Menopause
คำนิยามสำคัญ
- Menopause:
ภาวะหยุดประจำเดือนถาวร > 12 เดือน
โดยไม่มีสาเหตุอื่น อายุเฉลี่ย 51.4 ปี
- Menopausal
transition (Perimenopause): ช่วงก่อนเข้าสู่ menopause
มีประจำเดือนผิดปกติ ฮอร์โมนผันผวน อาการร้อนวูบวาบ (hot
flashes)
- Early
menopause: อายุ 40–45 ปี
- Primary
ovarian insufficiency (POI): อายุ <40 ปี
Stages of Reproductive Aging (STRAW System)
1.
Late reproductive years – เริ่มมีการลดลงของ
inhibin B (แสดงถึงจำนวน oocyte),
AMH (anti-mullerian hormone), ovarian reserve ลดลง,
follicular phase สั้นลง
2.
Menopausal transition
o Early
transition: รอบเดือนเปลี่ยน > 7 วัน
o Late
transition: รอบเดือนขาด > 60 วัน
มี amenorrhea, anovulatory cycles เพิ่มขึ้น
3.
Postmenopause
o Early:
0–6 ปีหลัง FMP (Final Menstrual Period)
o Late:
> 6 ปีหลัง FMP
FSH สูง > 25 IU/L พบได้ใน late transition แต่ไม่แนะนำใช้วินิจฉัยเพราะแปรปรวนสูง
Clinical Features
1. Vasomotor Symptoms (Hot flashes)
- พบใน 60–80% ของผู้หญิง
- อาการ: ร้อนวูบวาบ เหงื่อออก ใจสั่น มักรบกวนการนอน
- ระยะเวลาต่อครั้ง 2–4 นาที
บ่อยครั้งทั้งกลางวันและกลางคืน
- เฉลี่ย 7.4 ปี (หลัง FMP
~4.5 ปี) อาจต่อเนื่องนานถึง 20 ปีในบางราย
- มีผลต่อคุณภาพชีวิตและการทำงาน
2. Sleep Disturbances
- พบ 32–46% ในช่วง transition
- เกี่ยวข้องกับ hot flashes, ภาวะซึมเศร้า,
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
3. Mood และ Cognitive Changes
- ความเสี่ยงซึมเศร้า ↑ ใน perimenopause
- อาจมีอาการ brain fog, ความจำลดลงเล็กน้อย
4. Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM)
- Atrophy
ของ vulva, vagina, urethra → ช่องคลอดแห้ง,
dyspareunia
- ตอบสนองต่อ vaginal estrogen therapy ดีมาก
5. อื่น ๆ
- ปวดข้อ (50–60%), ปวดเต้านมใน early
transition
- Menstrual
migraine อาจรุนแรงขึ้น
Long-Term Consequences of Estrogen Deficiency
- Bone
loss: เร็วที่สุด 1 ปี ก่อนถึง 2
ปี หลัง FMP →
Osteoporosis ↑
- Cardiovascular
disease: LDL ↑,
CVD risk ↑ หลัง menopause
- Cognitive
function: ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า estrogen ป้องกัน dementia
- Body
composition: ไขมันเพิ่ม, lean mass ลด
- Skin
& collagen: ผิวบาง, ริ้วรอยเพิ่ม
Evaluation
Age > 45 ปี
- ถ้ามีอาการร้อนวูบวาบ + รอบเดือนผิดปกติ → ไม่จำเป็นต้องตรวจฮอร์โมน
- พิจารณาตรวจ hCG ถ้าเสี่ยงตั้งครรภ์
- ตรวจ TSH, prolactin ถ้ามีอาการผิดปกติอื่น
Age 40–45 ปี
- แยก early menopause ออกจาก perimenopause
- ตรวจ hCG, prolactin, TSH, พิจารณา FSH
Age < 40 ปี
- ประเมิน Primary ovarian insufficiency
- ตรวจครบ: hCG, prolactin, TSH, FSH, estradiol
Heavy bleeding (> 80 mL หรือ >
7 วัน)
- พิจารณา US, endometrial biopsy, ประเมิน anovulatory
vs structural cause
Diagnosis
- Menopausal
transition: รอบเดือนเปลี่ยน + อาการ (ไม่ต้องใช้ FSH)
- Menopause:
Amenorrhea > 12 เดือน ไม่มีสาเหตุอื่น
- Early
menopause (40–45 ปี): วินิจฉัยคล้ายกันแต่ต้อง
exclude endocrine causes ก่อน
- POI
(< 40 ปี): วินิจฉัยแยกต่างหาก
Differential Diagnosis
- Hyperthyroidism
→ ประจำเดือนผิดปกติ,
เหงื่อออก, mood change
- Hyperprolactinemia
→ amenorrhea,
galactorrhea
- Carcinoid,
pheochromocytoma, malignancy →
atypical hot flashes
Key Points สำหรับการใช้งานจริง
|
ประเด็น |
สรุปสำหรับแพทย์ |
|
อายุเฉลี่ย Menopause |
51.4 ปี |
|
ระยะ Menopausal
transition |
~4 ปีก่อน FMP
ถึง 1 ปีหลัง FMP |
|
Hot flashes |
60–80%, นานได้ถึง 20
ปี |
|
Bone loss peak |
1 ปีก่อน–2 ปีหลัง FMP |
|
Evaluation > 45 ปี |
ใช้ประวัติ+อาการ,
ไม่จำเป็นต้องตรวจ FSH |
|
Early menopause (40–45 ปี) |
ตรวจ hCG,
prolactin, TSH ก่อนเสมอ |
|
POI (< 40 ปี) |
ประเมินแยกเป็นอีกโรคหนึ่ง |
|
GSM treatment |
Vaginal estrogen therapy ตอบสนองดี |
Menopausal Hormone Therapy (MHT)
คำจำกัดความ & เป้าหมาย
- MHT
= เอสโตรเจนเดี่ยว (ET) สำหรับผู้ป่วย ตัดมดลูกแล้ว
หรือ เอสโตรเจน+โปรเจสติน (EPT) สำหรับผู้ป่วย
ยังมีมดลูก เพื่อกัน endometrial hyperplasia
- เป้าหมายหลัก: บรรเทา vasomotor
symptoms (VMS/hot flashes) และอาการร่วม (นอนหลับ
แปรปรวนอารมณ์ ปวดข้อ)
- GSM
(genitourinary syndrome of menopause): ใช้ vaginal
estrogen ขนาดต่ำ เป็นหลัก
(ไม่จำเป็นต้องให้โปรเจสตินร่วม)
ใครเหมาะกับ MHT
- อายุ < 60 ปี หรือ อยู่ภายใน 10 ปีหลัง FMP
+ ไม่มีข้อห้าม
- อาการ VMS ปานกลาง–รุนแรง กระทบคุณภาพชีวิต/การทำงาน
- GSM อย่างเดียว → เลือก vaginal estrogen แทน systemic
เลือกชนิด ยา ขนาด และเส้นทางให้ยา
เอสโตรเจน (แนะนำ 17-β estradiol)
- เริ่มขนาดต่ำแล้วไต่ขึ้นตามอาการ
- เริ่มต้นทั่วไป: oral E2 1 mg/d
หรือ transdermal E2 0.05 mg/แผ่น
เปลี่ยนสัปดาห์ละ 2 ครั้ง
- อาการมาก/ผ่าตัดรังไข่สองข้าง: oral
E2 2 mg/d หรือ TD 0.1 mg
- Transdermal
เหมาะเมื่อ: ไมเกรนมีออรา, triglyceride สูง,
โรคนิ่วถุงน้ำดี/ตับ, ความเสี่ยง VTE/Stroke
สูงกว่าปกติ
- Oral
มีผล LDL↓
HDL↑ แต่
TG↑; เพิ่ม SHBG/TBG/CBG (sex hormone / thyroid / cortisol-binding
globulin: กระทบการแปลผลฮอร์โมน/ไทรอยด์/คอร์ติซอล)
โปรเจสติน (สำหรับผู้ที่ยังมีมดลูก)
- Micronized
progesterone (MP) เป็นตัวเลือกแรก
- 200
mg qHS x 12 วัน/เดือน (cyclic) หรือ
100 mg qHS ทุกวัน (continuous)
- ง่วงได้ → แนะนำรับประทานก่อนนอน
- ผู้ใช้ E2 ขนาดต่ำมาก (เช่น TD 0.014
mg) → ใช้โปรเจสติน สั้น ๆ 12 วัน ทุก 6–12
เดือน
- ทางเลือกเมื่อไม่ทนโปรเจสตินรับประทาน:
- ใช้แคปซูล MP ช่องคลอด
- LNG-IUD
(off-label เพื่อ endometrial protection)
- CEE/
BZA (conjugated estrogen + bazedoxifene) — ไม่ต้องใช้โปรเจสติน
แต่พิจารณา ความเสี่ยง VTE ของ SERM
(selective estrogen receptor modulator)
สูตรที่แนะนำตามระยะ
Late transition / Early postmenopause
- เริ่ม E2 ต่อเนื่อง + MP แบบ cyclic (200 mg x 12 วัน/เดือน)
- คาดหมาย withdrawal bleeding 80–90%
> 2–3 ปีหลัง FMP
- เปลี่ยนเป็น continuous EPT เพื่อให้ amenorrhea
(E2 มาตรฐาน + MP 100 mg/d หรือ MPA
2.5 mg/d)
Surgical menopause (ตัดมดลูกแล้ว)
- ให้ ET เดี่ยว; หลัง
oophorectomy มักต้องขนาดสูงขึ้นใน 2–3 ปีแรก
Perimenopause ต้องการคุมกำเนิด/คุมเลือดมาก
- Low-dose
OC (EE 20 mcg) เป็นทางเลือก (หลีกเลี่ยงในอ้วน/สูบบุหรี่/HT/ไมเกรนมีออรา)
ประสิทธิผล
- เอสโตรเจนทุกชนิด ลดความถี่ VMS ~75%; ขนาดมาตรฐานกำจัดอาการได้ ~80% ของผู้ป่วย
ผลไม่พึงประสงค์ & การจัดการ
- Estrogen:
คัดตึงเต้า—ลดได้ด้วยการลดขนาดยา
- Progestin:
อารมณ์แปรปรวน/ท้องอืด → เปลี่ยนเป็น continuous
MP หรือเปลี่ยนเส้นทาง
- เลือดออกผิดปกติ: พบบ่อยช่วงต้น โดยเฉพาะ continuous
EPT; หาก > 6 เดือนยังไม่หาย หรือกลับมาหนักขึ้น → ส่องกล้อง/biopsy ตามดุลยพินิจ
- ปวดข้อ: หลายรายดีขึ้นทั้ง ET/EPT
ข้อห้ามใช้ MHT (สำคัญ)
ประวัติ มะเร็งเต้านม, CHD, VTE/Stroke,
active liver disease, เลือดออกช่องคลอดไม่ทราบสาเหตุ,
endometrial cancer ความเสี่ยงสูง, TIA ฯลฯ
ประเมินความเสี่ยงก่อนเริ่ม
- คำนวณ CVD 10-yr risk และ Breast cancer 5-yr
risk
- CVD
5–10%: ชอบ transdermal E2 + MP
- CVD
> 10% หรือ Breast CA risk > moderate:
พิจารณา nonhormonal ก่อน
Nonhormonal สำหรับ VMS
(ขนาดแนะนำ)
SSRIs/SNRIs (ออกฤทธิ์เร็วในเรื่อง VMS
เป็นวัน)
- Paroxetine
mesylate 7.5 mg qHS (หลีกเลี่ยงถ้าใช้ tamoxifen)
- Citalopram
20 mg qd หรือ Escitalopram 10 mg qd
- Venlafaxine
XR 37.5 mg qd ×1 สัปดาห์ → 75 mg
qd (ดีเมื่อใช้กับ tamoxifen; ระวัง N/V
และอาการถอนยา—ลดขนาด 1 สัปดาห์ก่อนหยุด)
- Desvenlafaxine
50–100 mg qd (ไม่ต้องไตเตรตมาก)
Gabapentin
- เหมาะกับ night sweatsเด่น: เริ่ม 100 mg qHS, เพิ่มทีละ 100
mg ทุก 3 คืน
จนได้ผล/มีผลข้างเคียง/สูงสุด 900 mg qHS
- แบบมาตรฐาน: 300 mg TID (=900 mg/d)
Oxybutynin
- 5–10
mg/day (ผลข้างเคียงปากแห้งสูง; ความกังวลเรื่อง
anticholinergic burden/สมองในผู้สูงอายุ)
Clonidine
- สำรอง: Patch 0.1–0.3 mg/d (TTS-1→3) หรือ 0.1–0.2
mg PO bid (ผลข้างเคียงจำกัดการใช้)
NK3R antagonist
- Fezolinetant
45 mg qd (หรือ 30 mg qd): ลดความถี่/ความรุนแรง
VMS; ต้องเฝ้าระวังตับ
- ตรวจ AST/ALT/bilirubin: ก่อนเริ่ม,
ทุกเดือน 3 เดือนแรก, แล้วที่เดือน 6 และ 9
- ห้ามเริ่มถ้าเอนไซม์ตับ > 2× ULN; หยุดถ้า
ALT/AST > 5× ULN หรือ > 3× พร้อม TBil > 2× ULN หรือมีอาการตับ
การติดตาม
- ปรับขนาดยา หลัง 3–4 สัปดาห์ถ้ายังมีอาการ
- Endometrium:
- ก่อนเริ่ม: ถ้ามี postmenopausal bleeding → พิจารณา biopsy
- หลังเริ่ม continuous EPT: ตามอาการเลือดออก—ถ้าเกิน
6 เดือนยังมี/รุนแรงขึ้น → biopsy
- TVUS
ใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้หรือทำ biopsy ยาก;
biopsy คือ gold standard เมื่อมีเลือดออกผิดปกติ
- เต้านม: คัดกรองตามเกณฑ์มาตรฐาน;
EPT เพิ่ม “abnormal recall” ได้
ระยะเวลาการใช้ & การหยุด
- แนวทางทั่วไป ไม่เกิน ~5 ปี และ ไม่เริ่มหลังอายุ ~60 ปี
(แต่ให้ ปรับเฉพาะราย ได้
หากประโยชน์ชัดเจนและความเสี่ยงต่ำ)
- Taper
ดีกว่า หยุดฉับพลัน ในบางราย (ข้อมูลวิจัยปะปน)
- ตัวอย่าง taper oral: ลด จำนวนเม็ดยาต่อสัปดาห์
ทุก 2–4 สัปดาห์
- Transdermal:
ไหล่ลงทีละ 0.1 → 0.075 →
0.05 → 0.0375 → 0.025 → 0.014 mg
- เริ่ม SSRI/Gabapentin ช่วยระหว่าง taper
ได้
- ผลหลังหยุด: VMS กลับมา, กระดูกเริ่มสูญเสีย อีกครั้ง, ความเสี่ยงมะเร็งเต้านม ลดลง
- หากใช้ nonhormonal เป็นหลัก: ทดลอง taper
หลัง ~2 ปี; ถ้ากลับเป็นมากค่อยกลับไปรักษา กลุ่ม SSRI/SNRI ให้ค่อย ๆ ลดเพื่อหลีกเลี่ยง withdrawal
ประชากรพิเศษ
- POI
(< 40 ปี): ให้ฮอร์โมนจนถึงอายุเฉลี่ย
menopause (50–51 ปี)
เพื่อป้องกันกระดูก/หัวใจ/สมองเสื่อม
- Breast
cancer survivors: หลีกเลี่ยง MHT → ใช้ nonhormonal/GSM
เฉพาะที่
- Migraine:
ไม่ใช่ข้อห้าม MHT; เลือก transdermal
continuous ลด withdrawal-headache
- ประวัติมะเร็งรังไข่/เยื่อบุโพรงมดลูก/ปากมดลูก: พิจารณาเป็นรายกรณี (ตามแนวทางโรคเฉพาะ)
สิ่งที่ “ไม่แนะนำ”
- Compounded
bioidentical hormones: คุณภาพ/ความแรงแปรปรวน, ขาดหลักฐานความปลอดภัย/ประสิทธิผล
- Testosterone:
ไม่แนะนำทั่วไป (ยกเว้นข้อบ่งชี้เฉพาะด้าน sexual
dysfunction ในบางประเทศ)
ชุดสั่งการรักษา (Order set สั้น ๆ)
1.
ประเมินก่อนเริ่ม: ประวัติ/อาการ VMS, GSM, ซึมเศร้า, CVD
risk, Breast CA risk, ข้อห้ามใช้
2.
เลือกสูตรเริ่มต้น:
o มีมดลูก + อาการปานกลาง: TD E2 0.025 mg ต่อเนื่อง
+ MP 200 mg qHS x 12 วัน/เดือน
o อาการรุนแรง: TD E2 0.05 mg หรือ oral
E2 1 mg/d (ปรับเพิ่มถ้าจำเป็น)
o GSM
อย่างเดียว: vaginal E2 low-dose
3.
ติดตาม 4–6 สัปดาห์: ประเมินอาการ/เลือดออก/อานิสงส์และอาการไม่พึงประสงค์
→ ปรับขนาดยา
4.
ทบทวนทุก 6–12 เดือน: ความจำเป็นในการคงยา, ความเสี่ยง, วางแผน taper
ภาพรวมความเสี่ยง/ประโยชน์ MHT
ประเมินความเสี่ยง–ประโยชน์
“ตัวเลขที่คุยกับคนไข้” (อายุ 50–59 ปี, ระยะ 5 ปี)
EPT (เอสโตรเจน+โปรเจสติน) ต่อ 1,000 ราย:
- CHD
+2.5 | มะเร็งเต้านม +3 | Stroke +2.5 | PE +3
- มะเร็งลำไส้ใหญ่ −0.5 | สะโพกหัก −1.5
| All-cause mortality −5
ET เดี่ยว (หลังตัดมดลูก) ต่อ 1,000 ราย:
- CHD −5.5
| มะเร็งเต้านม −2.5 | Stroke −0.5
| PE +1.5
- มะเร็งลำไส้ใหญ่ −0.5 | สะโพกหัก
+1.5* (แต่กระดูกหักรวมลดลง) | All-cause
mortality −5.5
*ภาพรวมกระดูก: ทั้ง ET/EPT ลดกระดูกหักรวมอย่างมีนัยสำคัญ
ความเสี่ยงเฉพาะระบบ (ประเด็นคุยกับคนไข้)
- CVD/CHD:
เสี่ยงเพิ่มชัดเจนในหญิงเริ่มยาช้าหลังหมดประจำเดือนนาน;
ในกลุ่มอายุน้อยกว่าเสี่ยงสัมบูรณ์ต่ำ
- Stroke/VTE:
เพิ่มโดยเฉพาะ oral; transdermal เสี่ยงต่ำกว่า
- Breast
CA: เพิ่มกับ EPT; ET เดี่ยว ไม่เพิ่ม (บางชุดข้อมูลลดลง) – ความเสี่ยงขึ้นกับชนิด/ระยะเวลา
- Endometrium:
ET เดี่ยว เพิ่ม hyperplasia/CA
→ ป้องกันด้วย
progestin > 12 วัน/เดือน หรือ continuous
- ถุงน้ำดี: Oral เพิ่ม cholecystitis/ผ่าตัดถุงน้ำดี
- เบาหวานชนิดที่ 2: อาจลดความเสี่ยงบ้าง
(แต่ ไม่ใช่ข้อบ่งชี้เพื่อป้องกัน)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น