Hantavirus
บทนำ (Introduction)
Hantavirus เป็นไวรัสสกุล Orthohantavirus
ใน order Bunyavirales โดยมีหนูวงศ์ Muridae
และ Cricetidae เป็น reservoir หลัก ก่อโรคสำคัญ 2 กลุ่ม ได้แก่:
- Hemorrhagic
fever with renal syndrome (HFRS) — พบในเอเชียและยุโรป (Old
World viruses เช่น Hantaan, Seoul, Puumala, Dobrava)
- Hantavirus
cardiopulmonary syndrome (HCPS หรือ HPS) — พบในทวีปอเมริกา (New World viruses เช่น Sin
Nombre, Andes virus)
Virology
- ไวรัสมี single-stranded negative-sense RNA 3 ส่วน:
- L
segment → RNA
polymerase, endonuclease
- M
segment →
envelope glycoproteins Gn, Gc
- S
segment →
nucleocapsid protein N
- เข้าเซลล์ผ่าน β3-integrin
(endothelial cells, platelets)
- Tropism
หลัก: vascular endothelium, renal tubular
cells, Kupffer cells
Reservoir & Ecology
- แต่ละสายพันธุ์สัมพันธ์กับหนูชนิดเฉพาะ → co-evolution
ระหว่างไวรัสกับ host
- ความชุกในสัตว์ reservoir ~5–20% และติดเชื้อแบบ
persistent
- HFRS:
หนู field mice, rats (ยกเว้น Puumala
→ vole)
- HCPS:
deer mouse (Peromyscus maniculatus) →
Sin Nombre virus
- พบ worldwide distribution ตามที่อยู่อาศัยของหนู
Transmission
- หลัก: Aerosolized rodent excreta (urine, feces, saliva)
- Rodent
bite → rare
- Indoor
exposure (บ้าน/กระท่อมที่มีหนูชุกชุม) → risk สูง
- Lab-acquired
infections: เกิดในอดีตจาก ventilation ไม่ดี
- Person-to-person:
rare → พบเฉพาะ
Andes virus (sexual partners risk ~18%)
- Incubation:
1–6 สัปดาห์ (median 14–17 วัน)
- ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าแมลง (mites) เป็น vector
ประวัติการระบาด (Recognition &
Outbreaks)
- 1951–1953
Korean War: HFRS ระบาดในทหาร UN >2000 ราย (CFR ~5%)
- 1993
US (Navajo tribe, New Mexico/Arizona): HCPS จาก Sin
Nombre virus (CFR 80% ในกลุ่มแรก)
- 2012
Yosemite, California: HCPS 9 ราย, 3 เสียชีวิต → rodent infestation ใน tent cabins
- 2016–2017
US/Canada: Seoul virus outbreak ใน pet rat
breeders → 24 รายติดเชื้อ
Epidemiology & Prevalence
- China:
16,000–100,000+ HFRS cases/ปี (ส่วนใหญ่ Seoul virus)
- Russia
& Europe: หลายพันราย/ปี (Puumala, Dobrava)
- CFR
<1% (Puumala), 2–10% (Hantaan, Dobrava)
- US:
~850 HCPS cases (1993–2021), CFR 25–50%
- South
America: หลายพัน HCPS cases (Andes virus etc.),
CFR สูง (25–50%)
- Seroprevalence:
- Paraguay
Chaco & Panama →
up to 40% แต่ HCPS rare
- US
adult population <0.1%
- UK
fancy rat owners →
~1/3 seropositive to Seoul virus
Seasonality
- China:
Spring (planting season), Fall (harvest) →
rodent exposure
- Scandinavia:
cyclical outbreaks ทุก 3–5 ปี ตาม vole
irruption
- Chile:
2001 outbreak หลัง mouse abundance เพิ่มขึ้น
Diagnosis
- Serology
= gold standard
- IgM
ELISA (CDC-developed, widely used)
- IgG
rise x4 → acute
infection
- Methods:
ELISA, IFA, Western blot, neutralization tests
- RT-PCR:
- Useful
early in severe cases (Sin Nombre, Andes, Hantaan, Dobrava)
- Viral
RNA หายจาก circulation ภายในไม่กี่วัน
- Autopsy:
immunohistochemistry (N antigen in endothelium)
- Molecular
epidemiology: sequence analysis →
trace exposure source
|
Key Points for Clinicians
|
Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome (HCPS/HPS)
ภาพรวม
- สาเหตุ (New World Orthohantaviruses): รุนแรงมาก:
Sin Nombre (SNV), Andes (southern/prototypical); รุนแรงน้อยกว่า: Andes-Nort, Laguna Negra, Choclo; ที่รายงานประปราย/กลุ่มเล็ก: Rio Mamoré, HU39694, Maripa,
Juquitiba, Castelo de Sonhos
- อัตราตาย (CFR): โดยทั่วไป 30–50%
ในชนิดรุนแรง, 10–30% ในชนิดอ่อนกว่า;
Choclo มักไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเด่น → อัตราต่ำสุด
- ระบาดวิทยา (สหรัฐฯ): พบมากฝั่งตะวันตก/ฤดูร้อนต้น-กลางปี;
มีรายงานทั่วทวีปอเมริกาเหนือ-กลาง-ใต้
นิยามเคสเชิงคลินิก (CDC; เพื่อเฝ้าระวัง ไม่ใช่การวินิจฉัยยืนยัน)
ไข้ > 38.3°C + bilateral diffuse
interstitial edema คล้าย ARDS ต้องใช้ออกซิเจนภายใน
72 ชม. หลังนอน รพ. ในผู้เดิมสุขภาพดี
หรือ เสียชีวิตจาก respiratory illness ไม่อธิบายได้ + ชันสูตรพบ noncardiogenic
pulmonary edema
หมายเหตุ: ต้องมี การยืนยันทางห้องปฏิบัติการ
เพื่อบันทึกเป็น HCPS
ระยะของโรคและอาการสำคัญ
1.
ฟักตัว: โดยมาก 14–17 วัน (ช่วง
9–33 วัน; เคสยาวสุด ~7 สัปดาห์มีรายงาน)
2.
Prodrome/Febrile (2–8 วัน):
ไข้ หนาวสั่น myalgia รุนแรง, คลื่นไส้-อาเจียน-ท้องเสีย-ปวดท้อง,
ปวดศีรษะ; ไม่มี URTI เด่น (ยกเว้นไอแห้ง)
• Andes-HCPS อาจมี conjunctivitis, facial flushing, petechiae
(North American HCPS มักไม่มี)
3.
Cardiopulmonary phase (2–>7 วัน): เริ่มด้วย ไอแห้ง →
ดำเนินเร็วสู่ ช็อก, coagulopathy/เลือดออก
(เด่นใน Andes), noncardiogenic pulmonary edema, bronchorrhea,
arrhythmia, hypoxemia
• พยาธิสรีรวิทยาหลัก: capillary leak ในปอด + myocardial depression (PAOP ต่ำ (Pulmonary
artery occlusion pressure -> LA pressure -> LVEDP), โปรตีนในน้ำท่วมปอดสูง)
4.
Oliguric/Diuretic phases: เน้นกว่าใน
HFRS; ใน HCPS ไม่เด่น
5.
Convalescent: ดีขึ้นเร็วได้ใน
24–48 ชม. แต่ fully recovery อาจนาน
ลักษณะทางห้องปฏิบัติการ (จุดชี้แนะสำคัญ)
- Thrombocytopenia:
ลดลงตั้งแต่ระยะไข้/ต้นโรค (marker ที่สังเกตได้เร็ว)
- LDH
สูง (ต้นโรค), AST/ALT
และ lactate สูง (ตามมา), albumin
ลด + Hb/Hct สูง
(hemoconcentration), Cr สูงได้
- Leukocytosis
(อาจสูงมาก) + immunoblasts ในเลือดเด่นช่วงเข้าสู่ระยะ
cardiorespiratory
- Diagnostic
triad (ใช้ช่วยคัดแยกผู้ป่วยหนัก/ส่งต่อ ECMO):
(1) thrombocytopenia + (2) left shift granulocytic series + (3) immunoblasts >10% ของ lymphoid series - PT/aPTT
ยาวพบได้ในรายรุนแรง (HCPS เลือดออกชัดพบไม่บ่อย
ยกเว้น Andes)
เมื่อต้องสงสัย HCPS
- ไข้-หนาวสั่น-myalgia + อาเจียน/ปวดท้อง ในผู้มี ประวัติสัมผัสหนู/อยู่ชนบท/ทำความสะอาดอาคารอับ
- CXR/CT
มี bilateral interstitial infiltrates, LDH สูง, เกล็ดต่ำ/เม็ดเลือดขาวผิดปกติ,
LFT สูง
- CBC
ควรทำตั้งแต่แรก และ สั่ง serology เร็ว เพราะแม้เริ่มอาการก็ IgM+ แทบทั้งหมด
การวินิจฉัย
- Serology
เป็นหลัก: IgM (N-antigen), IgG (paired
sera 4-fold rise) — ELISA/IFA/Western blot/neutralization
- RT-PCR
(plasma/เลือด/ชิ้นเนื้อ): ยืนยันได้ แต่โดยทั่วไปไม่จำเป็นหาก
serology พร้อมและแม่น
- Post-mortem:
IHC หา N-antigen ใน ปอด/ไต,
RT-PCR หรือ serology หลังเสียชีวิต
- US/Canada
ใช้ชุด CDC ELISA (recombinant SNV N antigen) ในแล็บอ้างอิงของรัฐ
การวินิจฉัยแยกโรค (ตามบริบทพื้นที่)
- Pneumonia/Sepsis: Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Q-fever,
plague/tularemia (septicemic), leptospirosis,
dengue/Chikungunya/Oropouche/yellow fever
- Non-infectious:
pulmonary hemorrhage vasculitis (GPA), Goodpasture, acute
abdomen mimics (appendicitis, cholelithiasis)
การรักษา (หลักฐานปัจจุบัน)
1) Supportive/ICU เป็นหัวใจ
- Early
recognition & transfer ไปศูนย์ที่มีศักยภาพ (ARDS/ECMO)
- Ventilatory
support ตามแนวทาง ARDS; ที่ศูนย์พร้อมเครื่องมือ
มักเสียชีวิตจากล้มเหลวทางหายใจเพียงอย่างเดียวไม่บ่อย
- Hemodynamics:
เน้น cautious fluids (หลีกเลี่ยง
overload), early vasopressor/inotrope หากมี hypotension/shock
2) ECMO
- ผู้ป่วยมีแนวโน้มเสียชีวิตสูงแม้ให้ pressor/inotrope → พิจารณา ECMO;
ในกลุ่มคัดเลือก อัตรารอด ~50%
- เกณฑ์ที่พบบ่อย: cardiac index < 2.5
L/min/m² แม้ resuscitation เหมาะสม
3) ยาต้านไวรัส/ภูมิคุ้มกันบำบัด
- Ribavirin:
ช่วย HFRS (Hantaan) ได้ชัดเจน
แต่ HCPS (SNV/Andes) ไม่มีหลักฐานประสิทธิผลในคน;
ไม่แนะนำใช้ off-protocol ในโรคที่ตั้งมั่นแล้ว
- อาจพิจารณา ระยะ prodrome/หลังสัมผัสเร็วมาก
(เชิงทฤษฎี/แบบจำลองสัตว์สนับสนุน) แต่ยัง ไม่มีหลักฐานคลินิกพอ
- Monoclonal
antibodies/Small-molecule inhibitors: อยู่ในขั้นพัฒนา/ทดสอบต้น
(บางตัวเข้าทดลองระยะต้นในคน) — ยังไม่ใช่มาตรฐาน
- Glucocorticoids:
ไม่แนะนำ (RCT high-dose methylprednisolone ไม่ลดอัตราตาย)
การป้องกัน (ยังไม่มีวัคซีนสำหรับ SNV/HCPS)
- ควบคุมหนู/ลดการสัมผัส: อุดรูทางเข้า,
เปิดอาคารทิ้งให้ระบายอากาศก่อนเข้า, กำจัดแหล่งทำรัง
(กองฟืน/หญ้า/ขยะ)
- ทำความสะอาดแหล่งรังหนู: สวมถุงมือ,
ฉีดพ่นน้ำยาฟอกขาว 10%/ผงซักฟอกให้ชุ่มก่อนขยับ เพื่อกันการฟุ้ง, ล้างมือหลังถอดถุงมือ
- พื้นที่ชุกหนูมาก/เคยมี HCPS: ประสานหน่วยงานสาธารณสุขท้องถิ่นก่อนทำความสะอาด
- วัคซีน: ประเทศจีน/เกาหลีมีวัคซีนเชื้อตายสำหรับ
Hantaan/Seoul (HFRS) ใช้จำกัด; ไม่มีวัคซีนสำหรับ SNV/HCPS
|
เคล็ดลัดสำหรับเวชปฏิบัติฉุกเฉิน
(ED/ICU
Cheat-Sheet)
|
Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS)
บทนำ
- Hantavirus
→ ทำให้เกิด
2 กลุ่มโรคหลัก:
- Hemorrhagic
fever with renal syndrome (HFRS) — Hantaan, Seoul, Puumala, Dobrava
- Hantavirus
cardiopulmonary syndrome (HCPS) — Sin Nombre (US), Andes และไวรัสที่เกี่ยวข้อง (South America)
- การมีไตอักเสบ/AKI เด่นชัดโดยเฉพาะใน HFRS;
HCPS มักมีไตผิดปกติเล็กน้อย
- รูปแบบโรค: Puumala →
เบาและพยากรณ์ดี, Hantaan/Dobrava → รุนแรง,
Seoul → ปานกลาง
ระบาดวิทยา
- การติดเชื้อ: สูดดมสารคัดหลั่ง/มูล/ปัสสาวะของหนู → aerosol
- Smoking
→ เพิ่มความเสี่ยง
Puumala และทำให้ AKI รุนแรงกว่า
- Worldwide:
- เกาหลี: 300–500 HFRS/ปี (Hantaan,
Seoul)
- จีน: >11,000 HFRS/ปี
- ยุโรปเหนือ-รัสเซีย: พีคเป็นระยะ, ส่วนใหญ่ Puumala
- Mortality:
0.5% (Puumala) → 5–10%
(Hantaan/Dobrava); supportive care ลด mortality ลงมาก
พยาธิสรีรวิทยา
- Generalized
vascular leak (hematocrit ↑,
albumin ↓) → อาจสัมพันธ์ bradykinin
- Complement
activation (classical + alternate) เชื่อมโยง coagulation/fibrinolysis
- AKI
mechanism:
- Endothelial
damage
- Acute
tubulointerstitial nephritis จาก cytokine-mediated
injury (↑IL-6, TNF,
suPAR, GATA-3 mRNA)
- Podocyte
injury →
proteinuria
- Genetic
susceptibility: HLA-B8/DR3 →
เสี่ยง AKI รุนแรง; HLA-B27 → โรคเบา
- Monocyte/DC
involvement, immune activation, free light chain ↑ → สัมพันธ์ severity
- Pathology:
- เด่น: acute tubulointerstitial nephritis
(mononuclear, CD8, neutrophils)
- อื่น ๆ: interstitial edema, tubular necrosis, hemorrhage,
podocyte disruption
- Glomerular
changes: โดยมากเบา แต่รายงาน MPGN หลัง Puumala มีบ้าง
อาการทางคลินิก
- คลาสสิก HFRS: ไข้, เลือดออก,
hypotension/shock, AKI
- Puumala:
ไข้, ปวดหลัง/ท้อง, คลื่นไส้-อาเจียน, ตาแดง, ปวดศีรษะ, acute myopia, proteinuria/hematuria, Cr ↑ แต่ dialysis
น้อย (~5%)
- Dobrava:
คล้าย Puumala แต่รุนแรงกว่า
- Hantaan
(เอเชีย): รุนแรงสุด → hypotension
>1/3, oliguria 2/3 (20–40% ต้อง dialysis), DIC พบบ่อย
- Seoul:
มักเบากว่า Hantaan, dialysis ไม่บ่อย
- HCPS
viruses (SNV, Andes): ไตเกี่ยวข้องน้อย,
proteinuria/hematuria เล็กน้อย แต่ Andes บางรายมี proteinuria เด่นและถึงขั้น dialysis
ได้
Kidney involvement เด่น:
- Proteinuria
(เกือบทุกราย, nonselective; nephrotic-range ~25% ใน Puumala)
- Hematuria:
58–85% (Puumala), 85–100% (Hantaan/Dobrava); อาจคงอยู่นานหลายเดือน-ปี
- Glucosuria:
พบในบางราย, พยากรณ์ AKI รุนแรง
- GFR:
ลดชั่วคราว, dialysis ~20–40% (Hantaan/Dobrava), ~5%
(Puumala)
Biomarkers ชี้ severity: ↑IL-6, PTX3, suPAR, IDO, Gal-3BP,
YKL-40, resistin, urine NGAL
Phases ของ HFRS
1.
Febrile →
ไข้, myalgia
2.
Hypotensive/shock → vascular leak, thrombocytopenia, DIC
3.
Oliguric (3–7 วัน) → AKI
ชัด, uremia, fluid overload
4.
Diuretic (day 10–14) → polyuria
5.
Convalescent → recovery เป็นสัปดาห์–เดือน
การวินิจฉัย
- สงสัย HFRS: ไข้สูง + ปวดหัว/หลัง/ท้อง + exposure
rodents + proteinuria/hematuria + thrombocytopenia + Cr ↑
- Confirm:
serology (IgM/IgG), PCR ได้ แต่ไม่จำเป็น routine
- Biopsy:
ไม่จำเป็น เว้น atypical course
- Imaging:
kidney enlargement, perirenal fluid, pleural/pericardial effusion → สัมพันธ์ severity
แยกโรค: leptospirosis,
drug-induced interstitial nephritis, vasculitis (GPA, Goodpasture)
การรักษา
- Supportive
care เป็นหลัก
- เฝ้าระวัง ICU, แก้ไข hypotension/shock
- หลีกเลี่ยง NSAIDs →
เสี่ยง AKI รุนแรงขึ้น
- Transfusion
ตามข้อบ่งชี้ (platelets)
- Dialysis
ตาม usual indications
- Antivirals:
ribavirin มีรายงานช่วย Hantaan แต่ไม่สม่ำเสมอ;
ไม่ใช่ standard
- Corticosteroids:
ไม่ช่วย (RCT ไม่ลด mortality)
- Icatibant
(bradykinin B2R antagonist): case report ช่วยใน severe
Puumala แต่ยังไม่เป็นมาตรฐาน
พยากรณ์
- ส่วนใหญ่ GFR กลับ baseline ภายในสัปดาห์–เดือน
- บางรายมี GFR ลดถาวร,
proteinuria/hematuria คงอยู่
- Long-term
sequelae: ↑BP,
residual CKD, ↑เสี่ยง lymphoma/lymphoid malignancy (สวีเดน,
ฟินแลนด์, เกาหลีรายงานสัมพันธ์)
- แม้ AKI รุนแรงต้อง dialysis ก็มีโอกาส recovery ดี ต่างจาก AKI causes อื่น
|
✅ Key clinical pearls
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น