Celiac disease
1. Introduction
- Celiac
disease = Gluten-sensitive enteropathy
- เป็น immune-mediated inflammatory disease ของลำไส้เล็ก จากการตอบสนองผิดปกติต่อ gluten (wheat,
rye, barley) ในผู้ที่มี genetic predisposition
2. Pathogenesis
2.1 Genetic Factors
- HLA-DQ2
(DR3-DQ2) / DQ8 (DR4-DQ8) →
พบใน >99% ของผู้ป่วย แต่พบเพียง 30–40%
ในคนทั่วไป
- Homozygous
DQ2 → ↑ risk Celiac &
enteropathy-associated T-cell lymphoma (EATL)
- Non-HLA
genes → เพิ่ม
risk เพียง 3–4% (HLA 30–40%)
2.2 Immune Mechanisms
- Adaptive
Immunity
- Gliadin-reactive
T cells: gluten peptide ถูก deamidated โดย tissue transglutaminase (tTG) → จับกับ HLA-DQ2/DQ8
→ กระตุ้น
T cell →
inflammation + villous atrophy
- Autoantibodies:
anti-tTG, anti-endomysial →
มีบทบาทในการวินิจฉัยมากกว่าก่อโรค
- Innate
Immunity
- Gluten
+ amylase-trypsin inhibitors →
กระตุ้น IL-15 →
epithelial damage + lymphocyte activation
- Intraepithelial
lymphocytes (IELs): γδ-T
cell ↑, IL-10, IFN-γ ↑ →
villous atrophy
3. Epidemiology
- Global
prevalence ~ 1% (serology)
- Asymptomatic : symptomatic ≈ 7:1 (Italy study)
- High-risk
groups:
- First-degree
relatives (Sibling 8.9%, Offspring 7.9%, Parents 3%)
- Type
1 DM, Autoimmune thyroiditis, Down syndrome, Turner
syndrome
4. Clinical Manifestations
4.1 GI Symptoms
- Classic:
chronic diarrhea, steatorrhea, weight loss, malabsorption
- Nonclassic:
mild GI symptoms + extraintestinal manifestations (anemia, osteoporosis,
infertility, ↑LFTs)
- Subclinical:
พบจาก screening / biopsy → risk malignancy & nutritional deficiency
- Refractory:
persistent villous atrophy despite gluten-free diet (RCD1, RCD2, EATL)
4.2 Extraintestinal Symptoms
- Dermatitis
herpetiformis: pruritic vesicles, elbows/knees/back
- Metabolic
bone disease: osteopenia, osteoporosis, fractures ↑
- Hematologic:
iron deficiency anemia, hyposplenism
- Neuropsychiatric:
headache, ataxia, depression, polyneuropathy ↑ risk
- Hepatic:
↑ aminotransferases
(15–55%), chronic hepatitis risk ↑
- Reproductive:
miscarriage, infertility, preterm birth ↑
5. Associated Conditions
- Autoimmune
diseases: Type 1 DM, autoimmune thyroiditis, polyglandular autoimmune
syndrome type III
- GI
diseases: GERD, IBD (UC > Crohn), microscopic colitis ↑72-fold, eosinophilic
esophagitis
- Liver
diseases: PSC (primary sclerosis cholangitis), PBC (primary biliary cirrhosis),
hepatitis ↑ risk
- Others:
Lane-Hamilton syndrome (pulmonary hemosiderosis), myocarditis, IgA
nephropathy
6. Prognosis
6.1 Malignancy
- Lymphoma
(EATL): SIR ~5.9
- Small
bowel adenocarcinoma, oropharyngeal & hepatocellular carcinoma
↑ risk
- Risk ↓ เมื่อรักษาด้วย
strict gluten-free diet, แต่ lymphoma
risk อาจคงอยู่ > 5 ปี
6.2 Mortality
- ↑ all-cause mortality เล็กน้อย (2.9–10.8 / 1000 person-years)
- สาเหตุหลัก: CVD และ malignancy
|
Clinical Pearls
|
Diagnostic
1) ใครควรตรวจ (Who should be tested)
- มีอาการทาง GI ที่ชวนสงสัย:
chronic/recurrent diarrhea หรือ constipation,
malabsorption, น้ำหนักลด, ปวดท้อง/ท้องอืด,
IBS-like ที่ไม่ตอบสนอง, refractory lactose
intolerance
- Extraintestinal
“red flags”: iron/folate/B12 deficiency ที่หาเหตุไม่ได้,
persistent ↑AST/ALT, dermatitis
herpetiformis, fatigue, recurrent headache, aphthous stomatitis,
dental enamel hypoplasia, osteopenia/osteoporosis ก่อนวัย,
infertility/recurrent fetal loss/low-birthweight, idiopathic peripheral
neuropathy, nonhereditary cerebellar ataxia
- กลุ่มเสี่ยง: first-/second-degree relatives ของผู้ป่วย celiac, Type 1 DM, autoimmune
thyroiditis, Down/Turner syndromes, pulmonary hemosiderosis
ไม่แนะนำ population screening ในผู้ไม่มีอาการ แต่ “พิจารณา” คัดกรองญาติสายตรงของผู้ป่วย
2) หลักทั่วไปก่อนเริ่มตรวจ
- ทำการวินิจฉัยขณะยังรับประทาน gluten (gluten-containing
diet) เพื่อรักษาความไวของการทดสอบทั้ง serology และ biopsy
- เจาะ tTG-IgA + total IgA เป็น baseline
ทุกครั้ง (เพื่อคัด IgA deficiency)
3) Serologic evaluation (ทดสอบเลือด)
Preferred single test: tTG-IgA (ไวและจำเพาะสูง,
ใช้ง่าย ต้นทุนต่ำ)
ร่วมกับ: total IgA
- ถ้า IgA deficiency →
ใช้ DGP-IgG (deamidated gliadin peptide) เป็นหลัก (ไว/จำเพาะดีกว่า tTG-IgG); AGA เดิม ไม่แนะนำ
- ใน probability สูง อาจสั่ง tTG-IgA + DGP-IgG พร้อมกันได้
ค่าเชิงปฏิบัติ
- tTG-IgA
สูงมาก > 10× ULN + EMA-IgA positive (ยืนยันจากตัวอย่างเลือดที่สอง) → ผู้ใหญ่ที่ “ไม่สะดวกส่องกล้อง”
สามารถวินิจฉัย “likely celiac disease” ได้
- Serology
อาจ ลบลวง ถ้าโรคไม่รุนแรง, ลด/งด
gluten ไปก่อน, IgA deficiency, เด็ก < 2 ปี
4) Endoscopy with small-bowel biopsy (gold standard เพื่อยืนยัน)
- ทำ EGD + duodenal biopsies หลายชิ้น:
- 1–2
ชิ้นจาก duodenal bulb (ติดฉลากให้ชัด)
- >
4 ชิ้นจาก distal duodenum
- Endoscopic
signs (loss of folds, scalloping, mosaic, vascularity) ไม่ไวพอ—พึ่ง histology
- Histology
(Marsh-Oberhuber / Corazza)
- Marsh
2–3 (IEL↑ + crypt
hyperplasia ± villous atrophy) สนับสนุนการวินิจฉัยเมื่อ serology
positive
5) Algorithm ย่อ (ขณะกิน gluten)
ความน่าจะเป็น “ต่ำ–ปานกลาง”
1.
tTG-IgA + total IgA
- Positive
→ EGD + multiple
duodenal biopsies → Marsh
2–3 ⇒ Celiac
- Negative
→ โดยมาก
ตัดโรคได้ (ถ้ายังสงสัย:
ประเมินปัจจัยลบลวง/ทดสอบ DGP-IgG หรือส่งส่องกล้องตามอาการ)
ความน่าจะเป็น “สูง” (อาการคลาสสิก +
ปัจจัยเสี่ยง)
- ทำ serology และส่องกล้อง+biopsy
พร้อมกัน (ไม่รอเลือดอย่างเดียว)
6) เมื่อผล “ไม่ลงรอย” (Discordant
serology–biopsy)
(A) Serology positive แต่ biopsy ไม่จำเพาะ (Marsh 0–1)
- ทบทวน สไลด์กับ pathologist ที่ชำนาญ
(โรคกระจาย patchy, bulb-predominant)
- ทำ alternative test (EMA-IgA หรือ DGP-IgA/IgG)
- ส่ง HLA-DQ2/DQ8:
- Negative
→ ตัด
celiac; มองหาสาเหตุอื่นของ lymphocytic
duodenosis (เช่น H. pylori, NSAIDs, SIBO,
autoimmune)
- Positive
→ high-gluten
challenge (>10 g/day; ≈ขนมปัง ≥4 แผ่น/วัน) 6–12 สัปดาห์ แล้ว re-biopsy หลายตำแหน่ง
(B) Serology negative แต่ biopsy ชวนคิด (villous atrophy)
- ทำ HLA-DQ2/DQ8
- Positive
→ gluten-free diet
12–24 เดือน + ติดตามอาการ/ซ้ำ biopsy
เพื่อดู mucosal healing → หายดี = seronegative
celiac เป็นไปได้
- Negative
→ หา non-celiac
villous atrophy (เช่น CVID, autoimmune
enteropathy, drug-induced, tropical sprue, Crohn, giardiasis ฯลฯ)
7) ผู้ที่ “เริ่มงด gluten ไปแล้ว” (Gluten-free diet; Algorithm พิเศษ)
- เจาะ baseline serology ก่อน
(อาจลบเทียมได้หลังงด)
- ส่ง HLA-DQ2/DQ8
- Negative
→ ตัดโรค
- Positive
→ พิจารณา
gluten challenge ≥3 g/day × 2 สัปดาห์
(เป้าหมายถ้าไหว: 8 สัปดาห์)
→ ตรวจ
serology ตอนจบ และ EGD+biopsy
- ผู้ที่ ไม่ยอม challenge แต่สงสัยมาก
→ ดูแล เหมือน celiac (counseling โภชนาการ/ติดตาม) พร้อมอธิบายข้อจำกัดเชิงวินิจฉัย
หมายเหตุ: serology จะกลายเป็นลบใน
~80% ภายใน 6–12 เดือน และ >90% ภายใน 5 ปีหลัง GFD
เคร่งครัด
8) สถานการณ์พิเศษ
- IgA
deficiency (2–5%): tTG-IgA/EMA-IgA ลบลวง → ใช้ DGP-IgG
(เด่นสุด) ± tTG-IgG
- Dermatitis
herpetiformis (DH) biopsy-proven: วินิจฉัย celiac
ได้ด้วย serology โดย ไม่ต้องส่องกล้องลำไส้เล็ก
- ไม่สามารถ/ไม่ยอมส่องกล้อง แต่ tTG-IgA
> 10× ULN + EMA-IgA positive (ยืนยันซ้ำ) → วินิจฉัย likely celiac
- เครื่องมือเกิดใหม่: HLA-DQ–gluten tetramer assay
(แม้ขณะ GFD) — ยังต้องรอการยืนยันก่อนใช้ทั่วไป
9) แยกโรค (Differential)
- IBS,
SIBO, lactose intolerance, microscopic colitis, IBD,
chronic pancreatitis, tropical sprue, drug-induced enteropathy (เช่น olmesartan), autoimmune enteropathy, giardiasis, CVID,
Crohn (SB), Whipple ฯลฯ
ใช้ serology + duodenal biopsy เป็นตัวแยกหลัก; เติม HLA/stool/การส่องกล้องเพิ่มเติม ตามข้อบ่งชี้
10) ข้อควรบันทึก/ติดตามหลังยืนยัน
- แจ้ง ผลกระทบต่อญาติสายตรง (พิจารณา serologic
screening)
- baseline
และติดตาม: tTG-IgA titers, ภาวะโภชนาการ
(iron, folate, B12, vitamin D, Ca), BMD, LFTs
- ให้คำปรึกษา gluten-free diet แบบเคร่งครัดตลอดชีวิต
+ dietitian
- เฝ้าระวัง refractory celiac และภาวะแทรกซ้อน
(เช่น EATL, small-bowel adenocarcinoma) หาก อาการ/antibody/biopsy
ไม่ดีขึ้น
|
Quick Orders (แนะนำในเวชปฏิบัติ) 1. ขณะกิน gluten: o ✅ tTG-IgA + total IgA o ➕ (ถ้าสงสัยสูง/เด็กเล็ก/ผลก้ำกึ่ง) DGP-IgG o ✅ นัด EGD + multiple
duodenal biopsies (bulb 1–2, distal > 4) หาก serology
positive หรือ pre-test probability สูง 2. IgA deficiency: DGP-IgG (± tTG-IgG) 3. Discordant: ทบทวน pathology,
alternative serology, HLA-DQ2/DQ8, gluten challenge + re-biopsy 4. งด gluten ไปแล้ว: HLA-DQ2/DQ8 → gluten challenge ตามข้อบ่งชี้ |
Management
0) หลักการใหญ่ (6 องค์ประกอบสำคัญ)
C-E-L-I-A-C
1.
Consultation with a skilled dietitian – ส่งต่อ นักกำหนดอาหารที่เชี่ยวชาญ celiac
2.
Education – ให้ความรู้โรค/แหล่ง
gluten ซ่อนเร้น/การอ่านฉลาก
3.
Lifelong gluten-free diet (GFD) – งดตลอดชีวิต
4.
Identify & treat deficiencies – คัดกรอง/แก้ micronutrient deficiency
5.
Access to advocacy/support – กลุ่มผู้ป่วย/ทรัพยากร GFD
6.
Continuous long-term follow-up – ติดตามโดย ทีมสหสาขา อย่างต่อเนื่อง
แนะนำ GFD ใน: classic/atypical/asymptomatic
celiac ที่ยืนยัน serology + histology และ symptomatic potential celiac (antibody + biopsy ปกติแต่มีอาการ)
1) โภชนบำบัด (Gluten-Free Diet; GFD)
1.1 อาหารที่ “ต้องงด”
- Wheat,
rye, barley และอนุพันธ์ (malt, brewer’s yeast บางชนิด, malt vinegar, เบียร์/เอล/ลาเกอร์ทั่วไป)
- ระวัง gluten ซ่อนเร้น: ซอส/เครื่องปรุง/ผงชูรสแต่ง/ซุปก้อน/แปรรูป/สารเพิ่มความหนืด
(บางชนิด)
1.2 อาหารที่ “ปลอดภัย”
- ข้าว/ข้าวโพด/มันฝรั่ง/ข้าวฟ่าง/ข้าวฟ่างหางหมา (teff)/quinoa/buckwheat,
แป้ง tapioca/soy
- เหล้า/น้ำส้มสายชูที่ผ่านการกลั่น และไวน์
โดยทั่วไป ปลอดกลูเตน
1.3 Oats?
- เริ่มต้น หลีกเลี่ยง (เพราะปนเปื้อนบ่อย)
- เมื่อควบคุมโรคดีแล้ว อาจ “ค่อย ๆ ทดลอง” oats ที่รับรอง gluten-free และเฝ้าระวังอาการ/antibody
- หลักฐานโดยรวมชี้ว่า รับได้ในหลายคน; ปริมาณมากอาจกระตุ้นอาการในบางราย
1.4 Lactose
- แนะนำ หลีกเลี่ยงนม/แลคโตสช่วงต้น (secondary lactose
intolerance พบบ่อย) แล้ว ทดสอบกลับทีหลัง
1.5 แหล่งกลูเตนเล็กน้อย
- ผลิตภัณฑ์ “gluten-free” อาจมีเศษกลูเตนเล็กน้อย
โดยข้อมูลหนึ่งชี้ว่าปริมาณรวม < ~30 mg/day ไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บทางจุลพยาธิวิทยาในผู้ป่วยส่วนใหญ่
- ยาเม็ด โดยมากมีกลูเตน น้อยมาก ไม่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยง
2) การประเมินพื้นฐานก่อนเริ่ม/ขณะเริ่ม GFD
สั่งตรวจ baseline: CBC,
ferritin/iron studies, folate, B12, 25-OH vitamin D, Ca, Mg (ตามข้อบ่งชี้), LFTs, PT/INR (สงสัย Vit
K), Zn/Cu/Se/Thiamine/B6 (ตามอาการ)
Bone health: DXA ทุกคนที่วินิจฉัยใหม่ → ถ้า osteopenia/osteoporosis
→ วางแผนรักษา
+ DXA ซ้ำ ~12 เดือน เพื่อประเมินแนวโน้ม
วัคซีน: พิจารณา pneumococcal
vaccine (hyposplenism)
ยาคุมกำเนิด: ในโรคที่ยังไม่สงบ
อาจดูดซึมยาลดลง—แนะนำ วิธีคุมกำเนิดทางเลือก/เสริม
3) แผนติดตามผล (Monitoring Schedule)
3.1 ไล่ตามอาการเร็วกว่าชิ้นเนื้อ
- ~70%
ดีขึ้นภายใน 2 สัปดาห์ ของการเริ่ม GFD; อาการดีขึ้นเร็วกว่าการหายของเยื่อบุ
3.2 แผนตรวจเลือด
- 6
และ 12 เดือนแรก, แล้ว ปีละครั้ง: tTG-IgA หรือ DGP
(IgA/IgG) (เลือกให้สอดคล้องกับชนิดที่เคยสูง) + CBC,
iron/ferritin, folate, ±B12, LFTs
- หมายเหตุ: antibody ลดลง ตามครึ่งชีวิต ~6–8 สัปดาห์ → ปกติใน
3–12 เดือน ทั้งนี้ serology
ปกติ “ไม่การันตี” mucosal healing
3.3 การส่องกล้องติดตาม
- แนวทางที่ปฏิบัติกัน: re-biopsy ที่ ~24
เดือน เพื่อตรวจ mucosal
healing (โดยเฉพาะในผู้ใหญ่)
- ทำซ้ำเร็วกว่า หาก: อาการไม่ดีขึ้น/กำเริบ,
antibody ไม่ลดตามคาด, หรือสงสัย โรคแทรกซ้อน
4) เมื่อตอบสนอง “ไม่สมบูรณ์/ไม่ตอบสนอง” (Non-responders;
หลัง GFD > 12–24 เดือน)
4.1 5 หมวดสาเหตุหลัก
1.
การรับกลูเตนต่อเนื่อง
(ตั้งใจ/ไม่ตั้งใจ) > 90%
2.
วินิจฉัยแรกเริ่มคลาดเคลื่อน
(เช่น ใช้ AGA เก่า, สาเหตุ
villous atrophy อื่น)
3.
โรคร่วม ทำให้มีอาการต่อ (เช่น lactose intolerance, IBS, SIBO,
pancreatic insufficiency, microscopic colitis ~4%)
4.
Refractory celiac (RCD)
5.
Ulcerative jejunitis / Intestinal lymphoma
(EATL)
4.2 แนวทางทำงาน (Workup ladder)
- ทบทวนประวัติอาหารอย่างละเอียด + ส่ง dietitian
ที่เชี่ยวชาญ
- ตรวจซ้ำ: tTG/DGP, CBC/ธาตุเหล็ก/โฟเลต/B12/วิตามิน D/LFTs
- คัด โรคร่วม:
- Lactose
breath test / trial lactose-free
- ประเมิน IBS (เพิ่มใยอาหารจากแหล่ง non-wheat)
- SIBO:
ตรวจ/ทดลองยาปฏิชีวนะ
- Pancreatic
insufficiency: fecal elastase/ทดลองเอนไซม์
- Microscopic
colitis: colonoscopy + random biopsies
- EGD
+ multiple duodenal biopsies (bulb + distal) ซ้ำ หาก serology/อาการไม่ลงรอย
- ถ้าสงสัย RCD / EATL / ulcerative jejunitis → CT/MR enterography
± capsule endoscopy, พิจารณา full-thickness
biopsy จุดสงสัย
4.3 Refractory celiac (RCD)
- Type
1: IELs ปกติ (immunophenotype ปกติ)
→ พยากรณ์ ดีกว่า
- Type
2: IELs aberrant/monoclonal →
เสี่ยง EATL สูง, พยากรณ์ แย่กว่า
การรักษา (โครงร่าง) - โภชนบำบัดเชิงรุก + nutritional support (ถึงขั้น TPN ถ้าจำเป็น)
- Glucocorticoids
(prednisolone 40–60 mg/day แล้ว taper; หรือ
budesonide 9 mg/day)
- Type
2: เติม immunomodulator
(azathioprine/6-MP; ทางเลือก mycophenolate) และ taper steroid ช้า ๆ
- ตัวเลือก “ก้าวร้าว/ทดลองใช้” ในรายดื้อ: cladribine, tofacitinib
ฯลฯ (หลักฐานยังจำกัด)
- เฝ้าระวัง EATL/ulcerative jejunitis ใกล้ชิด
5) ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ & การจัดการเฉพาะจุด
- Ulcerative
jejunitis / EATL: อาการคล้าย malabsorption รุนแรง/น้ำหนักลด/ปวดท้อง/ไข้; สืบค้นด้วย CT/MR
enterography →
VCE → target
biopsy; พิจารณา ศัลยกรรม ในราย ulcerative
jejunitis ที่ตีบตัน; รักษา chemotherapy
ตามมาตรฐาน + คง GFD
- Dermatitis
herpetiformis: อาการผื่นอาจช้ากว่า GI (6–12 เดือน) → ให้ dapsone 100 mg/day ควบคู่ GFD
(คัดกรอง G6PD, เฝ้าระวัง methemoglobinemia)
- Bone
health: วางแผนตามแนวทาง osteoporosis (หญิงวัยหมดประจำเดือน/ชายมีความเสี่ยง) + วิตามิน D/แคลเซียม
- วัคซีน pneumococcus: พิจารณาในทุกราย (hyposplenism)
6) ประเด็นพิเศษ
- การตั้งครรภ์/ภาวะเจริญพันธุ์: GFD ที่เคร่งครัดสัมพันธ์กับการลด
low birth weight/preterm; ประเมินและแก้ไข Fe/folate/B12/Vit
D ให้เพียงพอ
- การดูดซึมยา: โรคที่ยัง active อาจดูดซึม OCP/ยาบางชนิด ลดลง—แนะนำ คุมกำเนิดสำรอง
- Investigational
therapies: TG2 inhibitor (oral) ลด mucosal
injury ระหว่าง gluten challenge ขนาดเล็ก ในงานวิจัยระยะต้น—ยังไม่ทดแทน GFD ในเวชปฏิบัติ
7) การคัดกรองญาติ (Family Screening)
- ญาติสายตรง เสี่ยงสูง (≈5–11%; สูงสุดในพี่น้องฝาแฝด/HLA-identical);
เสนอคัดกรอง โดยเฉพาะ เมื่อมีอาการ
- แนวทางใช้งานจริง: tTG-IgA + total IgA (หรือ DGP-IgG ในผู้สงสัย IgA
deficiency); ในเด็กหรือครอบครัวเสี่ยงมาก อาจใช้ HLA-DQ2/DQ8
เพื่อตัดโรคเมื่อ ผลลบ
|
Order Set — แนะนำสำหรับคลินิก
(คัดลอกใช้ได้ทันที) ครั้งแรกหลังวินิจฉัย
ติดตาม 6 & 12 เดือน
และทุกปี
Non-response (หลัง >
12–24 เดือน)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น