วันจันทร์ที่ 22 กันยายน พ.ศ. 2568

Lab: Bicarbonate

Lab: Bicarbonate

High HCO3

1. Immediate Action – ผู้ป่วยที่เสี่ยง hypercapnia และภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

Risk factors: sedative use, OSA, post-anesthesia hypoxemia, severe COPD, CNS/neuromuscular/thoracic cage disorders

อาการเตือน:

  • หายใจเหนื่อยเฉียบพลันหรือแย่ลง
  • เปลี่ยนแปลงสติสัมปชัญญะ, ง่วงมาก
  • Hypoxemia ใหม่หรือแย่ลง
  • ต้องเพิ่มปริมาณ O2

สิ่งที่ต้องรีบทำ:

  • ตรวจ pulse oximetry, ประเมิน O2 delivery
  • ตรวจ electrolytes, BUN, Cr, glucose, CBC
  • ABG และ Chest imaging ทันที
  • ให้ airway, oxygenation, ventilation ไม่รอผล lab

การตีความ ABG:

  • Acute respiratory acidosis: HCO3 ↑ ~1 mEq/L ต่อ PCO2 ↑ 10 mmHg
  • Chronic respiratory acidosis: HCO3 ↑ ~3–4 mEq/L ต่อ PCO2 ↑ 10 mmHg

2. Initial Evaluation – ผู้ป่วยไม่มี respiratory failure เฉียบพลัน

  • ถ้า HCO3 สูงเรื้อรัง → พิจารณา metabolic alkalosis, chronic respiratory acidosis, หรือ mixed acid-base disorder
  • เริ่มจาก ประวัติ + ตรวจร่างกาย + routine labs
  • เพิ่มการตรวจพิเศษถ้าสาเหตุไม่ชัดเจน

3. Metabolic Alkalosis

สาเหตุ: diuretics, vomiting, NG suction, laxative abuse, endocrine causes (eg, hyperaldosteronism, Cushing’s)

การประเมิน:

  • ตรวจ volume status, medications
  • ตรวจ K⁺, Mg²⁺ และแก้ไข hypokalemia
  • ให้ IV fluids ถ้าคิดว่าสาเหตุจาก loss of gastric fluid หรือ diuretics

Urine chloride:

  • < 20 mEq/L: volume contraction, vomiting, laxative abuse, late diuretic effect
  • > 20 mEq/L: hyperaldosteronism, Cushing’s, severe K⁺ depletion, active diuretics, Bartter/Gitelman

4. Chronic Respiratory Acidosis

  • เกิดจากโรคปอดเรื้อรัง เช่น COPD, interstitial fibrosis
  • ตรวจ:
    • Pulse oximetry, O2 therapy history
    • Electrolytes, BUN, Cr
    • Spirometry, Chest imaging
    • ABG ถ้ายังไม่ได้ทำ

การตีความ ABG:

  • HCO3 ต่ำกว่าที่ควร → metabolic acidosis ร่วม
  • HCO3 สูงกว่าที่ควร → metabolic alkalosis ร่วม หรือ posthypercapnic metabolic alkalosis

5. Reference Range

  • HCO3 ปกติ: 23–30 mEq/L
  • ค่าที่มักใช้ตัด HCO3 สูง: > 27 mEq/L

 

Key Points for Clinical Practice

1.       ภาวะเฉียบพลัน: รีบแก้ airway, oxygen, ventilation ก่อน

2.       HCO3 สูงเฉียบพลัน → คิดถึง acute hypercapnia

3.       HCO3 สูงเรื้อรัง → พิจารณา metabolic alkalosis, chronic hypercapnia, หรือ mixed disorder

4.       Urine Cl⁻ ช่วยแยก metabolic alkalosis สาเหตุ volume contraction vs endocrine causes

5.       ABG เป็นหัวใจสำคัญในการประเมิน acid-base disorders

 

 

Low bicarbonate

1. IMMEDIATE ACTION – Low HCO3 / Metabolic Acidosis

1.1 เงื่อนไขที่ต้องระบุและจัดการเร่งด่วน

สงสัย metabolic acidosis ที่รุนแรง หากพบ:

  • Hemodynamic instability / shock
  • Severe anemia หรือ hypoxemia
  • Ketoacidosis: DKA, alcoholic, starvation
  • Poisoning: acetaminophen, salicylate, methanol, ethylene glycol, CO
  • AKI: sepsis, trauma, multiorgan failure

Critical HCO3 level:

  • < 6 mEq/L: ชีวิตเสี่ยงถ้าระบบหายใจ/ระบบประสาทปกติ
  • < 12 mEq/L: ชีวิตเสี่ยงในผู้มี comorbidities

1.2 การตรวจที่ต้องทำทันที

  • Serum electrolytes, BUN/Cr, glucose, Ca, albumin, phosphorus
  • Anion gap (AG): AG = Na - (Cl + HCO3)
    • Adjusted AG ถ้า hypoalbuminemia: AG + 2.5 × (4 - albumin g/dL)
  • ABG: เฉพาะถ้ามี hemodynamic instability หรือ clinical deterioration
  • CBC + diff, platelet count
  • LFTs (ALT, AST, bilirubin)
  • Lactate level
  • β-Hydroxybutyrate ถ้าสงสัย DKA
  • Toxicology screen + serum osmolality ถ้าสงสัย poisoning

ห้ามรอผล หากต้องทำ life-saving intervention → ให้ fluid resuscitation, airway support, antidote ตามข้อบ่งชี้

2. INITIAL EVALUATION – ผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน

2.1 Confirm Primary Metabolic Acidosis

  • Exclude primary respiratory alkalosis → clinical history + ABG
  • Review serial chemistries → electrolytes, BUN/Cr, glucose, albumin

2.2 ประเมิน Anion Gap (AG)

  • AG ปกติ (3–12 mEq/L) → Hyperchloremic metabolic acidosis
    • สาเหตุ: diarrhea, urinary diversion, post-DKA treatment, RTA (type 1, 2, 4)
    • ตรวจ GI fluid loss, kidney disease
  • AG สูง (> 12 mEq/L) → High anion gap metabolic acidosis
    • สาเหตุ: Lactic acidosis, ketoacidosis, toxic ingestion, AKI (GFR < 20 mL/min)
    • ตรวจ: lactate, β-Hydroxybutyrate, toxicology screen, osmolality
    • ถ้าสงสัย mixed disorder → คำนวณ delta AG / delta HCO3

3. Reference Range

Parameter

Normal Range

หมายเหตุ

Serum HCO3

23–28 mEq/L

Low HCO3 < 22 mEq/L

Normal AG

3–12 mEq/L

ปรับตาม albumin ถ้าจำเป็น

pH (ABG)

7.35–7.45

ใช้ ABG confirm acid-base status

4. Practical Checklist

Clinical Scenario

Immediate Action / Workup

HCO3 < 6–12 mEq/L + shock / severe illness

Resuscitation, ABG, AG, lactate, toxicology

DKA / Alcoholic ketoacidosis

β-Hydroxybutyrate, AG, fluids, insulin

Poisoning suspicion

Toxicology, osmolality, ABG, antidote-specific tests

AKI + acidosis

BUN/Cr, eGFR, urine output, nephrology consult

Normal AG metabolic acidosis

GI loss, RTA evaluation

High AG metabolic acidosis

Lactate, ketoacidosis, toxins, renal failure workup


ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)