmission (ผ่านรก)
- H7N9:
เคยมี cluster เล็ก ๆ
แต่ยังไม่มีหลักฐานแพร่ต่อเนื่อง
- สิ่งแวดล้อม: น้ำปนเปื้อน มูลสัตว์ปีก
ปุ๋ยที่ไม่ผ่านการบำบัด
ระบาดวิทยา H5N1
- 1997:
รายแรกในฮ่องกง, ตาย 33% → ยุติหลัง culling
- 2003–2020:
ระบาดซ้ำในเอเชียและขยายไปยุโรป, แอฟริกา,
ตะวันออกกลาง
- 2021–2023:
Clade 2.3.4.4b ระบาดในนกป่า/สัตว์เลี้ยงทั่วโลก พร้อม spillover
เข้าสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม
- 2024:
สหรัฐฯ พบการติดเชื้อในโคนมหลายรัฐ มีรายงานผู้ติดเชื้อ ~70
ราย, ส่วนใหญ่ตาอักเสบ/URI
- 2025:
รายงานเสียชีวิตครั้งแรกในสหรัฐฯ (Louisiana)
Seroprevalence:
- ปี 2024 ตรวจคนทำงานฟาร์มโคนม → มีหลักฐานติดเชื้อ
2–7% ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ
- โดยทั่วไป การติดเชื้อแบบ subclinical มีน้อย
แต่บางการศึกษา (เช่น อินโดนีเซีย 2014) พบสูงถึง 84%
ในคนงานตลาดสัตว์
Antigenic drift:
- ไวรัส H5N1 เปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมต่อเนื่อง
- Clade
สำคัญ: Clade 1 (เอเชียตะวันออกเฉียงใต้),
Clade 2 (จีน–อินโดนีเซีย–ตะวันออกกลาง–แอฟริกา), Clade
2.3.4.4b (ระบาดปัจจุบัน)
ระบาดวิทยา H7N9
- 2013–2017:
> 1560 รายในจีน, ส่วนมากจากตลาดสัตว์ปีก
- 2017
เป็นต้นมา: รายงานลดลงมากหลังมาตรการ
surveillance, ปิดตลาดสัตว์, vaccination
- พบส่วนใหญ่ในจีน, รายงานเพิ่มเล็กน้อยในฮ่องกง,
มาเก๊า, ไต้หวัน, มาเลเซีย,
แคนาดา
สายพันธุ์อื่นที่ติดคนได้
- H3N8
(จีน, 2022–2023) →
ตั้งแต่ URI จนถึง pneumonia รุนแรง
- H5N2
(เม็กซิโก, 2024) →
ผู้ป่วย 59 ปี เสียชีวิต
- H5N6
(จีน, 2014–ปัจจุบัน) → ตั้งแต่
URI ถึง pneumonia ตายสูง
- H7N7,
H7N3, H7N2, H7N4 →
ส่วนใหญ่ conjunctivitis/respiratory illness ในคนงานฟาร์ม
- H6N1
(ไต้หวัน, 2013) →
pneumonia
- H9N2
(เอเชีย, ตะวันออกกลาง, แอฟริกา) → มักติดในเด็ก, อาการไม่รุนแรง แต่เป็น “gene
donor” ให้ H7N9
- H10N8,
H10N7, H10N5, H10N3 (จีน/เอเชีย) → มีทั้ง mild
URI และ pneumonia รุนแรง
|
Key Points สำหรับแพทย์
|
ระยะฟักตัว
- โดยมาก 3–5 วัน (ยาวได้ถึง
7–10 วัน) สำหรับ H5N1/H7N9
สเปกตรัมทางคลินิก
- ตั้งแต่ ไม่มีอาการ, conjunctivitis เดี่ยว ๆ, URI ไม่ซับซ้อน, ไปจนถึง pneumonitis/ARDS และ multiorgan
failure
- อาการพบบ่อย: ไข้, ไอ, หายใจลำบาก, เจ็บหน้าอก, ปวดเมื่อย,
อาจมี ตาแดง/ขี้ตา, ปวดศีรษะ/อ่อนเพลีย,
GI symptoms (ปวดท้อง อาเจียน ถ่ายเหลว)
- ภาวะแทรกซ้อน: pneumonia, ARDS, respiratory failure, AKI,
rhabdomyolysis, DIC, meningoencephalitis, และ bacterial/fungal
coinfection
H5N1 (ภาพรวมสำคัญ)
- ตั้งแต่ mild →
life-threatening
- เด็กและวัยหนุ่มสาวพบมากในคลื่นระบาดก่อน ๆ;
อัตราตายสูง
- Asymptomatic
โดยรวมพบน้อย แต่มีรายงาน seropositivity ในกลุ่มเสี่ยงบางอาชีพ
- Mild
illness (ปี 2024 US series): ส่วนใหญ่
conjunctivitis; ไข้/URI เล็กน้อย
หายเองได้
- Severe
illness: หอบเหนื่อย, AMS/seizure, bilateral
pneumonia, เสี่ยงเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเมื่อมาโรงพยาบาลช้า
- ตัวทำนายรุนแรง/เสียชีวิต: neutropenia, ALT สูง, diffuse GGO บนภาพถ่ายทรวงอก
- ห้องปฏิบัติการ: leukopenia/neutropenia/lymphopenia,
thrombocytopenia, AST > ALT, ↑LDH/CK, hypoalbuminemia
- ภาพรังสีทรวงอก/CT: multifocal/patchy/interstitial
infiltrates หรือ segmental/lobar consolidation; pleural
effusion พบไม่บ่อย; ก้าวหน้าเป็น bilateral
GGO → RF/ARDS
- ความแตกต่างด้านความรุนแรงสัมพันธ์กับ clade/genotype,
route/inoculum, การเริ่ม oseltamivir เร็ว, และ ภูมิคุ้มกัน N1
เดิมจาก H1N1pdm09
H7N9
- อาการ: ไข้, ไอ, หายใจลำบาก, ปวดศีรษะ, ปวดเมื่อย,
อ่อนเพลีย; อาจมี เสมหะ/ถ่ายเหลว/อาเจียน
- Severe
disease: pneumonia fulminant, ARDS (พบบ่อย),
shock, AKI, rhabdomyolysis, DIC, encephalopathy
- ซีรีส์ขนาดใหญ่: ผู้ป่วย ICU สูง, อัตราตายเด่น; co-morbidity เป็นตัวทำนาย
moderate–severe ARDS
- Mild/moderate
มีได้ โดยเฉพาะ อายุน้อย ตรวจพบจาก sentinel ILI
- Lab:
lymphopenia (พบบ่อย), thrombocytopenia; ↑AST/ALT/LDH/CK/CRP
- ภาพรังสี/CT: multilobar patchy consolidation +
diffuse GGO; อาจเห็น air bronchogram, septal
thickening, centrilobular nodules, reticular/cystic change, bronchial
dilation, subpleural lines
สายพันธุ์อื่น (สรุปชี้เป้า)
- H7N7/H7N3:
ชอบ conjunctiva →
conjunctivitis เด่นในผู้ทำงานฟาร์ม/คอนแทคสิ่งปนเปื้อน
- H9N2:
มักเป็น mild URI ในเด็ก
- H3N8,
H5N6, H10Nx (N3/N5/N7/N8): ตั้งแต่ URI เล็กน้อย ถึง pneumonia รุนแรง/เสียชีวิต; ประวัติสัมผัสสัตว์ปีก/ตลาดสัตว์บ่อย
การวินิจฉัย (Diagnosis)
นิยามผู้ป่วย (CDC ย่อ)
- Confirmed:
lab-confirmed avian influenza A
- Suspected/Case
under investigation: ตรง clinical +
epidemiologic criteria, ผลยืนยันยังไม่ออก
- Probable:
ตรง clinical + epidemiologic, ผลตรวจมีแต่ไม่ละเอียดพอจะยืนยัน
Whom to test (เมื่อใดควรสงสัย/ส่งตรวจ)
สงสัยสูงและเริ่มรักษาทันที เมื่อมี clinical criteria + epidemiologic criteria
ต่อไปนี้
Clinical criteria (อย่างใดอย่างหนึ่ง)
- Mild
flu-like illness: ไอ เจ็บคอ ไข้/ไข้สั่น น้ำมูก อ่อนล้า
ปวดกล้าม/ข้อ ปวดศีรษะ หรือ conjunctivitis เดี่ยว
ๆ
- Moderate–severe:
หายใจลำบาก/หอบ, AMS, ชัก
- ภาวะแทรกซ้อน: pneumonia, RF/ARDS, multiorgan
failure, meningoencephalitis
Epidemiologic criteria (อย่างใดอย่างหนึ่ง
ภายใน 10 วันก่อนป่วย)
- สัมผัสใกล้ชิดโดยไม่ป้องกัน (< 2 ม.) กับ นก/สัตว์ป่วยหรือตาย (รวมโคนมในพื้นที่ระบาด
H5), สัมผัส วัตถุปนเปื้อน/มูล/น้ำนมดิบ/ผลิตภัณฑ์ดิบ,
การ เชือด/ถอนขน/ชำแหละ/คุลลิง/เตรียมอาหารดิบ, หรือเยี่ยม live poultry market ที่มีการยืนยันเชื้อ
- สัมผัสผู้ติดเชื้อ (confirmed/suspected/probable) โดยไม่ป้องกัน
- สัมผัสสารคัดหลั่งผู้ติดเชื้อ โดยไม่ป้องกัน
(ตั้งแต่ 1 วันก่อนเริ่มอาการจนหาย)
ข้อปฏิบัติทันที: เริ่ม
empiric antiviral และจัด infection
control ระดับ airborne + contact + eye protection
ใน AIIR (negative pressure) หากนอนโรงพยาบาล
อัลกอริทึมตรวจวินิจฉัย (แนะนำเชิงปฏิบัติ)
1.
ทุกรายที่นอน รพ. และสงสัย influenza →
ตรวจ seasonal influenza A ด้วย NAAT/RT-PCR
ที่มีพร้อม ทันที
2.
ถ้าผล Influenza A
positive แต่ไม่ระบุ subtype → ขอ subtyping ภายใน 24 ชม.
o ถ้าในพื้นที่ไม่มี → ส่ง ห้องปฏิบัติการอ้างอิง/สาธารณสุข/CDC
3.
ทดสอบ avian influenza
ด้วย rRT-PCR บน respiratory
specimens (จำแนก H1/H3 vs avian subtypes ได้)
o ผลลบครั้งแรกไม่ตัดโรค หากดัชนีสงสัยสูง → ทำซ้ำ
4.
อย่าใช้ rapid
antigen เป็นตัวหลักในผู้สงสัย avian influenza (ไวต่อ/จำเพาะต่ำ, แยก seasonal/avian ไม่ได้)
5.
ไม่แนะนำ viral
culture ในผู้สงสัย avian influenza
ตัวอย่างและการเก็บสิ่งส่งตรวจ
- Upper
RT (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือรวมกันในขวดเดียว):
Nasopharyngeal swab (แนะนำ), nasal aspirate/wash, combined nasal/NP + OP swab - Lower
RT: ถ้ามี LRT involvement → ET aspirate หรือ BAL
- Conjunctival
swab: หากมี conjunctivitis → เก็บ เพิ่ม
ร่วมกับ NP swab
- อุปกรณ์: ไม้ swab synthetic tip
(polyester/Dacron) ก้าน พลาสติก/อะลูมิเนียม; หลีกเลี่ยง cotton/calcium alginate
- ใส่ viral transport medium → ส่ง ทันทีบน ice
หรือ แช่ −70°C
แล้วส่ง dry ice
- Biosafety:
แจ้งห้องแล็บล่วงหน้า ให้ประมวลผลตามมาตรฐาน BSL-3
และแนวทางท้องถิ่น/CDC
การทดสอบอื่น
- Serology:
ไม่เหมาะสำหรับการวินิจฉัยเฉียบพลัน; ใช้เพื่อ
epi/surveillance/retrospective (ต้อง >
4-fold rise ระหว่าง acute vs > 14 วัน)
- RADTs/antigen:
ไม่แนะนำในผู้สงสัย avian influenza
- Viral
culture: ไม่แนะนำ
ระหว่างรอผลตรวจ
- Infection
control: ตามแนวทาง airborne/contact/eye
protection (AIIR ถ้า admit)
- ผู้ป่วยนอก: แยกกักที่บ้าน
หลีกเลี่ยงสมาชิกครอบครัว/ที่ทำงาน/โรงเรียน จนรู้ผล
และทำตามคำแนะนำสาธารณสุข
- Empiric
antiviral: ให้ทันทีใน suspected/probable (ดูแนวทางการรักษา)
Differential Diagnosis (โรคที่ต้องแยก)
- Seasonal
influenza (A/H1,H3; B) – ไข้ ไอ ปวดเมื่อยเริ่มฉับพลัน;
วินิจฉัยด้วย NAAT
- COVID-19
(SARS-CoV-2) – อาการทับซ้อนกับ influenza; วินิจฉัยด้วย NAAT/antigen; co-infection เป็นไปได้
- RSV
– เด็ก/ผู้สูงอายุ/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง; วินิจฉัยด้วย
PCR
- Common
cold (rhinovirus/parainfluenza/coronavirus อื่น ๆ) –
อาการเบา/คัดจมูกเด่น; ภาวะแทรกซ้อนน้อย
- MERS-CoV
– travel/epidemiology สอดคล้อง; วินิจฉัย
NAAT
- Bacterial
pneumonia – ปอดบวมปฐมภูมิหรือซ้อนทับ influenza; ประเมินตามแนวทาง CAP
|
จุดเน้นเชิงปฏิบัติสำหรับห้องฉุกเฉิน/วอร์ด
|
การรักษา (Treatment)
เวลาเริ่มยา
- เริ่ม เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ แม้เกิน 48 ชม. หลังเริ่มอาการก็ยัง มีประโยชน์
โดยเฉพาะผู้เสี่ยงสูง
ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล
- ยาหลัก (NAI): Oseltamivir PO (ขนาดมาตรฐานสำหรับผู้ใหญ่
75 mg bid; เด็กตามน้ำหนัก/แนวทางปัจจุบัน)
- ระยะเวลา: พิจารณา นาน 10
วัน ในรายรุนแรง/ไวรัสขับนาน
โดยติดตามอาการและ RT-PCR ตัวอย่างทางเดินหายใจส่วนล่าง
- ไม่แนะนำเพิ่มขนาดยา (ไม่มีหลักฐานได้ประโยชน์เพิ่ม)
- ไม่พบประโยชน์ชัดเจนของ combination therapy ต่อ outcome; อย่างไรก็ดี ในรายรุนแรง NAI
+ baloxavir อาจลดระยะเวลา shedding/การเกิดดื้อยาได้ (พิจารณาเฉพาะราย)
- ทางเลือกเมื่อกินไม่ได้/ดูดซึมไม่ได้
- Peramivir
IV: ผู้ใหญ่ 600 mg IV วันละครั้ง
> 5 วัน (ใช้แบบ
“คอร์ส” ไม่ใช่ single doseในรายรุนแรง)
- Zanamivir
IV (มีใน UK/EU): 600 mg IV bid 5–10 วัน (ยืดได้ตามความจำเป็น)
- Zanamivir
inhaled ไม่เหมาะ สำหรับโรครุนแรง
ผู้ป่วยนอก (อาการไม่ซับซ้อน)
- Oseltamivir
PO 75 mg bid x 5 วัน (ให้ได้ ไม่ว่าพ้น
48 ชม.หรือไม่)
- ทางเลือก (เหมาะถ้ามาภายใน 48 ชม. และไม่มีข้อห้าม)
- Zanamivir
inhaled: > 7 ปี 10 mg (2 พัฟ) bid x 5 วัน (ห้ามใช้ใน asthma/COPD)
- Peramivir
IV: > 13 ปี 600 mg IV single
dose (เด็ก 6 เดือน–12 ปี: 12 mg/kg max 600 mg)
- Baloxavir
PO: > 12 ปี 40–80 kg: 40 mg
single dose; > 80 kg: 80 mg single dose
ดื้อยาต้านไวรัส (Antiviral
resistance)
- สงสัยเมื่อ อาการทางเดินหายใจล่างทรุดลง ระหว่างใช้ oseltamivir/peramivir
- กลไกดื้อที่พบบ่อย: NA H275Y (H5N1), R292K (H7N9)
→ ดื้อ oseltamivir
ชัดเจน; sensitivities ต่อ peramivir/zanamivir
ต่างกันตามการกลายพันธุ์
- แนวทางเมื่อสงสัย/ยืนยันดื้อ:
- พิจารณา Zanamivir IV (ถ้ามี) เป็นหลัก;
Baloxavir เป็นทางเลือก
- ปรึกษา CDC Influenza Division (EOC) เพื่อส่งตรวจ
resistance และรับคำแนะนำเพิ่มเติม
- หมายเหตุ: เชื้อ H5N1 ที่พบในอเมริกาเหนือ โดยมากยังไว
ต่อ NAIs, M2 inhibitors, baloxavir แต่ adamantanes
(amantadine/rimantadine) ไม่แนะนำ ใช้รักษาเนื่องจากดื้อเกิดเร็วและแพร่ได้
หลักฐานประสิทธิผล (ย่อ)
- Registry
H5N1 (>300 ราย): oseltamivir ลดอัตราตาย มากสุดเมื่อเริ่มภายใน 48 ชม.
แต่ยังมีประโยชน์ถึง วัน 6–8
- H7N9
(160 ราย): เริ่ม NAI ภายใน <
2 วัน → ตายน้อยกว่า เริ่มช้ากว่า
ควรหลีกเลี่ยง
- Glucocorticoids
(หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่น): เพิ่มอัตราตาย/ยืด shedding จากข้อมูลเชิงสังเกต
- Viral
culture ในผู้สงสัย avian influenza (ไม่จำเป็น/เสี่ยง)
การป้องกัน (Prevention)
Infection control (สถานพยาบาล)
- แยกกัก AIIR (negative pressure) + มาตรฐาน/สัมผัส/อากาศ
(N95) + ป้องกันตา
- อบรม PPE และ hand hygiene เข้ม
ผู้ทำงานสัมผัสสัตว์ปีก/ปศุสัตว์/ผู้ควบคุมโรค
- PPE
ครบ: ถุงมือ/กาวน์/N95/ที่ป้องกันตา + ล้างมือบ่อย
- หลีกเลี่ยงสัมผัส ซากสัตว์/มูล/น้ำนมดิบ/วัสดุปนเปื้อน
- ฝ่ายปศุสัตว์: surveillance, quarantine,
depopulation/culling, สุขาภิบาลตลาดสัตว์ (ลดขนาดตลาด,
แยกชนิด, ทำความสะอาดสม่ำเสมอ); พิจารณา วัคซีนในสัตว์ปีก
ประชาชนทั่วไป
- หลีกเลี่ยงเข้าใกล้สัตว์ป่วย/ตายหรือพื้นผิวปนเปื้อน หากไม่มีอุปกรณ์ป้องกัน
- ห้าม บริโภคเนื้อสัตว์/ไข่/นม ดิบหรือไม่สุก
โดยเฉพาะ น้ำนมดิบ; แช่เย็น/แช่แข็ง ไม่กำจัดไวรัส
→ ต้อง ปรุงสุกทั่วถึง
Post-Exposure Prophylaxis; PEP
ใครควรได้รับ PEP
ให้ในผู้ ไม่มีอาการ ที่มี สัมผัสใกล้ชิดโดยไม่ป้องกัน
กับ:
1.
ผู้ป่วย avian
influenza (confirmed/probable/suspected)
2.
สารคัดหลั่ง ของผู้ป่วยในช่วงติดเชื้อ
3.
สัตว์ป่วย/ตาย (สัตว์ปีก/นกน้ำ/โคนม/สัตว์อื่นที่เกี่ยวข้อง) หรือ วัสดุปนเปื้อน/อาหารดิบ/น้ำนมดิบ
ภายใน 10 วัน ที่ผ่านมา
หากไม่แน่ใจ ให้ชั่งน้ำหนักความเสี่ยงโดยเฉพาะใน
กลุ่มเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน (ตารางปัจจัยเสี่ยงทั่วไป)
เวลาเริ่มและระยะเวลา
- เริ่ม เร็วที่สุด (ภายใน 48 ชม.) หลังสัมผัส
- Oseltamivir
(ผู้ใหญ่ 75 mg bid) ใช้ ขนาดแบบรักษา
เพื่อกดการเกิดดื้อ
- สัมผัสจำกัดเวลา: 5 วัน จากวันสัมผัสครั้งสุดท้าย
- สัมผัสต่อเนื่อง (เช่น ในบ้าน): 10
วัน
ทางเลือก: Zanamivir
inhaled 10 mg (2 พัฟ) bid — หลีกเลี่ยงใน
asthma/COPD
การติดตาม 10 วันหลังสัมผัส
- วัดไข้/อาการทางเดินหายใจ ทุกวัน
- ถ้าเริ่มมี ไข้ > 38°C หรือ อาการทางเดินหายใจ → ส่งตรวจทันที +
เริ่มมาตรการควบคุมการติดเชื้อ
หากมีอาการระหว่างกำลังทำ PEP
- ได้ oseltamivir > 3 วัน ก่อนเริ่มอาการ → หยุด oseltamivir และ สลับเป็น
zanamivir inhaled หรือ baloxavir (เพื่อลดโอกาสดื้อ NAI เดิม)
- ได้ oseltamivir < 3 วัน ก่อนเริ่มอาการ → รักษาด้วย oseltamivir x 5 วัน
(นับวันเริ่มใหม่จากวันมีอาการ)
|
จุดปฏิบัติสำคัญแบบ
“พกติดกระเป๋า”
|
วัคซีนไข้หวัดนก (Avian influenza
vaccines)
จุดตั้งต้น
- แยก วัคซีนเฉพาะช่วงแพร่ระบาด (pandemic-specific)
ออกกับ วัคซีนก่อนเกิดการระบาด (pre-pandemic)
- Pre-pandemic:
อนุญาตไว้ล่วงหน้า (ยังไม่จำหน่ายทั่วไป) เพื่อ
“เสียบสายพันธุ์” ที่เกิดจริงได้เร็วเมื่อมีการประกาศระบาด
- Pandemic-specific:
พัฒนาหลังทราบสายพันธุ์ตัวการแล้ว
วัคซีนที่ได้รับอนุญาต (pre-pandemic;
สรุปแก่น)
- สหรัฐ/สหภาพยุโรปมีหลายรายการที่ ดัดแปลงเป็น pandemic
vaccine ได้ หากประกาศระบาด
(ดูตารางอ้างอิงในต้นฉบับ)
- แนวโน้มหลัก: วัคซีน adjuvanted
(โดยเฉพาะ AS03, MF59) ให้ภูมิได้ดีกว่า
non-adjuvanted และช่วย ประหยัดปริมาณแอนติเจน
ความท้าทาย & แนวทางพัฒนา
- ความหลากหลายทางแอนติเจน (หลาย clade/subclade) → เลือกสายพันธุ์ทำวัคซีนยาก
→ แนวคิด prime-boost ข้ามสายพันธุ์ และ universal vaccine
- แอนติเจน H5/H7 กระตุ้นภูมิคุ้มกันไม่แรง → มักต้องหลายเข็ม; adjuvant หรือ live-attenuated
ช่วยเพิ่มภูมิและลดปริมาณแอนติเจน
- มาตรฐานการทดสอบซีรอลอจีไม่สอดคล้องกัน → ต้องการ มาตรฐานสากล
เพื่อเปรียบเทียบผล/กำหนด correlate of protection
- การผลิตพึ่งพาไข่ไก่ (HPAI อาจฆ่าไก่) → เร่ง
เทคโนโลยีทางเลือก: cell-based, recombinant/virosome, mRNA,
adenoviral-vector, plant-based
แพลตฟอร์มวัคซีน (ที่กำลัง/พร้อมใช้งาน)
- Inactivated
egg-grown: whole-virion / split (subvirion)
- Adjuvanted:
MF59, AS03, อลูมิเนียม (Al(OH)₃/AlPO₄),
virosome
- Cell-culture
derived (เช่น Vero cell, whole-virion)
- Live-attenuated
intranasal
- mRNA
(พัฒนารวดเร็ว, สร้าง humoral+cellular
immunity)
- Adenovirus-based
- Plant-based
recombinant
H5N1: ข้อมูลสำคัญตามวัย
ผู้ใหญ่
- Non-adjuvanted
subvirion (Sanofi 2007, 2 เข็มห่าง 1 เดือน):
ภูมิคุ้มกัน ต่ำ ต้องขนาด HA สูง
(90 µg) จึงผ่านเกณฑ์ >50%
- Adjuvanted
– AS03:
- ขนาด ต่ำมาก (3.8–7.5 µg; บางการศึกษา
1.9 µg) + AS03 →
seroprotection สูง ภายหลัง 1–2
เข็ม และมี cross-clade neutralization
- ตารางเร่งรัด (ฉีดห่าง 0–21 วัน/0–14 วัน/0–7 วัน/ฉีดวันเดียวสองโดส)
ยังผ่านเกณฑ์ภูมิ
- AEs:
ปวดแขน, myalgia, headache, อ่อนเพลีย, บวมแดงเฉพาะที่
- Adjuvanted
– MF59 (เช่น Audenz/Aflunov/Foclivia):
- MF59
+ 15 µg ให้ seroprotection สูงกว่า
non-adjuvanted 45 µg อย่างชัดเจน
- อาจ แทรกในฤดูกาล เพื่อ prime ไว้
(แนวคิด pre-pandemic priming)
- Whole-virion
(Vero cell): ให้ cross-reactive antibodies
ได้; prime→boost
ด้วยสายพันธุ์ต่าง clade ช่วยขยายความครอบคลุม
- Live-attenuated
intranasal: ในผู้ใหญ่ จำลองตัวได้น้อย/ภูมิพอประมาณ,
แต่การ prime ด้วย live แล้ว boost ด้วย subunit ที่ต่างสายพันธุ์หลายปีถัดมา → B-cell memory ตอบสนองสูง
เด็ก (6 เดือน–17
ปี)
- ทั้ง alum/AS03/MF59/whole-virion มีข้อมูลความปลอดภัยดีโดยรวม
- หลายสูตรให้ seroconversion/seroprotection สูง แม้ใช้ HA ขนาดต่ำ; AEs ส่วนใหญ่ ปวดแขน/ไข้ระดับต่ำ (สัดส่วนต่างกันตามอายุ/สูตร)
H7N9
- ยังไม่มีวัคซีนพร้อมใช้ สำหรับมนุษย์;
มีผู้สมัครวัคซีนหลายตัว (เช่น A/Anhui/1/2013, A/Shanghai/2/2013)
อยู่ในขั้นทดลอง
การเตรียมความพร้อมระบาด (Pandemic
preparedness)
สิ่งที่ “หน่วง” การเข้าถึงวัคซีน: กำลังการผลิต, โลจิสติกส์, ตาราง 2 เข็ม, ความพร้อมของ
adjuvant, และขั้นตอนเติม-บรรจุ
ยุทธศาสตร์หลัก
- Virus
selection: เฝ้าระวัง/คัดเลือกสายพันธุ์ตัวแทน (candidate
vaccine viruses) อย่างต่อเนื่อง
- Stockpiling:
เก็บสำรอง แอนติเจน H5 (เช่น H5N1/H5N8)
และ adjuvant เหลว ล่วงหน้า (อาจ ไม่แมตช์ กับสายพันธุ์ระบาดจริงจากความหลากหลายของไวรัส)
- Pre-pandemic
vaccination เฉพาะกลุ่มเสี่ยง: ตัวอย่าง
ฟินแลนด์ แนะนำวัคซีนเชื้อ H5N8-based (คาดป้องกัน
clade 2.3.4.4b H5N1) แก่ผู้ใหญ่กลุ่มอาชีพเสี่ยง
(ฟาร์มขนสัตว์, สัตว์ปีก, สัตวแพทย์,
ห้องแล็บ)
- Shelf-life
antigen/adjuvant: ข้อมูลบ่งชี้ว่า antigen เก็บ 4–12 ปี และ adjuvant
7 ปี ยังให้ ภูมิ/ทนได้ ใกล้เคียงวัคซีนผลิตใหม่
เมื่อมาผสมใช้ภายหลัง
|
Practical takeaways สำหรับคลินิก/สาธารณสุข 1. ถ้ามีประกาศระบาด (pandemic) → ใช้ สายพันธุ์จริง
เสียบใน เฟรมเวิร์ก pre-authorized เพื่อเร่งผลิต/อนุมัติ 2. Pre-pandemic phase: o ให้ความสำคัญกับ กลุ่มเสี่ยงอาชีพ
ตามนโยบายประเทศ (เช่น ฟาร์มสัตว์ปีก/ขนสัตว์, โคนม, ห้องแล็บ,
เวทฯ) o เลือกสูตร adjuvanted (AS03/MF59) เป็นหลักเพื่อ ประหยัดแอนติเจน
และ ครอบคลุมข้าม clade o พิจารณาแผน prime-boost (prime วันนี้,
boost ต่าง clade ภายหลัง) เพื่อขยาย breadth 3. การสื่อสารความคาดหวัง: วัคซีน H5/H7
อาจต้อง หลายเข็ม/มี AEs เฉพาะที่บ่อย,
แต่มาตรการนี้สำคัญเพื่อ ลดการเจ็บป่วยรุนแรง/เพิ่มความพร้อมของระบบสาธารณสุข 4. ควบคู่มาตรการอื่น: PPE, ควบคุมการติดเชื้อ,
คัดกรอง/เฝ้าระวัง และ เคมีป้องกันหลังสัมผัส
(oseltamivir) สำหรับเหตุการณ์เสี่ยง
(อ้างตามแนวทาง CDC/EUI ล่าสุด) |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น