Herpes Simplex Virus type 1 (HSV-1) infection
Epidemiology
- ความชุกทั่วโลก: ปี 2020 มีผู้ติดเชื้อ HSV-1 ประมาณ 3.8 พันล้านคน (< 50 ปี)
คิดเป็น 64% ของประชากรโลก
- แนวโน้มในประเทศรายได้สูง: Seroprevalence ลดลง
เช่น ในสหรัฐฯ ลดจาก 62% (1988-1994) →
47.5% (2015-2016)
- การติดเชื้อครั้งแรก มักเกิดในวัยเด็ก
แต่ในประเทศพัฒนาแล้ว เด็กและวัยรุ่นมี seroprevalence ลดลง
→ ทำให้ผู้ใหญ่ติดเชื้อครั้งแรกมากขึ้น และอาจมีอาการรุนแรงขึ้น
Transmission
- ทางหลัก: Oral-oral, oral-genital, genital-genital
contact
- Asymptomatic
shedding พบใน 3.6–25% ของน้ำลาย → ติดเชื้อได้แม้ไม่มีรอยโรค
- กลุ่มเสี่ยง:
- เด็กเล็ก (โดยเฉพาะในศูนย์เด็กเล็ก)
- วัยรุ่นเริ่มมีเพศสัมพันธ์ → genital HSV-1 เพิ่มขึ้น
- นักกีฬา contact sport (wrestlers → herpes gladiatorum)
- ทารกแรกเกิดจากการติดเชื้อ genital HSV-1 ระหว่างคลอด
- Immunocompromised
hosts
Pathogenesis
- Primary
infection → ไวรัสเพิ่มจำนวนที่ผิวหนัง/เยื่อบุ → เข้าสู่เส้นประสาท
→ latent ใน sensory ganglia
(trigeminal/sacral)
- Reactivation
→ stress, fever,
trauma, immunosuppression →
เดินทาง anterograde →
ผิวหนัง/เยื่อบุ → symptomatic/asymptomatic
shedding
- Immunity:
ต้องการ cellular immunity เพื่อควบคุม → Immunocompromised
→ reactivation บ่อยและรุนแรง
Clinical Manifestations
1. Asymptomatic infection
- 20–25%
ของผู้ติดเชื้อมีอาการทางคลินิกชัดเจน
- สามารถแพร่เชื้อแม้ไม่มีอาการ
2. Oral HSV-1
- Primary
infection:
- เด็ก → herpetic gingivostomatitis: ไข้,
vesicles, lymphadenopathy, อาจ dehydration ต้อง admit
- ผู้ใหญ่ → severe pharyngitis: pharyngeal edema, tonsillar exudate,
oral ulcers
- Reactivation:
Herpes labialis (“cold sores”) มี prodrome → vesicle → crust ใน 5–8
วัน
3. Genital HSV-1
- Primary:
ulcer, tender LN, systemic symptoms, autonomic dysfunction (urinary
retention)
- Recurrence
น้อยกว่า HSV-2, viral shedding อาจเกิดแม้ไม่มีรอยโรค
4. Cutaneous HSV-1
- Herpetic
whitlow: นิ้วมือ, occupational hazard (dental
workers)
- Herpes
gladiatorum: นักมวยปล้ำ, outbreak ในโรงเรียน/แคมป์กีฬา
- Eczema
herpeticum: atopic dermatitis, burns →
disseminated, severe
5. Ocular HSV-1
- Herpetic
keratitis: dendritic ulcer, recurrent →
corneal blindness
- Acute
retinal necrosis: rare, อาจ bilateral, vision
loss
6. Severe / systemic disease
- HSV-1
encephalitis: fever, seizure, focal deficit, AMS → high mortality
- Hepatitis:
fulminant hepatitis, pregnancy, immunocompromised
- Pneumonitis:
transplant, HIV, burn patients
- Esophagitis:
odynophagia, dysphagia, immunocompromised > immunocompetent
Special Populations
- HIV
/ Transplant recipients →
recurrent, disseminated disease, acyclovir-resistant HSV-1
- Burn
/ skin disorders →
eczema herpeticum, necrotizing tracheobronchitis
- Pregnancy
→ disseminated HSV-1
hepatitis, neonatal HSV-1 risk
Diagnosis
|
Clinical setting |
Preferred test |
Sensitivity |
|
Mucocutaneous lesions |
PCR > Culture > DFA,
Tzanck smear |
PCR >95% |
|
CNS infection |
CSF PCR |
Gold standard |
|
Disseminated / hepatitis |
Blood PCR, tissue biopsy |
Diagnostic |
|
Ocular infection |
Clinical ± PCR aqueous/vitreous
fluid |
Confirm ARN |
|
Serology |
HSV-1 vs HSV-2 distinction only,
limited use |
Screening/prognosis |
- PCR:
real-time PCR เป็น gold standard
- Culture:
ไว แต่ความไวต่ำกว่า PCR
- Serology:
ใช้ประโยชน์จำกัด, อาจใช้เพื่อแยก HSV-1
vs HSV-2 หรือประเมิน risk ใน transplant
recipients
|
Key Points for Clinicians
|
การรักษาและการป้องกัน HSV-1 ในผู้ป่วยวัยรุ่นและผู้ใหญ่ที่ immunocompetent
หลักการทั่วไป
- พิจารณา: ชนิดของ episode (primary vs recurrence),
ความรุนแรงของอาการ, ตำแหน่งรอยโรค
(เยื่อบุ/ผิวหนัง/กระจายอวัยวะ), ความถี่การเป็นซ้ำ
- ยาหลัก: Acyclovir, Valacyclovir (prodrug ของ acyclovir), Famciclovir (prodrug ของ
penciclovir)
→ ออกฤทธิ์ยับยั้ง viral DNA polymerase; ความปลอดภัยสูง ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ GI/ปวดศีรษะ - ต้องปรับขนาดยาในไตเสื่อมปานกลาง–รุนแรง (ยาเคลียร์ทางไต)
การติดเชื้อช่องปาก (Oral HSV-1)
1) Primary gingivostomatitis / pharyngitis
ข้อบ่งชี้รักษาด้วยยาต้านไวรัส
- แนะนำเมื่อมาภายใน < 72 ชม. จากเริ่มอาการ (ช่วยลดไข้/ปวด/ระยะรอยโรค/การขับไวรัส)
- หากมาช้ากว่านั้น ยังพิจารณาได้ ถ้ามีรอยโรคใหม่/ปวดมาก
ขนาดยา (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง) ระยะเวลา 7–10
วัน
- Acyclovir
400 mg po tid หรือ 200 mg po
five times daily
- Valacyclovir
1 g po bid
- Famciclovir
250 mg po tid หรือ 500 mg po bid
ถ้า กลืนลำบาก/ขาดน้ำรุนแรง: Acyclovir
IV 5 mg/kg q8h + ให้น้ำเกลือ → ดีขึ้นแล้วเปลี่ยนเป็นยาเม็ดจนครบคอร์ส
หากครบ 10 วันแล้วยังไม่ crust/heal ให้ ขยายระยะรักษา
การประคับประคอง
- ระงับปวดเฉพาะที่ (viscous lidocaine/benzocaine), ยาแก้ปวดระบบ, ให้น้ำเกลือกรณี dehydrate
2) Recurrent oral HSV-1 (cold sores)
ทางเลือกการดูแล
- ไม่ให้ยา (อาการน้อย) + ยาชาเฉพาะที่
- Episodic
therapy: ให้เริ่ม ทันทีเมื่อมี prodrome
(ปวด/แสบร้อน/tingling) หรือเริ่มตุ่มน้ำ
ขนาดยา episodic (เลือกหนึ่ง)
- Acyclovir
400 mg po tid × 5 วัน
- Famciclovir
750 mg bid × 1 วัน หรือ 1,500
mg single dose
- Valacyclovir
2 g bid × 1 วัน
สูตร single-day ขนาดสูง (famciclovir/valacyclovir)
สะดวกและได้ผลใกล้เคียงกัน
หลีกเลี่ยงยาทา (acyclovir/penciclovir cream): ประสิทธิภาพด้อยกว่าและต้องทาบ่อย
Chronic suppressive therapy (พิจารณาเมื่อ):
- เป็นซ้ำบ่อย (เช่น > 6 ครั้ง/ปี
หรือถี่จนรบกวนชีวิต), ไม่มี prodrome ชัด, รอยโรคปวด/เสียโฉมมาก, กระตุ้น erythema multiforme ฯลฯ
ขนาดยา - Acyclovir
400 mg po bid
- Valacyclovir
500 mg po qd (เพิ่มเป็น 1 g qd หากมี breakthrough)
ความปลอดภัยระยะยาวดี
ไม่ต้องตรวจเลือดตามเป็นประจำ → ทบทวนความจำเป็นทุกปี (หยุดยาแล้วอาจกลับมาเป็นซ้ำได้)
การติดเชื้ออวัยวะสืบพันธุ์ (Genital
HSV-1)
- อาการเริ่มต้น: แผลสองข้าง + ต่อมน้ำเหลืองโต + อาจมีไข้/ปวดเมื่อย;
recurrence โดยรวมพบน้อยกว่า HSV-2 (มากในปีแรก)
- หลักการรักษา เหมือน oral disease (สูตรยาเทียบเท่า “first episode” และ “episodic/suppressive”)
การติดเชื้อที่ผิวหนัง (Cutaneous
HSV-1)
- ตัวอย่าง: Herpetic whitlow, Herpes gladiatorum,
Eczema herpeticum, HSV-triggered erythema multiforme
- ส่วนใหญ่ใช้ สูตรยาเดียวกับ primary oral (ขนาด/ระยะเวลาเท่ากัน)
- ผู้ป่วยแผลไฟไหม้รุนแรง/นอน รพ. ที่สงสัย HSV: เริ่ม
Acyclovir IV 10 mg/kg q8h (ครอบคลุม VZV)
→ เมื่อยืนยัน
HSV-1 ลดเป็น 5 mg/kg q8h → ดีขึ้น/แผล crust
แล้ว switch เป็นยาเม็ด จนครบคอร์ส
- Suppressive
therapy อาจจำเป็นในราย recurrences บ่อย/มี
erythema multiforme จาก HSV
การติดเชื้อกระจาย/อวัยวะภายใน (Disseminated/Visceral
HSV-1)
- แม้ใน immunocompetent ก็พบได้ (เช่น hepatitis),
ป่วยมาก/เสี่ยงตาย
- ตรวจ HSV PCR ในเลือด (viremia =
ผิดปกติ)
- รักษา: Acyclovir IV 5 mg/kg q8h (ไตปกติ)
+ ปรึกษา ID specialist; ระยะเวลาขึ้นกับการตอบสนอง
(อาการ, LFTs, การหายของ viremia)
การติดเชื้อที่ตา/ระบบประสาทกลาง
- HSV
keratitis/acute retinal necrosis: รักษาตามแนวทางจักษุแพทย์
(จำเป็นต้องส่งต่อเร็ว)
- HSV-1
encephalitis / Bell’s palsy: รักษาตามหัวข้อเฉพาะโรค (acyclovir
IV ทันทีเมื่อสงสัย encephalitis)
การป้องกันการเป็นซ้ำที่มี
“ตัวกระตุ้นชัดเจน”
แสงแดด/UV
- แนะนำ กันแดดอย่างสม่ำเสมอ (มีหลักฐานช่วยลด
recurrence หลัง UV)
- ยาป้องกันล่วงหน้า (acyclovir/valacyclovir) ผลการศึกษา
ขัดแย้ง; อาจพิจารณาในรายที่เป็นซ้ำบ่อยมาก/ต้องเผชิญทริกเกอร์แน่นอน
หัตถการ/ศัลยกรรมที่เสี่ยงกระตุ้น
- Trigeminal
surgery: Acyclovir 400 mg po bid เริ่มคืนก่อนผ่าตัด
ต่อ 5 วัน
- Dermabrasion:
Valacyclovir 500 mg po bid × 14 วัน เริ่มเช้าวันก่อน/วันทำหัตถการ
- Ablative
laser resurfacing: ใช้ acyclovir/valacyclovir/famciclovir
ตามแนวทางหัตถการผิวหนัง
- ถอนฟัน/ทำฟัน: รายงานการกระตุ้นพบได้บ้าง → ไม่แนะนำ
prophylaxis เป็นกิจวัตร
การป้องกันการแพร่เชื้อ (Preventing
new HSV-1 infections)
- ไม่มีวัคซีนที่ใช้งานได้
- ระหว่างมีรอยโรคปาก: หลีกเลี่ยงจูบ/ใช้ภาชนะร่วม/ลิปบาล์ม/ผ้าเช็ดตัวร่วม
- ให้ความรู้เรื่อง การแพร่ช่วง oral sex → genital HSV-1; แนะนำ barrier (condom/dental dam) โดยเฉพาะคู่ตั้งครรภ์/เสี่ยงตั้งครรภ์
- นักกีฬา contact sport (เช่นมวยปล้ำ): งดแข่งขันจนกว่ารอยโรค
crust ทั้งหมด; พิจารณา
valacyclovir 1 g qd แบบช่วงกิจกรรมเสี่ยง
(มีข้อมูลลดการระบาดในแคมป์)
- บุคลากรสาธารณสุข: ถุงมือ + eye/mouth protection
เมื่อตรวจเยื่อบุ/ทำหัตถการที่เสี่ยงละอองสารคัดหลั่ง
|
Order set สั้นๆ (ใช้งานทันที) Primary oral HSV-1 (OPD)
Recurrent cold sores (episodic)
Suppressive therapy (เลือก 1)
Disseminated/สงสัยอวัยวะภายใน
Renal dosing & ข้อควรระวัง
|
HSV-1 Encephalitis (HSVE-1) (ยกเว้นทารกแรกเกิด)
จุดสำคัญที่สุด (Take-home)
- คิดถึง HSVE-1 ทันที ในผู้ป่วย
ไข้ + ซึม/สับสน/ชัก + อาการทางสมองเฉพาะที่ เกิน 24 ชม.
- เริ่ม Acyclovir IV 10 mg/kg q8h ทันที
(ปรับขนาดตามไต + ให้น้ำป้องกัน crystalluria) อย่ารอผลตรวจ
- MRI
(DWI/FLAIR) ไวที่สุดช่วงต้น; CSF HSV-PCR คือ gold standard (sens ~98%, spec ~99%)
- ให้ยานาน 14–21 วัน; คอร์สสั้นกว่านี้เสี่ยงกำเริบซ้ำ
- ผลลัพธ์ขึ้นกับ เริ่มยาเร็ว: ช้ากว่า 48
ชม. แย่ลงชัดเจน แม้ได้ยาแล้ว ยังมีพิการระยะยาวสูง
อาการและสัญญาณ
- alter
mentation/ลดระดับสติ, ไข้, ชักใหม่, focal deficits (aphasia, hemiparesis,
CN deficits, ataxia)
- พฤติกรรมผิดปกติ (hypomania), Klüver-Bucy, ความจำเสีย → สัมพันธ์ temporal/limbic involvement
- CSF โดยมาก: lymphocytic pleocytosis, โปรตีน↑, RBC พบได้บ่อย; ค่าปกติช่วงแรกยังพบได้ → ถ้าสงสัยสูงให้ เจาะซ้ำ
เวชปฏิบัติฉุกเฉิน (ED/ICU Order Set ย่อ)
1.
ทันทีที่สงสัย HSVE
- Acyclovir
10 mg/kg IV q8h (CrCl-adjust) + IV fluids ก่อน/ขณะให้ยา
- ส่งตรวจทันที: CBC, CMP/eGFR, blood glucose, coags, blood
culture (ถ้ามี sepsis)
- CT
สมอง non-contrast หากมีข้อบ่งชี้ก่อน
LP (focal deficit, papilledema, ชักต่อเนื่อง,
GCS ต่ำ, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง)
- LP
→ CSF: cell
count & diff, protein, glucose, HSV-1/2 PCR, bacterial culture,
opening pressure
- MRI
brain พร้อม DWI/FLAIR (ทำเร็วที่สุด)
- ชัก: Levetiracetam IV (โหลดตามแนวทาง) ±
EEG ถ้ามีสถานะชักต่อเนื่อง
- คุม ICP: ยกศีรษะ 30°, หลีกเลี่ยงน้ำเกลือ
hypotonic, พิจารณา hypertonic saline หากจำเป็น
- หลีกเลี่ยงสเตียรอยด์เป็น routine
(พิจารณาเฉพาะ edema คุกคามชีวิต/ข้อบ่งชี้อื่น
ร่วมประสานประสาทแพทย์)
2.
กรณี acyclovir ขาดแคลน/ใช้ไม่ได้
- ปรึกษาโรคติดเชื้อ; พิจารณาทางเลือกชั่วคราวตามแนวทางสถาบัน
(เช่น foscarnet) พร้อม monitoring ใกล้ชิด
การวินิจฉัย
- CSF
HSV-PCR = gold standard; มักบวกตั้งแต่ต้นและอยู่นานถึง ~2–4
สัปดาห์นับจากเริ่มอาการ
- MRI:
hyperintense T2/DWI ที่ mesial temporal,
orbitofrontal, insula; early DWI อาจไวกว่า FLAIR
- EEG:
focal slowing/PLEDS >80% (ไม่จำเพาะ แต่ช่วยสนับสนุน)
- ถ้า LP ครั้งแรกช่วงต้น “ปกติ/ PCR ลบ” แต่สงสัยสูง → ให้ยา/เฝ้าระวัง
และทำซ้ำ (PCR หลัง > 72
ชม. จากอาการแรก มีความไวสูงขึ้น)
หยุดยาเมื่อไร?
- หาก โอกาสก่อนตรวจต่ำ (neuroimaging ปกติ,
CSF <5 WBC/µL, สติปกติ) และ CSF HSV-PCR ลบเมื่อเกิน 72 ชม. จากเริ่มอาการ
→ พิจารณาหยุด acyclovir
- ถ้า โอกาสก่อนตรวจสูง (ภาพ MRI เข้าข้าง, pleocytosis, EEG สนับสนุน/ชัก) แต่ PCR
ลบ → ยังไม่หยุดยา และพิจารณาสาเหตุ false-negative (ตรวจเร็วเกินไป/ได้รับยาก่อน/ตัวขัดขวาง PCR) พร้อม
ทดสอบซ้ำ
การรักษา
- Acyclovir
IV 10 mg/kg q8h × 14–21 วัน (ไตปกติ)
- ปรับขนาดตาม CrCl/eGFR; ให้ Hydration
เพียงพอ ป้องกัน crystalluria/AKI
- เฝ้าระวัง neurotoxicity (สับสน/สั่น/โคม่า)
โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ/ไตเสื่อม
- ยารับประทาน (valacyclovir/famciclovir) ไม่ใช้รักษา
encephalitis เป็นมาตรฐาน
- ประสานทีมสหสาขา: ประสาทแพทย์, โรคติดเชื้อ, เวชศาสตร์ฟื้นฟู, จิตเวช (พฤติกรรม/ความจำ)
พยากรณ์โรคและภาวะแทรกซ้อน
- ไม่รักษา: อัตราตาย ~70%, รอดมักพิการรุนแรง
- รักษา acyclovir ทันเวลา: ตาย ~15–30%,
พิการ/บกพร่องการรู้คิดพบได้มาก
- ปัจจัยแย่: เริ่ม acyclovir ล่าช้า
>2 วัน, ภาวะวิกฤตตอนรับเข้า
- Autoimmune
encephalitis หลัง HSV (โดยเฉพาะ anti-NMDAR):
หากมีอาการทางจิต/ชัก/dyskinesia/autonomic
instability ภายหลังช่วงเฉียบพลัน → ส่งตรวจ CSF
HSV-PCR ซ้ำ + neuronal Ab (เช่น anti-NMDAR)
และรักษาตามแนวทาง autoimmune encephalitis
Differential ที่ต้องคำนึง
- viral
encephalitis อื่น (arboviruses, VZV, EBV, CMV,
enterovirus ฯลฯ)
- abscess/empyema,
TB/fungal, ADEM, PML (JC), SSPE, neurosyphilis, brain
tumors/paraneoplastic/autoimmune, vasculitis, SLE, toxic-metabolic ฯลฯ
เคล็ดลัดสำหรับวอร์ด (Checklist)
- เริ่ม Acyclovir IV ทันที + น้ำเกลือ
- ส่ง MRI (DWI/FLAIR) + LP เพื่อ CSF
HSV-PCR (หลังประเมิน CT ถ้าจำเป็น)
- จัดการ ชัก/ICP ตามมาตรฐาน
- ประเมินไตทุกวัน ปรับขนาดยา
- ทบทวนผล PCR/MRI/EEG ภายใน 24–48 ชม. วางแผน LP ซ้ำถ้าจำเป็น
- เตรียม ฟื้นฟูสติปัญญา/พฤติกรรม หลังพ้นระยะเฉียบพลัน
- นัด ติดตามคัดกรอง autoimmune encephalitis หากมีอาการทางระบบประสาทกลับมาใหม่/แย่ลง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น