วันเสาร์ที่ 13 กันยายน พ.ศ. 2568

Pediatric Dyslipidemia

Pediatric Dyslipidemia

Key points (ฉบับย่อ)

  • Pediatric dyslipidemia = ความผิดปกติของ TC/LDL-C/non-HDL-C/TG/HDL-C ที่เริ่มตั้งแต่วัยเด็ก ส่งผลต่อ ASCVD ตลอดชีวิต
  • ค่ามาตรฐานเปลี่ยนตามอายุ/เพศและ ลดชั่วคราวช่วงวัยรุ่น (puberty dip) → หลีกเลี่ยงคัดกรองช่วงอายุ 12–16 ปีถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยง
  • นิยาม
    • TC > 200 mg/dL (ปกติ < 170)
    • LDL-C > 130 mg/dL (ปกติ < 110)
    • non-HDL-C > 145 mg/dL (ปกติ < 120)
    • HDL-C < 40 mg/dL (ปกติ > 45)
    • TG > 100 mg/dL (< 10 ปี; ปกติ < 75) หรือ > 130 mg/dL (> 10 ปี; ปกติ < 90)
  • ความชุกในสหรัฐฯ: เด็ก 6–19 ปี ~20% มีค่าผิดปกติอย่างน้อย 1 รายการ; เกี่ยวข้องกับอ้วน แต่ พบได้แม้น้ำหนักปกติ
  • สาเหตุหลัก: อาหาร (saturated/trans fats, น้ำตาลสูง), โรค/ยา (อ้วน, DM2, hypothyroid, nephrotic, ยาบางชนิด), พันธุกรรม (FH: LDLR/PCSK9/APOB; polygenic; FCS/LPL deficiency)

ทำไมต้องคัดกรอง

  • ตรวจพบ FH เร็ว และเริ่มรักษาได้
  • หลักฐานชี้ความเชื่อมโยงไขมันเด็กกับ ASCVD ผู้ใหญ่ และ tracking เข้าสู่วัยผู้ใหญ่
  • Family history เพียงอย่างเดียวไวต่ำ → ต้องพึ่ง universal screening ด้วย

แนวทางคัดกรอง (ใคร/เมื่อ/ตรวจอะไร)

  • มีปัจจัยเสี่ยง ASCVD (เช่น DM, CKD, chronic inflammatory disorder, obesity, FHx ฯลฯ): เริ่มคัดกรองตั้งแต่พบความเสี่ยง (หลังคุมน้ำตาลแล้วใน DM), ติดตามทุก 1–3 ปี
  • ญาติใกล้ชิดมี genetic lipid disorder (เช่น FH): ทำ cascade testing (ตรวจไขมัน หรือยืนยันยีนที่พบในครอบครัว)
  • ไม่มีปัจจัยเสี่ยง: คัดกรองแบบทั่วไป 2 ครั้ง → อายุ 9–11 ปี และ 17–21 ปี; งดคัดกรอง 12–16 ปีถ้าไม่มีความเสี่ยง
  • ชนิดการตรวจ: เริ่มได้ด้วย nonfasting (สะดวก) → ถ้าผิดปกติให้ทำ fasting lipid profile
    • พิจารณาใช้ non-HDL-C เป็นตัวคัดกรองที่ดี
    • การคำนวณ LDL-C: Friedewald ใช้ได้เมื่อ TG < 400; Sampson-NIH ใช้ได้ถึง TG ~800; ถ้าสูงกว่านี้พิจารณา direct LDL-C
    • การตัดสินใจรักษาอ้างอิง ค่า fasting

หลังคัดกรองแล้วทำอะไร (workup/ติดตาม)

  • ผลปกติ: กลับตามรอบอายุที่แนะนำ
  • Borderline: เน้น heart-healthy lifestyle; มัก ทบทวน 1 ปี
  • ผิดปกติ: ยืนยันด้วย fasting 2 ครั้ง ห่างกัน 2 สัปดาห์–3 เดือน + เริ่มให้คำแนะนำเรื่องพฤติกรรมทันที
  • ค้นหาสาเหตุรอง: ซัก/ตรวจร่างกาย + labs ตามข้อบ่งชี้ (ALT/AST, กลูโคส, BUN/Cr, TSH, ±hCG) และทบทวนยา/แอลกอฮอล์

จุดต่างเด็ก vs ผู้ใหญ่ (สำคัญตอนส่งต่อ/เปลี่ยนวัย)

  • เด็ก ไม่มี risk score ที่ผ่านการรับรอง → ประเมินเชิง lifetime risk ไม่ใช่ 10-year risk

 

เช็กลิสต์ 1 หน้าในคลินิก

1.       สกรีนตามช่วงอายุ/ความเสี่ยง → เริ่ม nonfasting (ดู non-HDL-C)

2.       ผิดปกติ → fasting lipid profile ×2 + เริ่ม lifestyle

3.       ตรวจสาเหตุรอง + ทบทวนยา

4.       คิดถึง FH/FCS เมื่อ LDL-C สูงมาก/TG >1000 → ส่งต่อ

5.       วางแผนติดตาม 1–3 เดือนแรก (กรณีผิดปกติ) แล้วตามระยะยาวตามความเสี่ยง

หมายเหตุ: Lp(a)/apoA/B ไม่อยู่ในนิยามมาตรฐานของเด็ก แต่มีบทบาทต่อพยาธิกำเนิด atherosclerosis—พิจารณาตรวจในรายสงสัยความเสี่ยงสูง/ครอบครัว FH.


Management

เหตุผลที่ต้องรักษา

  • LDL-C สูงตั้งแต่วัยเด็ก → เร่งกระบวนการ atherosclerosis และเสี่ยง ASCVD ก่อนวัย
  • หลักฐานชัดที่สุดในกลุ่ม FH: ลด LDL-C ได้ → ชะลอสัญญาณเส้นเลือด (เช่น CIMT (carotid intima-media thickness)) และคาดว่าจะลดเหตุการณ์ ASCVD ระยะยาว

เกณฑ์ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญไขมันเด็ก

  • โรคพันธุกรรมไขมัน ที่ทราบ/สงสัย (FH ฯลฯ)
  • สงสัย FH: LDL-C > 160 mg/dL พร้อมประวัติครอบครัว ASCVD ก่อนวัย หรือ LDL-C > 190 mg/dL แม้ไม่มีประวัติ (ยืนยันซ้ำแล้ว ไม่ตอบสนองต่อปรับพฤติกรรม)
  • LDL-C > 400 mg/dL → นึกถึง HoFH/HeFH รุนแรง ต้องส่งด่วน
  • โรคเสี่ยงสูง ที่คุมโรคพื้นฐานดีแล้วแต่ยังต้องใช้ยา (LDL-C > 130)
  • TG > 1000 mg/dL (เสี่ยงตับอ่อนอักเสบ/โรคพันธุกรรม)

การจัดชั้นความเสี่ยง (ใช้กำหนดเป้าหมาย/การเริ่มยา)

  • High-risk: HoFH, DM, ESRD, Kawasaki with coronary aneurysm, solid organ transplant vasculopathy, post stem cell transplant, multiple comorbidities
  • Moderate-risk: BMI > 35 หรือ > 99th percentile, HT > 130/85 หรือ > 95th percentile, HeFH, CKD, AS, post chest RT, > 3 risk factor
  • At-risk/isolated hypercholesterolemia: obesity, IFG, FHx of premature CVD, parent DLP/TC > 240, smoker, white coat HT, chronic inflammation, HIV, Kawasaki with regressed coronary aneurysm, cardiomyopathy, CHD, post cardiotoxic CMT, depression/bipolar

แนวทางรักษา “LDL-C สูง”

เด็ก < 10 ปี

  • หลักคือ ปรับพฤติกรรม; พิจารณาเริ่มยา ถ้า High-risk/HoFH/ประวัติครอบครัวแรงมาก

อายุ > 10 ปี (ยึดค่าเฉลี่ยจาก fasting > 2 ครั้ง ห่าง 2 สัปดาห์–3 เดือน)

  • High-risk: ถ้า LDL-C > 130 → เริ่ม statin + lifestyle พร้อมกัน (ยกเว้น DM ที่คุมไม่ดี ให้คุมน้ำตาลก่อน 3–6 เดือน)
    • เป้าหมาย: LDL-C < 100 mg/dL
  • Moderate-risk: เริ่ม lifestyle → ถ้า LDL-C ยัง > 160 หลัง 3 เดือน → เริ่ม statin
    • เป้าหมาย: <130 mg/dL
  • At-risk/ไม่มีปัจจัยร่วม: เริ่ม lifestyle → ถ้า LDL-C ยัง > 160 หลัง 6 เดือน → เริ่ม statin
    • เป้าหมาย: <130 mg/dL
  • ยัง > 190 mg/dL แม้ปรับแล้ว → เริ่ม/เร่ง statin และ ส่งต่อ

Heart-healthy lifestyle (ทำกับทุกราย)

  • อาหาร: ไขมันรวม≈30% พลังงาน, อิ่มตัว < 10% (ถ้าไม่พอ ลดเหลือ < 7%), เลี่ยง trans-fat, เพิ่มใยอาหาร/ผักผลไม้/ธัญพืชไม่ขัดสี, เน้น mono-/poly-unsat
  • เสริมอาหาร: plant sterol/stanol ช่วยลด LDL-C เพิ่มอีกเล็กน้อย (ลดการดูดซึม vitamin ควรเสริมวิตามินรวม); ไม่แนะนำ red yeast rice/กระเทียม; fish oil อาจเพิ่ม LDL (ใช้เฉพาะภาวะ TG สูง ตามด้านล่าง)
  • กิจกรรม: ออกแรงระดับแนะนำตามวัยทุกวัน; ควบคุมน้ำหนัก/การนอนคุณภาพ
  • หลีกเลี่ยงนิโคติน/ควันบุหรี่ (ให้คำปรึกษาเลิกบุหรี่/เวป)

Statin: ยามาตรฐานรายแรกในเด็ก > 10 ปี

  • ตัวเลือก: atorvastatin/rosuvastatin ใช้บ่อย (ทั้งหมดมีขนาดตามตารางมาตรฐาน)
  • เริ่มขนาดต่ำ วันละครั้ง (มักให้ก่อนนอน) → ไตเตรตทุก ~4 สัปดาห์จนถึงเป้าหมาย/ขนาดสูงสุดที่ทนได้
  • ตรวจพื้นฐานก่อนเริ่ม: Fasting lipid, CK, ALT, กลูโคส/A1C, β-hCG หากจำเป็น
  • ติดตามหลังเริ่ม ~4 สัปดาห์: Fasting lipid, ALT, กลูโคส/A1C → จากนั้น ทุก 6 เดือน เมื่อคงที่
  • อาการข้างเคียงพบได้น้อย (myopathy, เอนไซม์ตับ, DM ชนิด 2 เพิ่มเล็กน้อย); ระวัง ยาที่มีปฏิกิริยา/น้ำเกรพฟรุต; หลีกเลี่ยงในตั้งครรภ์/ให้นม → ให้คำปรึกษาเรื่องคุมกำเนิดในวัยรุ่นหญิง
  • จัดการไม่ถึงเป้าหมาย/ผิดปกติทางแลบ: เพิ่มขนาดทีละขั้น; ถ้าแลบผิดปกติชัด ให้หยุดชั่วคราว–ประเมินซ้ำ แล้วพิจารณาเริ่มใหม่ด้วยการเฝ้าระวังใกล้ชิด

Second-line / Add-on (ทำร่วมผู้เชี่ยวชาญ)

  • Ezetimibe: ตัวเลือกเสริมอันดับแรก (ปลอดภัย/เพิ่มการลด LDL-C)
  • Bile acid sequestrants: ลด LDL-C 10–20% แต่ GI side effects สูง/การใช้ยาร่วมยุ่งยาก
  • ไม่แนะนำนิอาซิน ตามปกติ
  • กรณี FH รุนแรง: PCSK9 inhibitors (evolocumab/alirocumab), evinacumab, lomitapide, bempedoic acid, LDL apheresis (โดยผู้เชี่ยวชาญ)
  • เลี่ยง statin + fibrate ร่วมกันเว้นจำเป็นมาก (เสี่ยงกล้ามเนื้อ)

การดูแล “ไตรกลีเซอไรด์สูง”

นิยาม: <10 ปี > 100 mg/dL; อายุ 10–19 ปี > 130 mg/dL

  • TG ไม่ใช่ตัวทำนาย ASCVD โดยตรง แต่เชื่อมโยงกับอ้วน/DM/ภาวะ atherogenic อื่น (non-HDL-C/apoB สูง)
  • หัวใจหลักคือ lifestyle: ลดคาร์โบไฮเดรตเชิงเดี่ยว/น้ำตาล, คุมพลังงาน, ลดไขมันอิ่มตัว, เพิ่มกิจกรรม, ลดน้ำหนัก
  • ข้อบ่งชี้เริ่มยา/ส่งต่อ
    • TG > 600–1000 mg/dL (เสี่ยงตับอ่อนอักเสบ) → พิจารณายา + จำกัดไขมันในอาหารเข้ม และส่งต่อ
    • HyperTG ปฐมภูมิ เฉลี่ย > 400 mg/dL
    • TG 150–399 mg/dL ร่วม non-HDL-C > 145 mg/dL ที่คงอยู่แม้ปรับ lifestyle/คุม LDL ด้วย statin แล้ว
  • ตัวเลือกยา
    • Statin: ถ้า non-HDL-C/apoB/LDL-C สูงร่วม (เป้าเน้นลดอนุภาค atherogenic)
    • Omega-3 dose สูง (เช่น icosapent ethyl 2–4 g/วัน) → ใช้เพื่อลด ความเสี่ยงตับอ่อนอักเสบ ใน TG สูงมาก; หลักฐานในเด็กจำกัด
    • Fibrate: พิจารณาในวัยรุ่นที่ TG สูงมาก/ดื้อต่อการรักษา โดยไม่มี LDL/apoB สูงร่วม (เฝ้าระวังไต/กล้ามเนื้อ; หลีกเลี่ยงร่วม statin ถ้าเป็นไปได้)
    • Niacin: ไม่แนะนำทั่วไป

เป้าหมายการรักษา (LDL-C)

  • High-risk: <100 mg/dL
  • Moderate-risk / At-risk: <130 mg/dL

 

เวิร์กโฟลว์สั้นๆ หน้าคลินิก

1.       ยืนยันค่าผิดปกติด้วย fasting lipid ×2

2.       เริ่ม lifestyle ทุกคน (+เริ่ม statin ทันทีถ้า High-risk)

3.       ตั้ง เป้าหมาย LDL ตามความเสี่ยง; ไตเตรต statin ทุก ~4 สัปดาห์

4.       ไม่ถึงเป้า/ไม่ทนยา → เพิ่มขนาด/เพิ่ม ezetimibe/พิจารณา second-line และ ส่งต่อ เมื่อเข้าเกณฑ์

5.       TG สูงมาก → จำกัดไขมัน + พิจารณา omega-3/fibrate/statin ตามรูปแบบไขมัน และ เฝ้าระวังตับอ่อนอักเสบ

ทุกรายควรประเมินครอบครัว (cascade) หากสงสัย FH และทบทวนยาที่มีผลต่อไขมัน/ฮอร์โมนคุมกำเนิดซึ่งอาจดัน LDL/TG ให้สูงขึ้น.

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)