High bilirubin

High bilirubin

1. IMMEDIATE ACTION – Hyperbilirubinemia/Jaundice

1.1 เงื่อนไขที่ต้องประเมินเร่งด่วน

สงสัย Liver disease หากมีอาการต่อไปนี้:

• Shock, early sepsis, hemodynamic instability
• Fever + RUQ pain + jaundice ± ประวัติผ่าตัด biliary tract → สงสัย acute cholangitis
• Severe acute liver injury → สงสัย acute liver failure

ตรวจเร่งด่วน

• LFTs: ALT, AST, ALP
• PT/INR, albumin
• CBC พร้อม platelet count
• Blood cultures ถ้าสงสัย infection
• Imaging: RUQ ultrasound ± CT หาก obstruction

⚠ ห้ามรอผล หากต้องให้การช่วยชีวิต → ให้ resuscitation และ empirical treatment พร้อมส่ง consult ตามข้อบ่งชี้

---

1.2 สงสัย Hemolytic anemia

ถ้ามี hyperbilirubinemia + hemolysis clinical clue:

• CBC + differential, platelet count
• Reticulocyte count (corrected or absolute)
• LDH, haptoglobin
• Peripheral smear

→ Consult hematology เพื่อ confirm และวางแผนรักษา

---

2. INITIAL EVALUATION – ผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน

2.1 ตรวจ LFTs เพื่อหาลักษณะของโรค

• Hepatocellular injury → ALT, AST ↑
• Cholestasis → ALP ↑
• อาจพบ pattern ผสมกัน

2.2 Isolated Hyperbilirubinemia (ALP/AST/ALT ปกติ)

• Fractionate bilirubin → Direct vs Indirect
• Indirect ↑ → hemolysis, Gilbert syndrome
• Direct ↑ → genetic disorders (Dubin–Johnson, Rotor syndrome)

---

2.3 Abnormal LFTs

1.       ALP เด่น → คิดถึง cholestasis / biliary obstruction

o   เริ่มจาก RUQ ultrasound → ถ้า negative อาจ CT/MRCP

2.       ALT/AST เด่น → คิดถึง hepatocellular injury

o   Viral hepatitis (HBV, HCV)

o   Alcoholic hepatitis, drug-induced liver injury, ischemic hepatitis, toxins

ควรตรวจเพิ่มเติม

• HBV, HCV serology
• Iron studies (Iron, TIBC, Ferritin)
• Lipid profile, HbA1C
• RUQ ultrasound

ถ้า alcoholic liver disease + lab ไม่ชี้ชัด → อาจไม่ต้องทำ invasive tests เพิ่ม

---

3. Reference Range (โดยทั่วไป)

Parameter	Reference Range (mg/dL)	Notes
Total bilirubin	0.2 – 1.2	Jaundice > 2 mg/dL
Direct bilirubin	0.1 – 0.4	Conjugated fraction
Indirect bilirubin	0.1 – 0.8	Unconjugated fraction

ใช้ reference range ของ lab นั้น ๆ เพราะอาจแตกต่างตามอายุ/เพศ

---

4. Practical Checklist

Clinical Scenario	Immediate Action / Workup
Shock / Sepsis + Jaundice	Resuscitation, LFTs, INR, CBC, blood cultures, imaging
Fever + RUQ pain + Jaundice	สงสัย cholangitis → Antibiotics + GI/Surgery consult
Acute liver failure	ICU admission, labs, imaging, hepatitis serology
Hemolysis suspicion	CBC, Retic, LDH, haptoglobin, smear → Hematology consult
ALP ↑ เด่น	RUQ US → ถ้า negative → CT/MRCP
ALT/AST ↑ เด่น	Viral hepatitis serology, alcohol, drugs, ischemic causes
Isolated indirect hyperbilirubinemia	Hemolysis vs Gilbert → labs ± hematology consult
Isolated direct hyperbilirubinemia	Genetic disorders → metabolic/genetic workup