วันเสาร์ที่ 13 กันยายน พ.ศ. 2568

LDL-C, statins, lipid-altering agents

LDL-C

1. การประเมินความเสี่ยง CVD (CVD Risk Assessment)

  • เริ่มประเมินตั้งแต่อายุ > 20 ปี หรือครั้งแรกที่มาพบแพทย์
  • สำหรับผู้ป่วยอายุ 30–79 ปี คำนวณ 10-year ASCVD risk
  • Risk categories:
    • Low: < 5%
    • Intermediate: 5–7.4%
    • High: 7.5–19.9%
    • Very high: > 20%
  • ควรวัด Total-C, LDL-C, HDL-C, Triglycerides และใช้ risk calculator เช่น ACC/AHA Pooled Cohort Equation

2. การปรับพฤติกรรม (Lifestyle Modifications)

  • ควรทำทุกราย ไม่ว่ามี LDL-C เท่าไร
  • อาหารที่แนะนำ: Mediterranean, DASH, Vegetarian/Vegan
  • ออกกำลังกายแบบ aerobic สม่ำเสมอ
  • ควบคุมน้ำหนักถ้า BMI > 25
  • ลดอาหารไขมันอิ่มตัว (saturated fat) และ trans fat
  • Lifestyle + Exercise ร่วมกันมีผลลด LDL-C มากกว่าทำอย่างเดียว

3. ข้อบ่งชี้การให้ Statin

3.1 LDL-C > 190 mg/dL (> 4.9 mmol/L)

  • ไม่ต้องคำนวณ CVD risk → เริ่ม High-intensity statin
    • Atorvastatin 40–80 mg/d
    • Rosuvastatin 20 mg/d

3.2 LDL-C < 190 mg/dL

  • High/Very high risk (> 7.5%) → เริ่ม Moderate–High intensity statin
  • Intermediate risk (5–7.4%) → Shared decision-making
    • พิจารณา LDL-C > 160 mg/dL
    • Risk-enhancing factors เช่น CAC > 100, hsCRP, Lp(a), CKD, family history
  • Low risk (< 5%) → ไม่แนะนำ statin

4. ขนาดยา Statin (Moderate vs High Intensity)

  • Moderate-intensity statin:
    • Atorvastatin 10–20 mg
    • Rosuvastatin 5–10 mg
  • High-intensity statin:
    • Atorvastatin 40–80 mg
    • Rosuvastatin 20–40 mg

5. การติดตามและปรับยา

  • ตรวจ LDL-C หลังเริ่มยา 4–6 สัปดาห์
  • เป้าหมายทั่วไป: LDL-C < 100 mg/dL
    • ถ้า ASCVD risk > 20% หรือ DM + risk สูง → LDL-C < 70 mg/dL
  • ถ้าลดไม่ถึงเป้า → เพิ่มขนาด statin หรือเสริม ezetimibe/bempedoic acid

6. ยาลดไขมันอื่น (Non-statin Therapy)

  • Ezetimibe: ลด LDL-C ~20–25%, ผลดีใน EWTOPIA 75
  • Bempedoic acid: ลด LDL-C ~20–25%, CLEAR OUTCOMES แสดงลด CVD events
  • Bile acid sequestrants: ลด ~15–20%, รับประทานยาลำบาก (หลายเม็ด/วัน)
  • PCSK9 inhibitors: ใช้ใน FH หรือความเสี่ยงสูงมาก, ราคาแพง

7. กลุ่มพิเศษ (Special Populations)

  • อายุมาก > 75 ปี: Statin ยังคงได้ประโยชน์ absolute risk สูงขึ้น
  • Diabetes > 40 ปี: เริ่ม moderate-intensity statin; ถ้า ASCVD risk > 20% → High-intensity statin
  • หญิงวัยเจริญพันธุ์: ต้องยืนยัน ไม่ตั้งครรภ์ และให้คำปรึกษาเรื่องคุมกำเนิด
  • CKD, HIV, chronic inflammatory disease: พิจารณา statin ตาม risk

8. ผลข้างเคียงและการจัดการ

  • Myalgia: อาจใช้ statin ขนาดต่ำ หรือ alternate-day regimen
  • New-onset diabetes: ขึ้นกับขนาดยา แต่ benefit > risk
  • Cognitive function: ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าทำให้สมองเสื่อม
  • Statin intolerance: พิจารณา ezetimibe หรือ bempedoic acid

9. สรุปแนวทางปฏิบัติ

LDL-C / Risk Level

Treatment

Goal LDL-C

LDL-C > 190 mg/dL

High-intensity statin

< 100 mg/dL

10-year risk > 20%

High-intensity statin

< 70 mg/dL

10-year risk 7.5–19.9%

Moderate-intensity statin

< 100 mg/dL

10-year risk 5–7.4% + risk factors

Consider moderate-intensity statin

< 100 mg/dL

10-year risk < 5%

Lifestyle modification only

–

 

Statins และยาลดไขมันกลุ่มต่าง ๆ

1) ภาพรวมยาเปลี่ยนแปลงไขมัน (Lipid-altering agents)

  • Statins (HMG-CoA reductase inhibitors) – ยาหลัก ลด LDL-C ~30–63%, ลด TG 20–40%, ↑HDL เล็กน้อย (~5%)
  • Fibrates – เด่นลด TG, เพิ่ม HDL เล็กน้อย; ใช้ร่วม statin ได้โดย เลือก fenofibrate (ปลอดภัยกว่า gemfibrozil)
  • Bile acid sequestrants (เช่น colesevelam) – ลด LDL ~15–20%, อาจเพิ่ม TG, เม็ดยาเยอะ
  • Cholesterol absorption inhibitor (ezetimibe) – ลด LDL ~20–25%; เสริม statin หรือใช้เดี่ยวในคนทน statin ไม่ได้
  • Niacin – ปัจจุบันไม่แนะนำเป็นประจำ (ประสิทธิผลต่อ endpoint ไม่ชัด/ความปลอดภัย)
  • PCSK9 inhibitors / inclisiran – ฤทธิ์แรง ลด LDL มาก; ใช้กรณี FH/ความเสี่ยงสูงมากหรือไม่ทน/ไม่ถึงเป้าด้วยยาเม็ด

2) Statins: กลไก & ฤทธิ์

  • Competitive inhibition HMG-CoA reductase → ลดสังเคราะห์คอเลสเตอรอลในตับ → ↑LDL receptor turnover/uptake
  • ลด VLDL ผ่านลด apoB secretion; ผลโดยรวม: ↓LDL, ↓TG, ↑HDL เล็กน้อย
  • ความแรง: rosuvastatin ≈ atorvastatin > simvastatin ≈ lovastatin ≈ pravastatin ≈ pitavastatin > fluvastatin

3) ประสิทธิผลทางคลินิก (Key points)

  • ลด major CV events, MI, stroke, CV death ทั้ง primary & secondary prevention
  • ได้ประโยชน์ทางคลินิกเกิดได้เร็ว (< 6 เดือน) จาก plaque stabilization, endothelial improvement, ↓thrombogenicity มากกว่าการถอยกลับของคราบพลัค

4) การสั่งยา & ขนาด (คู่มือเร็ว)

เริ่มต้นตามความเสี่ยง/เป้าหมาย LDL

  • Moderate-intensity: atorva 10–20 mg / rosuva 5–10 mg (เหมาะเริ่มส่วนใหญ่)
  • High-intensity: atorva 40–80 mg / rosuva 20–40 mg (ใช้ในความเสี่ยงสูงมาก, LDL > 190 mg/dL, หรือเป้าหมายเข้ม)
  • เวลาให้ยา: ยาครึ่งชีวิตสั้น (เช่น simvastatin) ให้ เย็น/ก่อนนอน; atorva/rosuva ยืดหยุ่นได้
  • Alternate-day: ใช้ได้ในผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้อ (tolerability) แต่ trial outcome ใหญ่ส่วนใหญ่ใช้ daily dose

5) ผลต่อแลบ (โดยสรุป)

  • LDL-C: ↓ 30–63% (ขึ้นกับชนิด/ขนาด)
  • TG: ↓ 20–40% (atorva/rosuva เด่นสุด; ใน hyperTG มากอาจ ↓ได้ถึง ~40%)
  • HDL-C: ↑ ประมาณ 5% (ผันแปรตามชนิด/ขนาด; บางรายอาจไม่ขึ้น)

6) ความแปรผันทางพันธุกรรม/เชื้อชาติ (Practical)

  • CYP และ transporter (เช่น OATP1B1/BCRP) ส่งผลทั้งประสิทธิผลและความปลอดภัย
  • ชาวเอเชีย: ระบุให้ เริ่ม rosuva ขนาดต่ำกว่า ตามฉลาก (pharmacokinetics แตกต่าง)

7) อาการไม่พึงประสงค์ & การจัดการ

พบโดยรวมต่ำและใกล้เคียง placebo ใน RCTs แต่เจอได้ในเวชปฏิบัติ

  • กล้ามเนื้อ (SAMS) statin-associated muscle symptoms: myalgias → myopathy → rhabdomyolysis (พบไม่บ่อย)
    • ตรวจ CK baseline ได้เพื่ออ้างอิง; แจ้งผู้ป่วยให้สังเกต ปวด/อ่อนแรงกล้ามเนื้อใหม่
    • จัดการ: ลดขนาด/เปลี่ยนชนิด/สลับวันเว้นวัน/ตรวจต่อมไทรอยด์ถ้าสงสัย hypothyroidism
  • ตับ: ALT/AST ↑ >3× ULN (พบ 0.5–3%)—ยืนยันซ้ำแล้วค่อย ลดขนาด/เปลี่ยนยา; ไม่ต้องตรวจ LFTs เป็น routine หลังเริ่ม เว้นมีอาการ
  • ไต: โดยรวมไม่เพิ่ม AKI; rosuva ขนาดสูง รายงานสัมพันธ์ hematuria/proteinuria/renal replacement เพิ่มขึ้นเล็กน้อย—ระวังใน eGFR < 30 ml/min/1.73m² (ปรับขนาด)
  • เบาหวานใหม่: ความเสี่ยงเพิ่มเล็กน้อย (เด่นใน high-intensity/ระยะใช้ยานาน) แต่ ประโยชน์ต่อหัวใจเหนือกว่าความเสี่ยง
  • พฤติกรรม/ความจำ: หลักฐานเชิงสาเหตุไม่ชัด; มีรายงานหายเมื่อหยุดและกลับเป็นเมื่อเริ่มซ้ำในบางราย—ลองเปลี่ยนเป็น hydrophilic statin (prava/rosuva)
  • ตั้งครรภ์/ให้นม: หลีกเลี่ยง โดยทั่วไป; พิจารณาเฉพาะกรณีเสี่ยงสูงมาก (FH homozygous ฯลฯ) และควรคุยเรื่องคุมกำเนิดก่อนเริ่มยา

8) ปฏิกิริยาระหว่างยา (ต้องระวังมาก)

  • CYP3A4 inhibitors (เช่น macrolides, azoles, protease inhibitors, diltiazem/verapamil, amiodarone, amlodipine, grapefruit juice มาก ๆ) → ↑เสี่ยง myopathy โดยเฉพาะ simva/lova/ส่วนหนึ่ง atorva
  • OATP/BCRP inhibitors (เช่น cyclosporine, บาง HCV DAAs) → ↑ระดับ statin (มี dose limit ตามฉลาก โดยเฉพาะ rosuva/atorva/pitava)
  • Fibrates: เลือก fenofibrate ถ้าต้องร่วม statin; หลีกเลี่ยง gemfibrozil กับ simva/lova/atorva
  • Colchicine, fusidic acid: เสี่ยง myopathy เพิ่ม—เลี่ยง/เฝ้าระวัง
  • Niacin: เพิ่ม myopathy/report ไม่ปลอดภัย → โดยรวม หลีกเลี่ยงร่วม statin
  • Dabigatran + (simva/lova): รายงานเลือดออกมากขึ้นในผู้สูงอายุ—พิจารณาเปลี่ยน statin
  • Rifampin: ซับซ้อน (OATP inhibit + CYP3A4 induction) → เฝ้าระวังทั้งประสิทธิผล/พิษ และทำตามข้อแนะนำฉลากแต่ละตัว

ข้อปฏิบัติง่าย ๆ: หากมี CYP3A4/OATP โอกาส interaction สูง ให้เลือก hydrophilic statin (pravastatin/rosuvastatin/pitavastatin) และปรับขนาดตามฉลาก

9) การติดตาม (Monitoring)

  • ก่อนเริ่ม: LDL-C โปรไฟล์ไขมัน, LFT, CK (baseline), พิจารณา TSH หากเสี่ยง hypothyroid
  • หลังเริ่ม/ปรับยา 4–12 สัปดาห์: วัด LDL-C เพื่อประเมินผล/ adherence
  • ไม่แนะนำ ตรวจ CK/LFT routine หากไม่มีอาการ
  • ให้ผู้ป่วยเฝ้าระวัง myalgia/อ่อนแรง, ปัสสาวะสีเข้ม, อาการตับ

10) การปรับกลยุทธ์เมื่อไม่ถึงเป้าหมายหรือทนไม่ได้

  • ไม่ถึงเป้า LDL: เพิ่มเป็น high-intensity, หรือ เพิ่ม ezetimibe → ถ้ายังไม่พอ/ไม่ทน → bempedoic acid หรือ bile acid sequestrant; ความเสี่ยงสูงมาก/ FH → PCSK9i/inclisiran
  • SAMS: ลดขนาด/สลับ statin (เช่น เปลี่ยนเป็น prava/fluva/pitava/rosuva), alternate-day regimen, ค้นหาสาเหตุร่วม (hypothyroid, vit D ต่ำ, ยาอื่น)

11) ประชากรพิเศษ

  • CKD รุนแรง (CrCl < 30): เลือก atorva/fluva (ไม่ต้องปรับในหลายกรณี); statin อื่นต้องปรับ; rosuva < 10 mg ใน eGFR ต่ำมาก
  • โรคตับเรื้อรังชดเชย: เริ่มขนาดต่ำ (เช่น prava/rosuva), งดแอลกอฮอล์, ติดตาม LFT; ห้ามใช้ ใน decompensated cirrhosis/acute liver failure
  • ผู้สูงอายุ: ได้ประโยชน์สุทธิ (absolute benefit↑) แต่เริ่มขนาดที่ทนได้ดีและไล่ปรับ
  • HIV/HCV therapy: ตรวจ interaction รายตัวก่อนสั่ง (protease inhibitors/DAAs)
  • หญิงวัยเจริญพันธุ์/ตั้งครรภ์/ให้นม: หลีกเลี่ยง/หยุดยาเมื่อทราบตั้งครรภ์; วางแผนคุมกำเนิดก่อนเริ่ม

ตารางสรุปเร็ว (จำง่ายในคลินิก)

สถานการณ์

ทางเลือกแรก

ทางเลือกเสริม/หมายเหตุ

LDL > 190 mg/dL

High-intensity statin (atorva 40–80 / rosuva 20–40)

พิจารณา FH; เพิ่ม ezetimibe → bempedoic acid/PCSK9i หากยังไม่ถึงเป้า

Primary prevention ความเสี่ยงสูง

เริ่ม moderate–high intensity

ตั้งเป้า LDL ตาม risk; ติดตาม 4–12 สัปดาห์

TG สูงร่วม (> 500)

พิจารณา fibrate/omega-3 เพื่อลด pancreatitis risk; statin เพื่อลด CVD

หากร่วม statin ใช้ fenofibrate

ไม่ทน statin

ปรับขนาด/สลับชนิด/alternate-day

Ezetimibe → Bempedoic acid / BAS

Interaction (CYP3A4/OATP)

ใช้ prava/rosuva/pitava และปรับขนาด

เลี่ยง simva/lova กับ strong CYP3A4 inhibitors

CKD มาก

Atorva/Fluva เป็นมิตร

ปรับขนาด rosuva/อื่น ๆ; หลีกเลี่ยงขนาดสูงใน eGFR ต่ำ

ตับชดเชย

เริ่มต่ำ (prava/rosuva), งดเหล้า

หลีกเลี่ยงใน decompensated/acute liver failure

หญิงวัยเจริญพันธุ์

ให้คำปรึกษาคุมกำเนิด

หยุดทันทีเมื่อทราบตั้งครรภ์

 

 

Statin-associated muscle symptoms (SAMS)

1) Key facts

  • Statins = ยาหลักลด LDL-C ใช้ทั้ง primary/secondary prevention; โดยรวม ปลอดภัยและได้ผล
  • กล้ามเนื้อรุนแรง (rhabdomyolysis) พบ น้อยมาก ~0.1%; ส่วนใหญ่เป็น myalgia ไม่รุนแรง
  • กลไกเกิดอาการ: พหุปัจจัย (pharmacogenomics เช่น SLCO1B1; ภูมิคุ้มกัน anti-HMGCR; การเผาผลาญพลังงาน/CoQ10; FAO; atrogin-1 ฯลฯ)

2) นิยามที่ใช้บ่อย (NLA 2014)

  • Myalgia: ปวดตึง/ล้า/เป็นตะคริว ไม่มี CK สูง
  • Myopathy: กล้ามเนื้ออ่อนแรง (ไม่ใช่ปวด) ± CK สูง
  • Myositis: กล้ามเนื้ออักเสบ
  • Myonecrosis: CK สูงกว่าค่าอ้างอิง/ULN
    • Mild 3–10× ULN • Moderate 10–50× • Severe > 50×
  • Clinical rhabdomyolysis: myonecrosis + myoglobinuria หรือ AKI (Cr ↑ > 0.5 mg/dL)

3) ระบาดวิทยาโดยสรุป

  • RCTs เข้มงวด: ความเสี่ยง เพิ่มขึ้นเล็กน้อยหรือแทบไม่เพิ่ม เทียบ placebo
  • เวชปฏิบัติจริง: รายงานอาการสูงกว่า (selection/nocebo, comorbids, drug interactions)

4) ปัจจัยเสี่ยง

ยา/ขนาดยา

  • เสี่ยงต่ำกว่า: fluvastatin, pravastatin, pitavastatin
  • เสี่ยงสูงขึ้นตาม ขนาดยา; โดยเฉพาะ simvastatin 80 mg (ควรหลีกเลี่ยง)
  • CYP3A4 inhibitors (macrolides/azoles/PI, diltiazem/verapamil, amiodarone, amlodipine, grape­fruit มาก) → เสี่ยงเพิ่มกับ simva/lova/บางส่วน atorva
  • OATP/BCRP inhibitors (เช่น cyclosporine, บาง HCV DAAs) → เพิ่มระดับ rosuva/pitava/atorva (มีข้อจำกัดขนาด)
  • ร่วมยาเสี่ยง: gemfibrozil (เสี่ยงสุด; ถ้าจำเป็นใช้ fenofibrate), colchicine, niacin (โดยเฉพาะร่วม simvastatin/เชื้อสายจีน), fusidic acid

ผู้ป่วย

  • อายุสูง, female, ผอม/เปราะบาง, CKD/liver disease, hypothyroidism, ขาดวิตามิน D, โรคกล้ามเนื้อเดิม/พันธุกรรม
  • เชื้อสายเอเชีย (โดยเฉพาะจีน) + simvastatin/niacin เสี่ยง myopathy สูงกว่า

5) อาการและลักษณะทางคลินิก

  • ปวดล้า/กดเจ็บ/ตึง proximal & symmetric, อ่อนแรงขึ้นบันได ยกแขนไม่ขึ้น; ตะคริว/ตึงกลางคืนพบได้
  • เริ่มภายใน สัปดาห์–เดือน หลังเริ่มยา; ดีขึ้นในวัน–สัปดาห์ หลังหยุด
  • IMNM (immune-mediated necrotizing myopathy): อ่อนแรง proximal ชัด, CK สูงมาก, ไม่หายหลังหยุด statin → นึกถึง anti-HMGCR (ต้องส่งต่อ/รักษาภูมิคุ้มกัน)

6) การวินิจฉัย (Practical)

  • อาศัย ประวัติเวลาเริ่ม-หยุด ยากับอาการ + แยกสาเหตุอื่น (exercise/บาดเจ็บ, hypothyroid, vit D ต่ำ ฯลฯ)
  • CK: ไม่จำเป็นต้องสูงใน myalgia; ช่วยในรายรุนแรง/สงสัย myonecrosis
  • พิจารณาใช้ SAMS Clinical Index (SAMS-CI): คะแนนต่ำ (< 5) ช่วย “ตัด” โอกาสเป็น myalgia จริง
  • CK แปรผันตาม เชื้อชาติ/กิจกรรม—ตีความด้วยบริบท

7) การติดตาม (Monitoring)

  • ก่อนเริ่ม: พิจารณา CK baseline (อ้างอิงอนาคต), LFT, TSH หากเสี่ยง, Vit D ถ้าสงสัยขาด
  • ไม่แนะนำ ตรวจ CK/LFT เป็น routine หากไม่มีอาการ
  • ให้คนไข้เฝ้าระวัง ปวด/อ่อนแรง/ปัสสาวะเข้ม

8) การจัดการ

A. ไม่มีภาวะฉุกเฉิน

1.       หยุด statin ชั่วคราว → ประเมินยาอื่น/ปัจจัยเสี่ยง (CYP3A4/OATP, hypothyroid, Vit D) และแก้ไข

2.       อาการหายแล้ว →

o   ถ้าเดิม high-intensity: เปลี่ยนเป็นอีกตัวที่แรงเทียบเท่า (atorva ↔ rosuva); ถ้าไม่ทน → เปลี่ยนเป็น fluvastatin/pravastatin/pitavastatin

o   หรือ ลดขนาด/ให้วันเว้นวัน (เหมาะกับ long-acting: rosuva/atorva)

3.       ประเมิน LDL-C target; ถ้าคุมไม่พอหรือต้องลดขนาด statin → เพิ่ม ezetimibe → พิจารณา bempedoic acid/BAS; ความเสี่ยงสูง/ FH → PCSK9i/inclisiran

B. Rhabdomyolysis / CK >10× ULN หรือมี AKI/ myoglobinuria

  • หยุด statinทันที, ให้น้ำมาก, รับไว้เฝ้าระวัง/รักษาตามแนวทาง rhabdo
  • หลีกเลี่ยงการกลับไปใช้ statin เดิม; พิจารณา re-challenge เฉพาะกรณีสาเหตุแก้ได้ชัดเจน

C. สงสัย IMNM (อาการไม่ดีขึ้นในหลายสัปดาห์หลังหยุดยา, CK สูงมาก)

  • หยุด statin, ส่งต่อ muscle specialist; รักษา steroid ± MTX/IVIG/rituximab ตามความรุนแรง

9) เคล็ดลับลดความเสี่ยง/ป้องกัน

  • เลือก statinให้สอดคล้อง drug interactions: ถ้าจำเป็นต้องใช้ยากลุ่ม CYP3A4 inhibitors → เน้น prava/fluva/pitava/low-dose rosuva/atorva ตามฉลาก
  • หลีกเลี่ยง simvastatin > 40 mg; หลีกเลี่ยงจับคู่ gemfibrozil กับ simva/lova/atorva (ถ้าต้องใช้ fibrate ให้ fenofibrate)
  • อธิบายคนไข้เรื่อง benefit > risk, แนวทางเฝ้าระวังอาการ, และไม่ต้องงดออกกำลังกาย—แต่ให้ เพิ่มระดับอย่างค่อยเป็นค่อยไป
  • CoQ10: หลักฐาน ไม่พอ สำหรับการป้องกัน/รักษาเป็นกิจ routine

10) ตัวเลือกเมื่อ “ต้องได้ผล แต่ทน statin ไม่ดี”

  • Minimal-to-no statin + ezetimibe → ถ้ายังไม่ถึงเป้าให้ bempedoic acid หรือ BAS
  • ความเสี่ยงสูงมาก/LDL ยังสูง → PCSK9i / inclisiran
  • ใน TG สูงมาก (> 500 mg/dL): ใส่ใจป้องกัน pancreatitis (omega-3/fibrate) ควบคู่ statin เพื่อ CVD
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)