High cortisol
1. ก่อนเริ่มการประเมิน Cushing
Syndrome
1.1 ตัดสาเหตุเทียมก่อน
- Exogenous
glucocorticoid use: ยา steroid ทุกชนิด
(oral, topical, injection), supplement "adrenal support",
skin bleaching cream →
ต้องหยุดก่อนประเมิน
- Physiologic
hypercortisolism: ภาวะที่ cortisol สูงชั่วคราว
เช่น
- Pregnancy
- Severe
obesity, PCOS
- Major
depression, psychologic stress
- Poorly
controlled diabetes
- Chronic
alcoholism/withdrawal
- Physical
stress: illness, surgery, pain
- Obstructive
sleep apnea
- ไม่ควรตรวจ CS ในช่วงที่มีภาวะเหล่านี้ ยกเว้นมีอาการ predictive เช่น facial
plethora, proximal muscle weakness, purple striae, easy bruising
⚠ ต้องรักษาภาวะพื้นฐานให้หายก่อน แล้วจึงพิจารณาตรวจ CS
2. ลักษณะที่สงสัย Cushing Syndrome
- อาการ predictive: Facial plethora, wide purple-red striae,
proximal muscle weakness, easy bruising
- อาการไม่จำเพาะแต่รุนแรง/อายุน้อย: Resistant hypertension,
severe osteoporosis, worsening DM
3. การตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น (First-line
tests)
ใช้ > 2 ผลตรวจผิดปกติ เพื่อยืนยัน CS:
1.
Late-night salivary cortisol × >
2 ครั้ง
2.
24-hr urine free cortisol (UFC) × >
2 ครั้ง
3.
1 mg overnight dexamethasone suppression test
(DST)
แนวทางเลือกการตรวจ:
- Low
suspicion → 1 test
(UFC หรือ Salivary cortisol ซ้ำอย่างน้อย
2 ครั้ง)
- High
suspicion / progressive symptoms →
2–3 tests (UFC/Salivary cortisol × > 2 ครั้ง + DST)
4. การแปลผลผลตรวจ
|
ผลตรวจเบื้องต้น |
การตีความ/แนวทางถัดไป |
|
ทุกผลปกติ + low
suspicion |
CS unlikely → ไม่ต้องตรวจเพิ่ม
เว้นแต่มีอาการรุนแรงขึ้น |
|
> 1 ผลผิดปกติ |
ซ้ำผลตรวจเดิม
หรือทำอีก test → ถ้า > 2 tests ผิดปกติ → ยืนยัน CS |
|
ผลไม่ชัดเจน/สงสัย cyclic
CS |
Refer endocrinologist → repeat/advanced testing |
5. Adrenal Incidentaloma
- ผู้ป่วยที่เจอก้อน adrenal > 1 cm ควรประเมิน
malignancy และ hormonal hyperfunction
- ประเมิน cortisol dysregulation ด้วย
- DHEAS
- 1 mg
overnight DST (ห้ามทำถ้าสงสัย pheochromocytoma จาก imaging)
6. Reference Range (Serum Cortisol)
|
เวลา |
ค่าปกติ (mcg/dL) |
หมายเหตุ |
|
6 AM (peak) |
10–20 (275–555 nmol/L) |
สูงสุดตอนเช้า |
|
4 PM |
2–14 (55–386 nmol/L) |
ลดลงตอนบ่าย |
|
1 hr หลังหลับ |
<5 (140 nmol/L) |
ต่ำสุดหลังนอน |
7. Practical Checklist
|
สถานการณ์ |
การดำเนินการ |
|
ใช้ glucocorticoids |
หยุดก่อนประเมิน CS |
|
ภาวะ physiologic hypercortisolism |
รักษาภาวะก่อน ไม่ต้องตรวจ CS |
|
Low suspicion |
1 test (UFC/Salivary cortisol × > 2) |
|
High suspicion/progressive |
> 2 tests (UFC/Salivary cortisol × > 2 + DST) |
|
> 2 ผลผิดปกติ |
ยืนยัน CS → หา etiology ต่อ |
|
Incidentaloma |
DHEAS + DST (ถ้าไม่สงสัย pheochromocytoma) |
Low cortisol
1. IMMEDIATE ACTION – Adrenal Crisis
1.1 Clinical red flags
สงสัย Adrenal Crisis หากพบ:
- Dehydration, hypotension, shock
- Nausea, vomiting
- Unexplained hypoglycemia
- Unexplained fever
- Hyperkalemia และ/หรือ hyponatremia
- Confusion หรือ coma
Treatment ทันที:
- IV isotonic saline (normal saline)
- IV glucocorticoid (Hydrocortisone 100 mg IV bolus, ต่อด้วย 50–100 mg IV q6–8h)
- อย่ารอผล lab ก่อนเริ่มการรักษา
Lab ก่อนให้ steroid ถ้าเป็นไปได้:
- Serum cortisol + ACTH (early morning preferred)
- วางแผน ACTH stimulation test ภายหลัง
2. INITIAL EVALUATION – Chronic Adrenal Insufficiency
2.1 Risk factors
- Central AI: chronic steroid use, opioids, high-dose progestins, cranial irradiation, pituitary surgery, head trauma
- Primary AI: HIV, malignancy, autoimmune disease, adrenal hemorrhage, adrenoleukodystrophy
2.2 การตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น
- Early morning cortisol (6–9 AM):
- < 3 mcg/dL → AI probable → เริ่มรักษา, ACTH stimulation test optional
- 3–13/14 mcg/dL → ทำ ACTH stimulation test
- > 18 mcg/dL (หรือ > 13–14 mcg/dL หากใช้ specific assay) → AI unlikely
- ACTH stimulation test:
- Cosyntropin 250 mcg IV/IM
- วัด cortisol ที่ baseline, 30, 60 นาที
- Peak cortisol <14 mcg/dL → AI likely
- > 18 mcg/dL → AI excluded
2.3 การหาสาเหตุ (Determine the cause)
ผล ACTH / Cortisol | สาเหตุที่เป็นไปได้ | การตรวจเพิ่มเติม |
ACTH ↑ + Cortisol ↓ | Primary AI | Renin, aldosterone, adrenal antibody, CT adrenal, VLCFA (ชาย, neuro symptoms) |
ACTH ↓/N + Cortisol ↓ | Central AI | Pituitary hormone panel, MRI pituitary/hypothalamus |
ACTH borderline + Cortisol ↓ | Primary vs Central AI | Renin/aldosterone → Primary ถ้า renin ↑ + aldosterone ↓ |
3. Reference Range
Parameter | Normal Range |
AM Cortisol (6–9 AM) | 10–25 mcg/dL (275–690 nmol/L) |
PM Cortisol (4 PM) | 2–14 mcg/dL (55–386 nmol/L) |
ACTH | Lab-specific |
DHEAS | Age- & sex-specific |
4. Practical Checklist
Clinical Scenario | Immediate Action / Workup |
Shock + hyponatremia + hyperkalemia | IV saline + hydrocortisone, ส่ง cortisol + ACTH ก่อนให้ยา |
Cortisol < 3 mcg/dL | เริ่มรักษา, ACTH stimulation test optional |
Cortisol 3–13/14 mcg/dL | ACTH stimulation test |
ACTH ↑ + Cortisol ↓ | Primary AI → Renin/aldo, antibody, adrenal CT, VLCFA |
ACTH ↓ + Cortisol ↓ | Central AI → Pituitary hormone panel, MRI |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น