Familial Hypercholesterolemia (FH)
จุดสำคัญใน 10 บรรทัด
- FH = โรคพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ที่ทำให้
LDL-C สูงตั้งแต่กำเนิด และเกิด
ASCVD เร็ว
- ยีนหลัก: LDLR (ส่วนใหญ่), APOB
(apoB3500), PCSK9-GOF; ผลแบบ “gene dosing” → โฮโมไซโกตหนักกว่าเฮเทอโรไซโกต
- ความชุก: เฮเทอโรไซโกต ~1:300, โฮโมไซโกต
~1:300,000–400,000
- นิยาม: ตรวจพบการกลายพันธุ์ ในยีนข้างต้น หรือ เกณฑ์คลินิก
(Dutch/Simon Broome/AHA)
- AHA
ฉบับย่อ: LDL-C > 190
mg/dL + เครือญาติชั้นแรก LDL-C >
190 หรือ premature CAD
- สงสัย FH เมื่อ: LDL-C > 190 (ไม่รักษา), ประวัติครอบครัวโคเลสเตอรอลสูง/ASCVD เร็ว,
tendon xanthoma/xanthelasma/corneal arcus, หรือเสียชีวิตกะทันหันอายุน้อย
- รูปแบบโฮโมไซโกต: LDL-C ไม่รักษา
> 500 หรือ รักษาแล้ว > 300 +
xanthoma ก่อน 10 ขวบ หรือ
พ่อแม่ทั้งสองเป็นเฮเทอโรไซโกต
- ความเสี่ยงขึ้นกับ “ระดับและระยะเวลาของ LDL สูง”; FH monogenic เสี่ยง CAD สูงกว่า polygenic ที่ LDL เท่ากัน
- Lp(a)
ควรตรวจทุกราย (สูง = เสี่ยงเพิ่ม และสนับสนุนการคัดกรองญาติ)
- เป้าหมายการรักษาหลัก = ลด LDL-C อย่างมาก
การประเมินในคลินิก
1.
ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย:
อาการ/โรค ASCVD, aortic stenosis; ดู tendon
xanthoma (Achilles/มือ/ข้อศอก), xanthelasma, corneal
arcus
2.
Fasting lipid profiles: LDL-C สูงเด่น; TG มักปกติ (อาจสูงหากอ้วน/เบาหวาน/มียีน TG)
3.
ตัดภาวะทุติยภูมิ (ตารางสาเหตุรอง: ไทรอยด์ต่ำ, โรคตับ/ไต, ยา ฯลฯ)
4.
พิจารณาเกณฑ์วินิจฉัย
o Dutch
Lipid Clinic / Simon Broome (ให้คะแนนจาก LDL, ประวัติครอบครัว/ตนเอง, xanthoma)
o AHA
simplified: LDL-C > 190 + ประวัติครอบครัวตามเกณฑ์
5.
ตรวจ Lp(a) ทุกราย FH
6.
พันธุกรรม: สั่งเมื่อ “ผลจะเปลี่ยนแผนดูแล” หรือเพื่อ cascade screening
ในครอบครัว (ปรึกษา lipid/genetics แนะนำ)
เมื่อต้องนึกถึงแฝง/แยกโรค
- Polygenic
hypercholesterolemia (คะแนนความเสี่ยงหลายยีนสูง) —
ภาพรวมอาจเหมือน FH
- Familial
combined hyperlipidemia / hyperapoB
- Dysbetalipoproteinemia
(type III)
- Sitosterolemia
(phytosterolemia; hyperabsorption -> จึงตอบสนองดีต่ออาหาร/ezetimibe/ยากลุ่ม bile acid)
- Cerebrotendinous
xanthomatosis (มีอาการระบบประสาท ตา; LDL มักปกติ)
ใครควรส่งต่อผู้เชี่ยวชาญไขมัน
- ควบคุม LDL-C ไม่ถึงเป้า ด้วยยาทั่วไป
- มีอาการ/สัญญาณ ASCVD หรือ aortic
stenosis
- วางแผน genetic testing/cascade screening
- สงสัย Homozygote FH หรือโรคหายากในแยกโรค
พยากรณ์โรค & เหตุผลต้องรีบรักษา
- ก่อนยุค statins: heterozygote มี premature
CAD สูงมาก; ปัจจุบันอายุเมื่อเกิด CAD/เสียชีวิต เลื่อนไปชัดเจน แต่ยังเสี่ยงกว่าคนทั่วไป
- ในผู้ใหญ่ LDL-C > 190 mg/dL ที่มี FH
mutation ความเสี่ยง CAD สูงกว่ากลุ่ม
LDL ต่ำอย่างมาก (อ้างอิงในข้อความต้นฉบับ)
การคัดกรองครอบครัว
- ยืนยัน/สงสัย FH →
ตรวจเครือญาติชั้นแรกทุกราย (เริ่มคัดกรองเด็กได้ตั้งแต่อายุ
> 2 ปี) ด้วย LDL-C
± พันธุกรรม
โน้ตเรื่องการรักษา (หัวข้อย่อย)
- เป้าหมาย = ลด LDL-C เชิงรุก ตามแนวทาง primary/secondary prevention
- ลำดับยามาตรฐาน: statin ขนาดสูง → เพิ่ม
ezetimibe →
PCSK9i; รายคัดสรรอาจใช้ bempedoic acid, LDL
apheresis (โดยเฉพาะโฮโมไซโกต) ฯลฯ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น