Porphyrias
1) Key takeaways
- กลุ่มโรคเมตาบอลิซึมจากความผิดปกติของ 8 เอนไซม์ในทางสังเคราะห์
heme → ทำให้ porphyrin precursors/porphyrins สะสม
- อาการ หลากหลายและไม่จำเพาะ → ต้อง “คิดถึง” โรคและ สั่งตรวจเชิงชีวเคมีให้ถูกชนิด
จึงจะวินิจฉัยได้/ตัดออกได้เร็ว
- การทดสอบ ยังไม่มาตรฐานเท่าเทียมกันทุกแล็บ → ต้องระบุชนิดตัวอย่าง/การรายงานผล
(normalize ต่อ creatinine, fractionation) ให้ชัด
2) การจำแนกที่ใช้ในเวชปฏิบัติ
ตามแหล่งสะสมหลัก
- Hepatic
porphyrias – พบในผู้ใหญ่; มี 2
กลุ่มอาการ:
- Acute
neurovisceral (AHP): AIP, HCP, VP, ADP
- Blistering
cutaneous: PCT (เด่น), VP, HCP
- Erythropoietic
porphyrias – มักเริ่มวัยเด็ก: CEP, EPP/XLP
(non-blistering photosensitivity)
ตามอาการเด่น
1.
Acute (neurovisceral) – ปวดท้องรุนแรง,
ชัก/อ่อนแรง, SIADH/Hyponatremia
2.
Blistering cutaneous – แผลพอง/เปราะเรื้อรังบริเวณโดนแดด
3.
Non-blistering photosensitivity – แสบร้อน/ปวดเร็วหลังโดนแดด (EPP/XLP)
พันธุกรรม (ย่อ)
- AD
low penetrance: AIP, HCP, VP, familial PCT
- AR:
ADP, CEP, HEP, EPP, (homozygous AIP/HCP/VP — หายาก)
- X-linked:
XLP; (CEP แบบ GATA1 – หายาก)
3) เลือก “ตรวจแรก” จากอาการ (ไม่มี single
test ครอบคลุมทั้งหมด)
A) ถ้าอาการ neuropathic/ปวดท้อง/ชัก →
สงสัย AHP (เช่น AIP)
สั่ง spot urine ชุดนี้ทันที
(ก่อนรักษา ถ้าเป็นไปได้)
- PBG
+ total porphyrins + creatinine (ต้องรายงาน mg/g
Cr หรือ µmol/mmol Cr)
- AIP มัก PBG↑
ชัด (> 5–10× ULN; > 10 mg/g Cr);
HCP/VP อาจสูงน้อยและตกเร็วกว่า; ADP: ALA↑ แต่ PBG
ปกติ
- ถ้าพบ PBG↑
ชัด + อาการเข้ากัน → เริ่ม hemin ได้เลย (ไม่ต้องรอจำแนกชนิด)
เคล็ดลับ: ตัวอย่างปัสสาวะเจือจางอาจให้ PBG/L
ปกติหลอก → ยืนยันด้วยการ normalize ต่อ Cr
B) ถ้ามี blistering photosensitivity
→ สงสัย
PCT/VP/HCP/CEP/HEP
- เริ่มจาก plasma หรือ urine total
porphyrins (ป้องกันแสงระหว่างส่ง)
- ถ้าสูง → แยกต่อด้วย fecal porphyrins, RBC porphyrins, plasma
fluorescence (VP ~626 nm) เพื่อ ตัด VP/HCP/CEP/HEP
ก่อนเริ่มการรักษาแบบ PCT
C) ถ้า non-blistering
photosensitivity (เด็กบ่อย) → สงสัย EPP/XLP
- สั่ง RBC total protoporphyrin แล้ว fractionation
เป็น metal-free vs zinc
- EPP/XLP:
total สูงมาก (≈300–5000+ µg/dL); metal-free
เด่น
- ระวังแล็บบางแห่งรายงานเฉพาะ zinc protoporphyrin (อาจทำให้พลาดวินิจฉัย)
4) การยืนยันชนิด (หลัง screening
positive) — เก็บตัวอย่างก่อนให้ hemin หากทำได้
- AIP:
PBG/ALA/porphyrins urine↑;
fecal/plasma porphyrins ปกติหรือ↑เล็กน้อย;
RBC PBGD↓
(~50%) ~90% ราย
- HCP:
fecal coproporphyrin III↑เด่น
- VP:
plasma porphyrins↑
+ fluorescence peak ~626 nm, fecal copro/proto↑
- ADP:
ALA↑, PBG ปกติ/↑เล็กน้อย, RBC zinc proto↑
- PCT:
plasma/urine porphyrins↑
(uro- & hepta-carboxylate เด่น); ตรวจปัจจัยเสี่ยงร่วม
(เหล็ก/HFE, HCV, alcohol, estrogen)
- EPP/XLP:
RBC total protoporphyrin↑
(metal-free เด่น; XLP มัก zinc↑ ด้วย)
Genetic testing: ยืนยันชนิด/คัดกรองญาติ
แต่ ไม่ระบุ active vs latent (ยกเว้น PCT
ที่ส่วนใหญ่ไม่มี UROD variant)
5) หลักการรักษาเบื้องต้น (ย่อสำหรับ 3
กลุ่ม)
Acute hepatic porphyrias (AIP/HCP/VP/ADP)
- ยืนยัน/สงสัยสูง + อาการชัด → Hemin IV 3–4 mg/kg OD ×
~4 วัน (เริ่มเร็ว)
- Glucose
10% 300–400 g/วัน = มาตรการชั่วคราวถ้า
hemin ยังไม่พร้อม
- Symptomatic:
opioids, ondansetron/phenothiazine, benzo/levetiracetam, แก้
Na/Mg; เฝ้าระวัง respiratory
weakness (VC/MIP), PRES
- หลีกเลี่ยง triggers: CYP inducers/ยากระตุ้น
ALAS1, fasting, alcohol, smoking, infection ไม่รักษา
- ป้องกันกำเริบถี่: Givosiran SC เดือนละครั้ง
(ลด attack rate มาก), hemin
prophylaxis บางราย, GnRH agonist ถ้าเป็น cyclic (luteal)
- ติดตามระยะยาว: BP/ไต, ferritin
(iron overload จาก hemin), US ตับ q6mo
อายุ>50 หรือ ALA/PBG สูงเรื้อรัง (เสี่ยง HCC/CCA)
Blistering cutaneous porphyrias
- PCT:
รักษาจำเพาะ—phlebotomy เพื่อลดเหล็ก
หรือ hydroxychloroquine ขนาดต่ำ; ถ้า HCV →
DAA ก่อน; เลี่ยง alcohol/estrogen/เหล็กส่วนเกิน
- VP/HCP/CEP/HEP:
ไม่ตอบสนองต่อ phlebotomy/HQ; รักษาเฉพาะโรค/ป้องกันแดด
o
หลบแสง + เสื้อผ้าป้องกัน
+ mineral
sunscreens (ZnO/TiO2); เสริม วิตามิน D
o
แผล: ดูแลความสะอาด/ป้องกันติดเชื้อ (topical ± systemic
antibiotics ตามข้อบ่งชี้); เลี่ยงสเตียรอยด์ทาผิว
Protoporphyrias (EPP/XLP)
- Photoprotection
(เปลี่ยนพฤติกรรม/อุปกรณ์), afamelanotide เพิ่มทนแสง (ถ้ามี), beta-carotene ประสิทธิภาพจำกัด
- เฝ้าระวัง นิ่วในถุงน้ำดี และ protoporphyric
hepatopathy (หายากแต่รุนแรง)
6) Pitfalls & เคล็ดลับแล็บ
- ต้อง normalize ต่อ creatinine สำหรับ urine PBG/porphyrins; ตัวอย่างเจือจางทำให้
false negative
- ปกป้องแสง เมื่อส่ง porphyrins
(แม้โดนแสงก็ยังมักสูงถ้าผิดปกติจริง)
- เลือกแล็บให้ถูก: EPP/XLP ต้องมี fractionation
metal-free vs zinc; บางแล็บรายงาน “free” ผิดความหมาย
- แยกภาวะเลียนแบบ: lead poisoning/tyrosinemia type 1
→ ALA↑, PBG ปกติ,
coproporphyrin III↑,
RBC Zn-proto↑
7) Trigger สำคัญที่ควรถาม/หลีกเลี่ยง
(โดยเฉพาะ AHP)
- ยาหลายชนิด (CYP inducers, บาง antiepileptics,
rifampin, barbiturates ฯลฯ)
- ฮอร์โมนเพศ (progesterone สูงช่วง luteal),
แอลกอฮอล์, smoking, fasting/low-carb,
stress/infection
8) ชุดคำสั่งใช้งานด่วน (ER/วอร์ด) – Acute neurovisceral suspected
1.
สั่ง Urine PBG + total
porphyrins + creatinine (spot) ทันที
2.
ถ้า PBG สูงชัด → เก็บตัวอย่างเพิ่ม (plasma/feces/RBC) แล้ว เริ่ม
hemin; ถ้ายังไม่พร้อม → เริ่ม glucose
3.
ปรับยาให้ ปลอดภัยใน porphyria,
งดแอลกอฮอล์/fasting; แก้ Na/Mg,
ประเมิน VC/MIP
4.
แจ้งเภสัชกรเตรียม hemin; วางแผน การป้องกันในอนาคต (กีโวสิแรน/หลีกเลี่ยงทริกเกอร์)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น