Erythropoietic Protoporphyria (EPP) & X-linked Protoporphyria (XLP)
1) What it is
- กลุ่ม “protoporphyria” = EPP + XLP → ทำให้เกิด photosensitivity
แบบไม่พอง (non-blistering), ปวดแสบร้อนเฉียบพลัน หลังโดนแสง (มักเริ่มวัยเด็ก) และมักไม่ทิ้งแผลเป็น
- กลไก: โปรโตพอร์ไฟรินสะสม ในไขกระดูก → เม็ดเลือดแดง
→ พลาสมา → ผิวหนัง/ตับ
- EPP:
ขาด FECH (เอนไซม์สุดท้าย) → protoporphyrin
(ส่วนใหญ่ metal-free) สะสม
- XLP:
ALAS2 gain-of-function (X-linked) →
สร้างสารตั้งต้นมากเกิน; สัดส่วน zinc
protoporphyrin มากกว่า EPP แต่ metal-free
ยังเด่น
- พบได้ยากมากกรณี CLPX (dominant) หรือ EPP
ชนิดได้มา จาก clone ใน MDS/MPN
2) เมื่อควรสงสัย
- เด็ก/ผู้ใหญ่ที่ ปวดแสบร้อน คันยุบยิบ/ร้อนจี๊ด ภายใน นาที
หลังโดนแดด/แสงผ่านกระจก/ไฟห้องผ่าตัด/หลอดฟลูออเรสเซนต์
- ตรวจผิวมัก ปกติระหว่างไม่มีอาการ; พบเพียงผิวหนา/มันเงา/รอยช้ำเล็กน้อยบริเวณหลังมือ/ใบหน้าในรายโดนแดดบ่อย
- ประวัติ “shadow jumping” (หลบเงา) +
คุณภาพชีวิตลดลง
- ภาวะแทรกซ้อน: นิ่วถุงน้ำดี, < 5%
มี protoporphyric hepatopathy (cholestatic, รุนแรงได้)
- CBC อาจมี โลหิตจาง microcytic/hypochromic + ferritin ต่ำ (กลไกยังไม่ชัด)
3) การวินิจฉัย (ทำแบบ stepwise)
อย่าเริ่มจาก urine porphyrins (มักปกติ)
การคัดกรองที่ถูกต้อง:
1.
Total erythrocyte protoporphyrin (RBC PP)
→ ถ้าสูง
(ปกติ <~80 mcg/dL; EPP/XLP มัก 300–8000 mcg/dL)
2.
Fractionation บนตัวอย่างเดียวกัน → แยก metal-free vs zinc PP
o EPP
(FECH): metal-free >85%, zinc <15% (รายอ่อนอาจ metal-free
<85% แต่ยังเด่น)
o XLP
(ALAS2 GOF): metal-free ~50–85%, zinc 15–50% (หญิงบางรายอาจ
zinc >50%)
3.
Plasma porphyrins + plasma fluorescence
(peak ~634 nm) ช่วยเสริม (ค่าขึ้น-ลงไว, ไวต่อแสงตอนขนส่ง)
4.
Genetic testing (FECH / ALAS2): ทำทุกรายหลังยืนยันทางชีวเคมี เพื่อยืนยันชนิด/วางแผนครอบครัว; ระวัง FECH c.315-48T>C เป็น hypomorphic
allele ที่พบได้ในคนปกติ
ข้อควรระวังแล็บสำคัญ: บางห้องแล็บใช้ hematofluorometer วัดได้เฉพาะ
zinc PP แต่รายงานว่า “FEP/erythrocyte
protoporphyrin” → อาจพลาด EPP/XLP ให้ส่ง ห้องแล็บที่วัด total
RBC PP และทำ fractionation ได้จริง
ตรวจอื่นๆ (ไม่จำเป็นเสมอ):
- Urine
ALA/PBG ปกติ (ยกเว้นเมื่อตับพังรุนแรง); stool
porphyrin ปกติ/เพิ่มเล็กน้อย (protoporphyrinเด่น)
- สงสัยตับ: LFTs, US/เอลาสโตกราฟี; liver
biopsy ยืนยัน hepatopathy เมื่อจำเป็น
แยกโรคที่พบบ่อย
- PMLE
(รอยนูนคันเกิดช้ากว่า), solar urticaria (ลมพิษคันมากกว่าปวด), drug phototoxicity, sunburn
— ทั้งหมด RBC PP ไม่สูง/ไม่มี metal-free
เด่น
4) พยาธิกำเนิด/แสง
- พอร์ไฟรินดูดซับแสงช่วง ~400–420 nm (Soret band) → สร้าง ROS
ทำลาย endothelium/เนื้อเยื่อ
- กระจกบ้าน/รถไม่กันช่วงนี้; ควรใช้ฟิล์ม/กระจกพิเศษ
5) การดูแลรักษาหลัก
Photoprotection (รากฐาน)
- เสื้อผ้าปกป้อง/หมวก/ถุงมือ, อยู่ร่ม,
วางแผนกิจกรรม, อุปกรณ์วัดโดสแสงแบบสวมใส่ได้
- กันแดดทั่วไป (UVA/UVB) ช่วยจำกัด แต่ ไม่กันแสงช่วงมองเห็น
→ ใช้ mineral sunscreen (ZnO/TiO2) ความทึบสูง + ฟิล์มกรองแสงสำหรับบ้าน/รถ
- ทำจดหมายขอ สิทธิ์กระจกมืด/ปรับแสงที่ทำงาน/โรงเรียนเมื่อจำเป็น
เพิ่มความทนต่อแสง
(เลือกตามความจำเป็นของชีวิต/งาน)
- Afamelanotide
(16 mg SC implant q2 months, ผู้ใหญ่):
เพิ่มเวลาอยู่กลางแดด/ลดเหตุ phototoxic อย่างมีนัยสำคัญ;
ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ เล็กน้อย (คลื่นไส้/ปวดหัว,
ผิวเข้มชั่วคราว) → แนะนำตรวจผิวหนังทุก 6
เดือน
- Dersimelagon
(MC1R agonist ชนิดรับประทาน—อยู่ระหว่างพัฒนา):
เพิ่มเวลาถึงอาการนำและลดเหตุปวดแสง ในการทดลองระยะที่ 3
- Beta-carotene:
ประสิทธิภาพแปรผัน; ผิวเหลือง; ถ้าจะใช้ เลือก pharmaceutical-grade (เช่น
Lumitene) ปรับขนาดฤดูแดดจัด; ผู้สูบบุหรี่หลีกเลี่ยงขนาดสูง
- Narrow-band
UVB (311–313 nm): pre-conditioning ได้ในบางราย
- Cysteine:
หลักฐานจำกัด; Vitamin C / N-acetylcysteine /
cimetidine ไม่แนะนำเป็น routine
Iron
- EPP:
ให้ธาตุเหล็กเฉพาะเมื่อ ขาดชัดเจน (เช่น ferritin <15–20 ng/mL หรือมีอาการ)
และติดตามอย่างใกล้ชิด (บางรายอาจไวต่อการกำเริบชั่วคราว)
- XLP:
โดยทั่วไป ได้ประโยชน์ จากการแก้ขาดธาตุเหล็ก
Pain flares หลังโดนแสง
- หนีเข้าร่ม/เย็นก่อนดีที่สุด; อาการรุนแรงอาจต้อง
NSAIDs/โอปิออยด์ (ผลไม่เสมอไป); ประคบเย็นช่วยได้ในบางราย
6) ภาวะแทรกซ้อนทางตับ & แนวทาง
- นิ่วถุงน้ำดี: จัดการเหมือนประชากรทั่วไป
(ผ่าตัดเมื่อมีอาการ)
- Protoporphyric
hepatopathy (< 5%): cholestasis →
ดีซ่าน/ปวด RUQ/ตับแข็ง; พลาสมา/RBC porphyrin สูงมาก
- สัญญาณเตือน: LFTs ผิดปกติเรื้อรัง,
ม้ามโต/เกล็ดต่ำ, อาการผิวกำเริบมากขึ้น
- มาตรการประคับประคอง/bridging (ใช้หลายอย่างร่วมกันในรายรุนแรง):
- Hemin
IV 4 mg/kg/day × > 4 วัน
- Plasmapheresis
(ลด plasma porphyrin เร็ว); พิจารณา RBC transfusion เพื่อกด erythropoiesis
- UDCA
10 mg/kg/day (แบ่ง 2 ครั้ง),
cholestyramine 4 g 1–2×/วัน, vitamin E
400 IU/วัน
- Liver
transplantation: เมื่อเกิดตับวาย/ตับแข็งรุนแรง; ป้องกัน phototoxicity ในห้องผ่าตัด ด้วยฟิล์เตอร์ไฟ; หลังปลูกถ่ายยังต้อง ควบคุมไขกระดูก
(อาจเกิดซ้ำ)
- HSCT:
พิจารณาในราย hepatopathy รุนแรง/กลับเป็นซ้ำ
เพื่อแก้ไขแหล่งผลิตโปรโตพอร์ไฟรินระยะยาว
7) การติดตามระยะยาว (อย่างน้อยปีละครั้ง)
- LFTs,
CBC, Ferritin, 25-OH vitamin D, RBC & plasma
porphyrins (แนวโน้มเพิ่ม = เสี่ยงตับ)
- ฉีดวัคซีน HAV/HBV, หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์/ยาที่ทำร้ายตับ
- เสริมวิตามิน D 800 IU/d + แคลเซียม ~1000
mg/d (เพราะหลบแสงจัด)
- ประเมินคุณภาพชีวิต/สุขภาพจิต และจัดเอกสารเพื่อ accommodation
ที่ทำงาน/โรงเรียน
8) เวชพันธุศาสตร์ & ครอบครัว
- EPP
(FECH): ส่วนมากเป็น AR “compound heterozygote”
= severe FECH หนึ่งข้าง + hypomorphic
c.315-48T>C อีกข้าง (allele นี้เดี่ยวๆ
ไม่ก่อโรค)
- XLP
(ALAS2 GOF): X-linked — ชายที่รับยีนผิดปกติ ป่วยทุกคน;
หญิงอาการแปรผันตาม lyonization
- แนะนำ ตรวจยีนทุกราย เพื่อยืนยัน, คัดกรองญาติสายตรง,
และวางแผนครอบครัว
9) ตั้งครรภ์/ห้องผ่าตัด
- ตั้งครรภ์: หลายรายอาการ ดีขึ้น
(ไม่ทราบกลไก); ดูแลตามปกติและระวังภาวะวิตามิน
D
- ผ่าตัด: ป้องกัน phototoxicity
จากไฟผ่าตัด (ใช้แผ่นกรองที่เหมาะสม); วางแผนร่วมกับทีมดมยา/ศัลยกรรม
10) Quick orders (คลินิก/ER)
- หากสงสัย protoporphyria:
สั่ง “RBC total protoporphyrin + fractionation (metal-free vs zinc)”
เพิ่ม: Plasma porphyrins + fluorescence, CBC/ferritin/Vit D, LFTs
หลีกเลี่ยงสับสน: อย่าส่งเฉพาะ “FEP/ZPP” ด้วย hematofluorometer
Congenital Erythropoietic Porphyria (CEP; Günther
disease)
1) คืออะไร & พันธุกรรม
- โรคพอร์ไฟเรียหายากแบบ autosomal recessive (OMIM
#263700)
- เกิดจาก ขาดเอนไซม์ UROS (uroporphyrinogen III
synthase) → สะสม isomer I porphyrins (uroporphyrin I,
coproporphyrin I)
- ส่วนใหญ่เป็น compound heterozygous UROS variants; บางรายพบ GATA1 mutation (มี anemia/ธาลัสซีเมียร่วม) หรือไม่มี UROS variant ที่ตรวจพบ
2) พยาธิกำเนิดแบบย่อ
- UROS ขาด → HMB ปิดวงแหวนแบบไม่กลับด้าน → ได้ uroporphyrinogen
I / coproporphyrinogen I (ไม่ไปต่อเป็น heme) → ออกซิไดซ์เป็น
uroporphyrin I / coproporphyrin I (เรืองแสง/ทำลายเนื้อเยื่อ)
- ในไขกระดูก/เม็ดเลือดแดง: พอร์ไฟรินสูง → hemolysis
+ ineffective erythropoiesis
- ที่ผิวหนัง/ดวงตา: แสงช่วง ~400–420
nm กระตุ้น → ROS → fragility
+ bullae → แผลเป็น/photomutilation
- ปัสสาวะ/ฟัน/กระดูก: สะสมจน ปัสสาวะแดง/น้ำตาลเรืองแสง,
erythrodontia (ฟันสีน้ำตาลแดง เรืองแสงใต้ Wood’s
lamp)
3) เมื่อควรสงสัย
- ทารก/เด็กเล็ก มีผิวเปราะ ถุงน้ำพอง (bullae),
แผลติดเชื้อ/เป็นซ้ำ บริเวณโดนแสง (มือ ใบหน้า ใบหู)
- ปัสสาวะแดง/ผ้าอ้อมมีคราบน้ำตาลเรืองแสง
- โลหิตจาง hemolytic ± ม้ามโต
เกล็ด/เม็ดขาวต่ำจาก hypersplenism
- รูปร่างผิว/ขน: hypertrichosis ใบหน้า,
ผิวหนา/แผลเป็น, ผิดปกติเล็บ/เปลือกตา
- ตา/ฟัน: blepharitis/scleritis/conjunctivitis; erythrodontia
4) การวินิจฉัย (ตามขั้นตอน)
คัดกรองในโรคพองผิวหนังจากแสง (blistering
porphyria):
1.
Total porphyrins ใน พลาสมาหรือปัสสาวะสุ่ม
(normalize ต่อ creatinine; ป้องกันแสงขณะส่ง)
o CEP
มัก สูงมาก (พลาสมาสูง ~หลายสิบเท่าของ ULN; ปัสสาวะสูงมาก)
2.
ถ้าสูง → ทดสอบลำดับสอง
เพื่อระบุชนิด:
o Fractionation
ของ ปัสสาวะ/พลาสมา: เด่นเป็น uroporphyrin
I & coproporphyrin I (hepta/hexa/penta ก็สูงได้)
o เม็ดเลือดแดง (RBC) total porphyrins: สูงมากทุกกรณีของ
CEP; fractionation มักพบ uro
I/coproporphyrin I เด่น (รายอ่อนบางราย ZPP
เด่นได้)
o อุจจาระ: coproporphyrin I เด่น
(uro I น้อยกว่าเพราะขับทางปัสสาวะ)
o ALA/PBG
ปกติ (ช่วยตัด acute hepatic
porphyrias)
3.
ยืนยันพันธุกรรม: ตรวจ UROS (และพิจารณา GATA1 ถ้าพบ CEP + เบต้าธาลัสซีเมีย/เกล็ดต่ำ)
เคล็ดลับแล็บ: ตัวอย่างมัก “ชนะแสง”
เพราะระดับสูงมาก แต่ยังควรห่อกันแสง; ปัสสาวะควร รายงาน/แก้ต่อ
creatinine
5) แยกโรคอย่างเร็ว
- HEP/PCT
(UROD ขาด): blistering คล้ายกัน แต่
พลาสมา/ปัสสาวะ เด่น uroporphyrin + hepta/hexa/penta, RBC
porphyrin ไม่สูงมาก (โดยเฉพาะ PCT)
- VP/HCP:
มี ALA/PBG สูง; VP มี plasma fluorescence ~626 nm
- EPP/XLP:
non-blistering, ปวดเร็ว; RBC protoporphyrin
(metal-free เด่น); ปัสสาวะ porphyrin
ปกติ
- porphyrinuria
ทุติยภูมิ (ตับ/แอลกอฮอล์/ตะกั่ว):
มักมี เฉพาะปัสสาวะสูง ไม่สอดคล้อง pattern CEP
6) การดูแลหลัก
Photoprotection & การดูแลผิว/ตา
- หลีกเลี่ยงแสง (รวม แสงผ่านกระจก/ไฟฟลูออเรสเซนต์/ไฟผ่าตัด),
เสื้อผ้าปกป้อง, ถุงมือ, แว่นกันแดด; reflective/mineral sunscreens ช่วยบ้าง
- รักษา การติดเชื้อผิวหนังอย่างรวดเร็ว (ป้องกัน
mutilation/osteomyelitis); อาจต้อง graft/ศัลยกรรมในรายรุนแรง
- วิตามิน D เสริมเป็นกิจวัตร; ตรวจ/ดูแลสุขภาพตาและทันตกรรม (erythrodontia/เคลือบฟันบาง)
โลหิตจาง/ไขกระดูก
- ประเมินขาด ธาตุเหล็ก/B12/โฟเลต;
RBC transfusion เมื่อต้อง (บางรายใช้ hypertransfusion
กด erythropoiesis →
ลดการสร้าง porphyrin; เฝ้าระวัง iron
overload + คีเลชัน)
- Splenectomy:
พิจารณาเมื่อ hypersplenism รุนแรง/ต้องเลือดบ่อย
- Iron
manipulation: คีเลชันหรือ phlebotomy รายคัดสรรอาจ ลด porphyrin/อาการ
(หลักฐานเบื้องต้น; เฝ้าระวังผลไม่พึงประสงค์)
- Hemin:
บทบาทจำกัด/ไม่ใช่มาตรฐานใน CEP; chloroquine/HCQ ไม่ได้ผล
- ถ่านกัมมันต์ทางปาก: อาจช่วยเพิ่มการขับอุจจาระในรายไม่รุนแรง
(ติดตาม porphyrin อย่างใกล้ชิด)
การรักษาหายขาดเชิงสรีรวิทยา
- Allogeneic
HSCT: พิจารณาเร็วในเด็กโรครุนแรง/พึ่งเลือด → ลด porphyrin อย่างมาก, แก้โลหิตจาง,
ป้องกัน photomutilation (ต้องชั่งความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนปลูกถ่าย)
- Gene/protein-folding
therapies: อยู่ระหว่างวิจัย (เช่น ciclopirox/proteasome
inhibitors สำหรับ missense บางชนิด)
7) หัตถการ/วิสัญญี & ช่วงทารกแรกเกิด
- ผ่าตัดยาว/ห้องผ่าตัด: ติดฟิลเตอร์ไฟ ป้องกันช่วง 400–420
nm; เลี่ยงแสงในห้องพักฟื้น
- ทารก CEP/สงสัย CEP: หลีกเลี่ยง
phototherapy สำหรับตัวเหลืองโดยไม่จำเป็น
(เสี่ยงทำลายผิวอย่างรุนแรง)
8) การติดตาม & ทีมสหสาขา
- อย่างน้อยทุก 6–12 เดือน: LFTs, CBC,
ferritin/เหล็ก, 25-OH-vit D, RBC/พลาสมา/ปัสสาวะ
porphyrins; ประเมินตา/ผิว/ทันตกรรม
- วัคซีนพื้นฐานครบ; เฝ้าระวังภาวะกระดูกพรุน
(วิตามิน D + แคลเซียม)
9) เวชพันธุศาสตร์ & คำปรึกษาก่อนคลอด
- AR:
พ่อแม่พาหะ → ลูกเสี่ยงป่วย 25%/พาหะ 50%
- ก่อนคลอด/ทารกแรกเกิด: วัด porphyrins
ในน้ำคร่ำ หรือ ตรวจยีน UROS
(CVS/amnio) เพื่อเตรียมแผนเลี่ยงแสงหลังคลอด
10) พยากรณ์โรค (key pearls)
- แปรผันตาม อายุเริ่มอาการ + ความรุนแรง anemia
(เริ่มเร็ว/โลหิตจางมาก → รุนแรง/เสี่ยง
mutilation สูง)
- ส่วนใหญ่มีชีวิตถึงวัยผู้ใหญ่ แต่ คุณภาพชีวิต ขึ้นกับการปกป้องแสงและการป้องกันติดเชื้อผิว
- HSCT
ในเด็กที่เหมาะสมช่วยเปลี่ยนโฉมพยากรณ์ได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น