Porphyria Cutanea Tarda (PCT) และ Hepatoerythropoietic Porphyria (HEP)
1) คืออะไร & การจำแนก
- PCT
= cutaneous porphyria ที่พบบ่อยที่สุด เกิดจาก การยับยั้ง UROD ในตับจนเหลือ
<~20% → สะสม porphyrins ที่มีหมู่คาร์บอกซิลสูง → แผลพุพอง/ผิวเปราะเมื่อโดนแสง;
ไม่มีอาการ neurovisceral
- HEP
= ภาวะหายากมากจาก biallelic UROD variants (เกิดตั้งแต่เด็ก) อาการผิวรุนแรงกว่า และมักมี RBC zinc
protoporphyrin สูง
- PCT แบ่งเป็น
Type 1 (sporadic) ~80%: ไม่มี UROD variant
Type 2 (familial) ~20%: heterozygous UROD variant (penetrance ต่ำ)
Type 3 (familial, no UROD variant): อาจมี HFE variant/ปัจจัยร่วมอื่น
2) พยาธิกำเนิดแบบย่อ
- UROD
(ขั้นที่ 5) ลดลง →
uroporphyrinogen →
coproporphyrinogen ถูกลดทอนไม่ได้ → สะสม uroporphyrin
+ hepta-/hexa-/penta-carboxyl porphyrins ในตับ → เข้าพลาสมา/ขับปัสสาวะ
- เหล็ก มีบทบาทศูนย์กลาง (hepcidin ต่ำ, siderosis พบได้บ่อย) และร่วมกับ CYP1A2
ก่อ uroporphomethene (UROD inhibitor) ในตับ
- แสงช่วง ~400 nm (UVA/visible) กระตุ้น porphyrins
→ singlet oxygen → dermo-epidermal
separation, blister
3) ปัจจัยไวต่อโรค (สำคัญต่อการรักษา)
- เหล็กเกิน/ลด hepcidin: HFE variants (C282Y, H63D),
hepcidin ต่ำปฐมภูมิ, CKD ได้เหล็กสะสม
- พฤติกรรม/โรคร่วม: แอลกอฮอล์, HCV
(สัมพันธ์แรง), HIV, สูบบุหรี่
(ชักนำ CYP1A2), เอสโตรเจน
(OC/HRT/อดีตเคยใช้ใน Ca prostate)
- สารเคมี halogenated (เช่น hexachlorobenzene,
TCDD) — พบน้อยในเวชปฏิบัติ
4) ลักษณะทางคลินิก
- ผิวหนัง: photosensitivity ชนิด delayed
→ bullae/erosions ไม่อักเสบ, ผิวเปราะ, แผลเป็น, hyper-/hypopigmentation, hirsutism (แก้ม/ท่อนแขน), มักติดเชื้อแทรกซ้อน
ตำแหน่ง: หลังมือ ท่อนแขน ใบหน้า ใบหู คอ เท้า - ตับ: transaminases สูงเล็กน้อยพบบ่อย;
เสี่ยงสะสมเหล็ก/ตับคั่งพอร์ไฟรินระยะยาว → cirrhosis/HCC
สูงขึ้น (โดยเฉพาะรายมีปัจจัยเสี่ยงร่วม)
- HEP:
ผิวรุนแรงกว่า เริ่มวัยเด็ก; อาจมี hepatosplenomegaly/hemolysis
เล็กน้อย
5) Lab
PCT
- Plasma
/ urine total porphyrins↑
(เด่น uro-, hepta- > hexa-/penta-carboxyl)
- Plasma
fluorescence peak ~620 nm (ต่างจาก VP ~626 nm)
- RBC
porphyrins: ปกติหรือเพิ่มเล็กน้อย
- ALA
ปกติหรือ↑ เล็กน้อย; PBG ปกติ
- Feces:
ปกติ–↑ เล็กน้อย, มี isocoproporphyrins
(pattern ซับซ้อน)
HEP
- รูปแบบ เหมือน PCT + RBC zinc
protoporphyrin สูงชัด
- ยืนยันด้วย biallelic UROD variants
หมายเหตุ: ตัวอย่างทั้งหมด กันแสง;
ปัสสาวะใช้ random urine ปรับต่อ creatinine
(ไม่ต้อง 24 ชม.)
6) ขั้นตอนวินิจฉัย (practical
algorithm)
1.
ผู้ใหญ่มี bullae/fragility
บริเวณโดนแดด ไม่มีอาการท้องปวด/neurologic →
สั่ง “Plasma (หรือ urine) total
porphyrins”
o ถ้า ปกติ →
ตัด blistering porphyrias ออก → ไปหา non-porphyria
blistering
2.
ถ้า ↑ → Second-line
o Fractionation
urine/plasma → ชี้ว่า highly carboxylated porphyrins เด่น
= สนับสนุน PCT/HEP
o Plasma
fluorescence peak (~620 vs 626 nm) →
แยก PCT/HEP ออกจาก VP
o RBC
total porphyrins + fractionation →
ปกติ/↑เล็กน้อย = PCT, ZPP สูงมาก = HEP/AD
acute forms/CEP ผู้ใหญ่
o Urine
ALA/PBG → ช่วยตัด HCP/VP (มักปกติใน PCT/HEP)
o Fecal
porphyrins + fractionation →
เสริมรูปแบบ (isocoproporphyrins ใน PCT/HEP)
3.
เมื่อยืนยัน PCT → ประเมิน susceptibility
factors: HCV/HIV, แอลกอฮอล์, สูบ,
เอสโตรเจน, HFE genotype, ภาวะเหล็กเกิน/CKD
ฯลฯ
7) แยกโรคเร็ว
- VP/HCP:
อาจมีผิวพุพอง + ALA/PBG สูง,
plasma peak ~626 nm (VP), fecal coproporphyrin III/protoporphyrin↑
- CEP:
เริ่มตั้งแต่เด็ก ผิวพุพองรุนแรงกว่า; urine/plasma
uroporphyrin I, coproporphyrin I เด่น; RBC
porphyrins↑ มาก
- EPP/XLP:
ปวด/แสบร้อนเร็ว ไม่ค่อยมี bullae, RBC
protoporphyrin (metal-free)↑,
ปัสสาวะ porphyrin ไม่↑
- Pseudoporphyria/phototoxic
drug/PMLE/EB: ไม่มี porphyrin↑
8) เกร็ดที่มีผลต่อการดูแล
- ผู้ป่วย PCT จำนวนมากมี หลายปัจจัยเสี่ยงร่วม—การค้นหา/จัดการปัจจัยเหล่านี้เป็นหัวใจของการรักษา
- UROD
genotyping: ไม่จำเป็นต่อการวินิจฉัย PCT แต่มีประโยชน์ต่อ ประเภท familial (type 2) และให้คำปรึกษาญาติ
- HFE
genotyping: ช่วยชี้แนวทางกำจัดเหล็ก (เช่น phlebotomy)
เมื่อ ferritin >~100 ng/mL
- CKD ระยะท้าย: plasma porphyrins อาจสูงมาก อาการผิวหนักผิดปกติ—วินิจฉัย/รักษายากขึ้น
9) สั่งตรวจแบบสั้นๆ (เขียนในใบสั่งแล็บ)
- Plasma
total porphyrins (+ plasma fluorescence scan, pH 7.4)
- หาก ↑: Urine total porphyrins (spot, Cr-indexed) +
fractionation, RBC total porphyrins + ZPP/metal-free fractionation,
Urine ALA/PBG, Fecal porphyrins + fractionation
- คัดกรองปัจจัยเสี่ยง: Ferritin/TSAT, HCV Ab/RNA,
HIV, HFE genotype, LFTs
การรักษาและพยากรณ์โรค Porphyria
Cutanea Tarda (PCT) / Hepatoerythropoietic Porphyria (HEP)
1) ภาพรวมสั้นๆ
- PCT
= โรคเกี่ยวกับเหล็ก รักษาได้ดีและหายขาดได้ เกิดจาก UROD ที่ตับลดลง
(ได้จากปัจจัยเสี่ยงร่วม มากกว่าจากยีน)
- หลักการรักษา: รักษา HCV (ถ้ามี) → เลือก phlebotomy หรือ hydroxychloroquine
ขนาดต่ำ (HCQ) ตามภาวะเหล็ก/ข้อห้าม → หลบแสง
จน porphyrins ปกติ → ลดปัจจัยเสี่ยง
→ ติดตาม porphyrins เพื่อป้องกันกำเริบ
- HEP
(biallelic UROD) พบร้อยละน้อยมาก: เลี่ยงแสงเป็นหลัก เหล็กลดแล้วมักไม่ช่วย
2) ก่อนเริ่มรักษา (หลังยืนยัน PCT ทางชีวเคมี)
สั่งตรวจเพื่อกำหนดแนวทาง
(ดูคนไข้เป็นรายบุคคล):
- CBC,
ferritin, เคมีเลือด/Cr, LFTs (bilirubin, ALP,
ALT/AST, albumin, PT)
- คัดกรอง HCV และ HIV
- UROD
genotyping (จัดประเภท type 1/2; HEP จะมี biallelic)
- HFE
genotyping (C282Y/H63D) เพื่อชี้แนวทางลดเหล็กและให้คำปรึกษาญาติ
- ประเมินตับ (ภาพถ่ายตับตามสมควร) และวางแผน
HCC surveillance ถ้ามีพังผืดขั้นสูง/ตับแข็ง
- ถ้าจะใช้ HCQ: ตรวจตาก่อนเริ่ม
3) ข้อบ่งชี้รักษา
- มีผื่นพุพอง/ผิวเปราะจาก PCT → รักษาทุกราย
- PCT
ใต้คลินิก (porphyrins สูงแต่ยังไม่มีผื่น): กำจัดปัจจัยเสี่ยง, เฝ้าระวัง
porphyrins ทุก 3–6 เดือน;
รักษา HCV ถ้ามี
- ผู้ที่ มี UROD variant แต่ไม่มี porphyrin
สูง/อาการ → ให้คำแนะนำหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง
+ ติดตามเป็นระยะ
4) เลือกวิธีหลัก (Algorithm แบบย่อ)
1.
มี HCV เรื้อรัง → ให้ DAA เป็นด่านแรก (มักทำให้อาการ
PCT ดีเท่า phlebotomy/HCQ)
• ถ้ามี เหล็กเกินมาก อาจทำ phlebotomy ร่วม/ภายหลังการรักษา HCV
2.
ไม่มี HCV → เลือก Phlebotomy
(นิยมที่สุด) หรือ HCQ ขนาดต่ำ ตามภาวะเหล็ก/ข้อห้าม/ความชอบผู้ป่วย
• เหล็กเกินชัดเจน (เช่น ferritin
>~600 ng/mL) หรือ HFE bi-allelic → Phlebotomy เด่นชัดกว่า
• ไม่มีเหล็กเกิน → Phlebotomy หรือ
HCQ ได้พอๆ กัน
5) วิธีทำ Phlebotomy
- ขจัดเลือด ~450 mL ทุก ~2 สัปดาห์; วัด Hb + ferritin ทุกครั้ง
- เป้าหมาย ferritin ~25 ng/mL (หยุดเมื่อค่า
2 สัปดาห์ก่อน <~30 แล้วตรวจยืนยัน
≈25)
- จำนวนครั้งโดยมาก 6–8 ครั้ง (มากกว่านี้หากมี HH)
- ขณะรักษา plasma/urine porphyrins จะค่อยๆ
ลด และมักยังสูงตอนหยุด—อย่าต่อ phlebotomy
แค่เพราะ porphyrinยังสูง ถ้า ferritin ถึงเป้าหมายแล้ว
- ESKD/ซีด: หยุดเสริมเหล็ก, เพิ่ม/เริ่ม ESA, ทำ small-volume
phlebotomy ตามทนไหว
หลังหยุด phlebotomy: ติดตาม porphyrins ทุก 1–2 เดือนจนปกติ
แล้วทุก 6–12 เดือน; ถ้าสูงอีก → ทำซ้ำ
(บางรายคุม ferritin <100 ng/mL ช่วยกันกำเริบ)
6) วิธีใช้ Hydroxychloroquine ขนาดต่ำ (แนะนำ)
- ขนาด: HCQ 100 mg (ครึ่งเม็ด 200
mg) สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
– ได้ผล เร็วพอๆ กับ phlebotomy; ขนาดสูงกว่านี้ ไม่ช่วยเร็วขึ้น แต่เพิ่มพิษตับ/ตา - ระยะเวลา: ต่อเนื่องจน porphyrins
ปกติหลายเดือน แล้วหยุด
- ติดตาม: วัด plasma/urine
porphyrins รายเดือน; ตรวจตา baseline
และเมื่อครบ ~1 ปี
(หรือจบคอร์สถ้าสั้นกว่า)
- ข้อห้าม/หลีกเลี่ยง: ตั้งครรภ์/ให้นม,
ตับระยะรุนแรง/ดื่มแอลกอฮอล์สม่ำเสมอ/ยาพิษต่อตับ, ESKD,
G6PD deficiency, สะเก็ดเงิน, โรคจอประสาทตา
(เว้นจักษุแพทย์อนุญาต)
- หมายเหตุ: ช่วงแรก porphyrins/เอนไซม์ตับอาจขึ้นเล็กน้อยและไวแสงมากขึ้น—มักหายเองถ้าขนาดต่ำ
7) ทางเลือกเมื่อทำ phlebotomy ไม่ได้
- Iron
chelation (เช่น deferoxamine/ deferasirox) ด้อยประสิทธิภาพกว่าชัดเจน ใช้เฉพาะรายซีด/เข้าถึงเส้นลำบาก/มีอาการจากถอนเลือด;
ต้องเฝ้าระวังพิษยาเฉพาะราย
- ระหว่าง phlebotomy หากเวียนศีรษะให้สารน้ำหลังทำช่วยได้
8) การดูแลผิว/ป้องกันติดเชื้อ & เลี่ยงแสง
- เลี่ยงแดดและแสงช่วง UVA/visible จน porphyrins
ปกติ: ถุงมือผ้า/เสื้อแขนยาว/กางเกงขายาว/หมวกปีกกว้าง/แว่นตากันแดด/รองเท้าหุ้มส้น,
ครีมกันแดดอนินทรีย์ (ZnO/TiO₂)
- ทำแผลสะอาด, ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีติดเชื้อ;
steroid ทาผลน้อย
- ปวดผื่นให้ยาพารา/NSAIDs ตามเหมาะสม
9) จัดการ “ปัจจัยเสี่ยง”
(ทำคู่ไปกับการรักษาหลัก)
- หยุดแอลกอฮอล์, เลิกบุหรี่/กัญชา, งดเอสโตรเจนชั่วคราว (กลับมาใช้เป็น แผ่นแปะ
หลังโรคสงบได้), หลีกเลี่ยงอาหารเสริม/วิตามินที่มีเหล็ก
- คัดกรอง/ดูแล MASLD, HCV, HIV; ส่งต่อระบบทางเดินอาหาร/ตับร่วมดูแล
- ยาที่ชักนำ ALAS1 โดยทั่วไปไม่ใช่ตัวจุดชนวนหลักของ
PCT แต่ ควรหลีกเลี่ยงถ้าทำได้
10) ตับ & HCV & มะเร็งตับ
- HCV:
ให้ DAA เป็นลำดับแรก; อย่าชะลอ—มักทำให้อาการ PCT ดีขึ้นเร็วพอๆ กับ phlebotomy/HCQ
- พิจารณา เฝ้าระวัง HCC หากมีพังผืดขั้นสูง/ตับแข็ง
หลังอายุ ~50 ปี ตามแนวทางมาตรฐาน
11) กลุ่มพิเศษ
- ตั้งครรภ์: หลีกเลี่ยง HCQ/DAA
ระหว่างตั้งครรภ์; พิจารณา phlebotomy
ได้เฉพาะรายที่เหล็กเกินมาก; โดยรวม ชะลอการรักษาจนหลังคลอด
หากอาการเอื้อ
- ESKD:
HCQ ห้ามใช้ (porphyrins ขับยาก);
หยุดเหล็ก/เพิ่ม ESA/ทำ small-volume
phlebotomy ตามทนไหว
- HIV:
ให้ ART ตามมาตรฐาน; ถ้ามี HCV ให้ DAA; เลือก
phlebotomy หรือ HCQ ตามข้อบ่งชี้ทั่วไป
12) HEP (biallelic UROD) — สรุปเฉพาะ
- หลบแสงเป็นหัวใจ; การลดเหล็กมัก ไม่ช่วย
- อาจลอง HCQ ขนาดต่ำ ในรายอาการไม่มาก (พิสูจน์จำกัด), ถ่านกัมมันต์ เคยช่วยในบางกรณีรุนแรง
- จัดการภาวะแทรกซ้อนแบบ CEP (ดูแลผิว/ตา/ฟัน +
วิตามิน D)
- พยากรณ์ชีวิตโดยมาก ปกติ; ให้ คำปรึกษาพันธุกรรม
แก่ครอบครัว
13) ญาติและพันธุกรรม (PCT)
- Type
1 (sporadic) ~80%: ไม่มี UROD variant → ญาติ ไม่จำเป็นต้องตรวจ
(ยกเว้นมี HFE variant)
- Type
2 (familial) ~20%: heterozygous UROD variant → ญาติสายตรงมีโอกาส
50% ได้ variant แต่ penetrance
ต่ำ; ตรวจ porphyrins เป็นระยะ/เลี่ยงปัจจัยเสี่ยง
- Type
3: ไม่มี UROD variant แต่เป็นกันหลายคน
→ มักมี HFE/ปัจจัยสิ่งแวดล้อมร่วม
- หลักทั่วไป: ตรวจยีนที่ผู้ป่วยดัชนีก่อน แล้วจึงเสนอตรวจญาติที่บรรลุนิติภาวะ
14) การพยากรณ์โรค & การติดตาม
- PCT
รักษาได้และไม่ทำให้เสียชีวิตโดยตรง; แต่ กลับเป็นซ้ำได้ ~20–35% ในช่วงติดตามระยะยาว
(สูงขึ้นหลัง HCQ ขนาดต่ำเมื่อเทียบกับ phlebotomy)
- คุณภาพชีวิตดีขึ้นหลังโรคสงบ แต่ควร ติดตาม porphyrins
ทุก 6–12 เดือน
และเฝ้าระวังโรคตับ/ HCC ตามข้อบ่งชี้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น