Acute Intermittent Porphyria (AIP)
แก่นโรคและพันธุกรรม
- AIP = acute
hepatic porphyria จากการขาดเอนไซม์ porphobilinogen
deaminase (PBGD/HMBS) แบบบางส่วน (autosomal
dominant, low penetrance)
- ไม่มี genotype–phenotype correlation ชัดเจน;
ความรุนแรงถูกขับโดยตัวกระตุ้นที่เพิ่ม ALAS1 → สะสม ALA/PBG
(neurotoxic)
- HMBS มี housekeeping (ตับ/เนื้อเยื่อทั่วร่างกาย)
และ erythroid isoform; โรคเกิดจากการพร่องรูป housekeeping
(erythroid มักพร่องร่วมแต่ไม่ก่อโรค)
พยาธิกำเนิด (สั้น)
- การเหนี่ยวนำ ALAS1 ในตับ → สะสม
ALA, PBG ในเลือด/ปัสสาวะ → neurovisceral
dysfunction (central, peripheral, autonomic)
- สีปัสสาวะน้ำตาลแดงจาก porphobilin และ porphyrins
ตัวกระตุ้น (จำให้ง่าย: “D-HOPE”)
- Drugs:
CYP/ALAS1 inducers (เช่น barbiturates,
phenytoin/antiepileptics ส่วนใหญ่, rifampin ฯลฯ) → เลี่ยง; ตรวจยาในฐานข้อมูลเฉพาะทางก่อนจ่ายทุกครั้ง
- Hormones:
โดยเฉพาะ progesterone (luteal phase), บางรายตั้งครรภ์/ยากันอาเจียน (metoclopramide)
- Output/Calorie
↓: อดอาหาร/คาร์บต่ำ/ป่วยหนัก/ผ่าตัด → กระตุ้น PGC-1α
- Poison/พฤติกรรม: Alcohol, Smoking (เหนี่ยวนำ
CYP)
- Emotional/illness
stress & infection; heme depletion (heme oxygenase) อาจมีส่วน
ระบาดวิทยา (ย่อ)
- AIP พบบ่อยที่สุดในกลุ่ม acute porphyrias; prevalence โดยรวมราว ~50/million (รวม latent)
- อาการเริ่มหลังวัยรุ่น; หญิงพบบ่อยกว่า (ฮอร์โมน)
อาการสำคัญ
- Acute
neurovisceral attack (ชั่วโมง–วัน, อยู่ได้หลายวัน–สัปดาห์)
- ปวดท้อง รุนแรง 85–95% (ท้องอืด/ท้องผูก/ileus; มักไม่มี rebound/ไข้/เม็ดเลือดขาวสูง)
- Autonomic:
tachycardia (~80%), ความดันสูง, เหงื่อออก,
สั่น
- Peripheral
motor/sensory neuropathy: ปวด ชา เริ่มจากแขน → ขา;
อาจถึง respiratory failure
- CNS/จิตเวช: นอนไม่หลับ, วิตกกังวล, สับสน/หลอน, ชัก, PRES, SIADH → hyponatremia
- ปัสสาวะสีแดง/น้ำตาล ระหว่างกำเริบ
- Chronic
sequelae (บางราย): ปวดเรื้อรัง (small
fiber neuropathy), ซึมเศร้า/เสี่ยงฆ่าตัวตาย,
transaminase สูงเรื้อรัง, HTN/CKD, HCC/CholangioCA↑ (เด่นหลังอายุ
50)
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ (สิ่งที่
“จำเป็นต้องสั่ง” เมื่อสงสัย)
เก็บก่อนให้ hemin/glucose/givosiran
1.
Spot urine: PBG, ALA, Total
porphyrins + creatinine (รายงานเป็น mg หรือ µmol ต่อ g Cr เพื่อกัน
dilute/false)
— AIP ระหว่างกำเริบ: PBG สูงมาก
(≈20–200
mg/L หรือ >10 mg/g Cr), ALA สูงรอง,
porphyrins สูง
2.
เลือดพื้นฐาน: Na, Mg, Ca,
LFTs, amylase/lipase (ตัด pancreatitis), CBC (มักปกติ), pregnancy test (หญิงวัยเจริญพันธุ์)
3.
ถ้าจำเป็น: Plasma
porphyrins/fluorescence scan (ช่วยแยก VP), stool
porphyrins (สูงเด่นใน HCP/VP), RBC PBGD activity
(~ลด ~50% ใน ~90% AIP)
4.
Imaging: ท้อง—ดู ileus; สมอง—สงสัย PRES
Interpretation ย่อ (แยก 4 acute
porphyrias):
- AIP:
Urine PBG↑มาก, ALA↑,
fecal porphyrins ปกติ/↑เล็กน้อย,
plasma porphyrins ไม่สูงชัด
- HCP
(Hereditary coproporphyria): PBG/ALA↑
แต่น้อย/ชั่วคราวกว่า + fecal porphyrins↑เด่น (coproporphyrin
III)
- VP
(variegate porphyria): PBG/ALA↑,
plasma porphyrins↑
+ peak ~626 nm, fecal coproporphyrin III/protoporphyrin↑
- ADP
(ALA dehydratase porphyria): ALA↑เด่น, PBG ปกติ,
coproporphyrin III↑,
erythrocyte zinc protoporphyrin↑
เกณฑ์ยืนยัน (practical)
- ในผู้ป่วยมีอาการ พบ PBG ปัสสาวะสูงชัด
+ porphyrins สูง (และมัก ALA
สูง) = ยืนยัน acute porphyria
(AIP/HCP/VP) → เริ่มรักษาด้วย hemin ได้ทันที หลังเก็บตัวอย่าง “ชั้นสอง”
- DNA
test HMBS: เพื่อคอนเฟิร์มชนิด/คัดกรองญาติ (VUS ไม่ตัดสินโรค → อิงชีวเคมี)
แผนวินิจฉัยในห้องฉุกเฉิน (ED
playbook)
1.
ผู้ใหญ่มี acute severe
abdominal pain + autonomic/CNS/PNS symptom ที่อธิบายไม่ได้ → สั่ง spot
urine PBG+porphyrins+Cr ทันที
2.
ประคับประคอง: ป้องกัน hyponatremia/ชัก, คัดกรองสาเหตุอื่นที่ treatable/กระตุ้นอาการ
3.
ห้าม ให้ยาที่เป็น
CYP/ALAS1 inducer; ใช้ รายการยาปลอดภัยต่อ porphyria
ตรวจทานก่อนสั่งทุกครั้ง
4.
ถ้า PBG สูงชัด
(หรือความสงสัยสูงพร้อมอาการคลาสสิก) → เตรียม IV hemin (และ IV dextrose เป็น bridge ถ้า hemin ยังไม่พร้อม) + consult ผู้เชี่ยวชาญ
แยกโรคสำคัญ
- Acute
abdomen อื่น ๆ (appendicitis, biliary/renal
stone, IBD/ischemia, pancreatitis): ไม่ทำให้ PBG↑
- GBS/neuropathies:
ไม่มี PBG↑
(แต่ AIP อาจเลียนแบบ GBS)
- Lead
poisoning / HT-1: ALA↑
แต่ PBG ปกติ
- Liver
disease: urinary porphyrins↑
ได้ แต่ PBG ปกติ
- Cutaneous
porphyrias (นอกเหนือ VP/HCP): ไม่มี
neurovisceral + PBG ปกติ
ภาวะแทรกซ้อนและการติดตาม
- Hyponatremia
(มัก SIADH), ชัก/PRES,
respiratory failure จาก motor neuropathy
- ระยะยาว: HTN/CKD, transaminase↑, มะเร็งตับ↑ (โดยเฉพาะ >50 ปี) → ควรมี surveillance
HCC ตามแนวทางที่ปฏิบัติอยู่ในศูนย์ของท่าน
- ประเมินสุขภาพจิต; ปวดเรื้อรัง (พิจารณา small
fiber neuropathy)
คำแนะนำผู้ป่วย/ครอบครัว (สาระสำคัญ)
- หลีกเลี่ยง: ยา “อันตรายต่อ porphyria”,
alcohol, smoking, อดอาหาร/คาร์บต่ำ
- ผู้หญิง: เฝ้าระวัง ช่วง luteal; หารือเรื่อง ฮอร์โมน/ยาคุม
- คัดกรองเครือญาติสายตรง: เริ่มจาก DNA
variant ที่พบใน index case (cascade testing) + ให้การศึกษาเรื่องตัวกระตุ้นตั้งแต่วัยใกล้เริ่มมีประจำเดือน
|
ชุดสั่งตรวจ/คำสั่งทางการแพทย์ (Order set แนะนำ)
หมายเหตุ: การรักษาเฉียบพลันมาตรฐานคือ IV hemin (และ carbohydrate
loading เป็นมาตรการชั่วคราว) และมี givosiran สำหรับป้องกันในผู้ป่วยที่กำเริบบ่อย |
การวินิจฉัย การรักษา การป้องกัน
และการติดตาม
1. หลักการสำคัญ (Key Points)
- AIP
= Acute Hepatic Porphyria (AHP) จากการพร่องเอนไซม์ PBG
deaminase (HMBS) →
สะสม ALA, PBG →
พิษต่อระบบประสาท
- Autosomal
dominant, low penetrance →
ส่วนใหญ่ไม่เคยมีอาการ (latent)
- การกำเริบ (acute attacks) มักกระตุ้นด้วย ยา,
ฮอร์โมน, fasting, infection, alcohol, smoking
- อาการรุนแรงได้: ปวดท้อง, อัมพาต, ชัก, hyponatremia, PRES, respiratory failure
- Hemin
= การรักษาหลัก, Glucose = ชั่วคราวถ้า
hemin ยังไม่พร้อม
- Givosiran
= ป้องกันในราย recurrent >
3–4 ครั้ง/ปี
- เสี่ยง HTN, CKD, HCC ต้องติดตามระยะยาว
2. การวินิจฉัย (Diagnosis)
เมื่อสงสัย AIP
- อาการ: ปวดท้องรุนแรง + neuro/psych + autonomic
- ตรวจเบื้องต้น:
- Urine
PBG, ALA, total porphyrins + Cr (ก่อนรักษา)
- PBG
>10 mg/g Cr → ยืนยัน acute porphyria (AIP/HCP/VP)
- HCP/VP:
PBG สูงน้อยกว่า + fecal/coproporphyrin III ↑
- ADP:
ALA ↑, PBG ปกติ
หมายเหตุ
- อย่ารอผล subtype →
ถ้า PBG สูง + อาการเข้ากัน ให้เริ่ม hemin
ได้เลย
- ถ้าไม่มีผล PBG แต่คนไข้มี neurologic
deficit รุนแรง → พิจารณา hemin
ทันที
- หลีกเลี่ยงยากระตุ้น จนกว่าจะยืนยันว่าไม่ใช่ porphyria
3. การรักษาในระยะกำเริบ (Acute
Attack Management)
Specific therapy
- Hemin
3–4 mg/kg IV OD x 4 วัน → ยับยั้ง ALAS1
→ ลด ALA/PBG
- ถ้า hemin ยังไม่พร้อม → Glucose
10% IV 300–400 g/d (แต่ hemin มีประสิทธิภาพสูงกว่า)
Supportive
- Pain:
Opioids (morphine, hydromorphone, fentanyl) ปลอดภัย
- N/V:
Ondansetron, phenothiazine
- Seizure:
Benzodiazepine, levetiracetam, gabapentin, pregabalin
- HTN/Tachycardia:
β-blocker (ถ้าไม่มี hypovolemia)
- Hyponatremia:
Correct ช้า ๆ + ระวัง SIADH
- Respiratory
weakness: Spirometry →
ICU ถ้า VC < 50%, MIP (maximum inspiratory
pressure) > -30 cmH2O
หลีกเลี่ยง
- ยากระตุ้น ALAS1 / CYP inducers
- Alcohol,
smoking, fasting
4. การป้องกันและลดการกำเริบ (Prevention)
|
มาตรการ |
รายละเอียด |
|
หลีกเลี่ยง triggers |
Drug (เช็ค porphyria
drug list), alcohol, smoking, fasting, infection |
|
Diet |
คาร์โบไฮเดรต 60–70%
ของพลังงาน; หลีกเลี่ยง crash diet,
bariatric surgery |
|
ฮอร์โมนในผู้หญิง |
GnRH agonist ถ้า cyclic
attacks → add-back
therapy ป้องกัน bone loss |
|
Givosiran |
siRNA ↓ ALAS1, SC q1mo 2.5 mg/kg → ↓
attacks จาก 12.5 →
3.2 ต่อปี (ENVISION trial) |
|
Prophylactic hemin |
Weekly/Biweekly ใน recurrent
attacks ถ้า givosiran ไม่พร้อมใช้ |
|
Liver transplant |
ในรายรุนแรง,
refractory, recurrent, HCC |
5. การติดตามระยะยาว (Monitoring)
|
ภาวะแทรกซ้อน |
การติดตาม |
|
HCC, CCA |
Liver US q 6 mo ในคนอายุ
> 50 ปี หรือ ALA/PBG สูงเรื้อรัง |
|
HTN, CKD |
BP, Cr, BUN, UA ทุกครั้ง |
|
Iron overload |
Ferritin baseline + ทุก 10–15 doses hemin (ชะลอถ้า Ferritin ↑) |
|
Chronic pain/neuropathy |
Pain clinic, กายภาพบำบัด,
ประเมินซึมเศร้า/คุณภาพชีวิต |
6. Pregnancy
- Pregnancy
มักทนได้ดี แต่ attack อาจมากขึ้นใน pregnancy/postpartum
- Hemin
ปลอดภัย ใช้ได้ถ้าจำเป็น
- Givosiran:
ข้อมูลในคนท้องยังจำกัด
7. Prognosis
- การวินิจฉัยเร็ว + การป้องกัน → พยากรณ์โรคดี
- อัตราตายสูงในราย motor paralysis, respiratory failure,
suicide
- Hemin,
givosiran, liver Tx → ลด morbidity/mortality
|
Cheat Sheet สำหรับ ER สั่งตรวจทันที: Urine PBG/ALA/porphyrins + Cr,
Na, LFTs, pregnancy test |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น