Neonatal HSV
Key points
- ทารกติด HSV ได้ 3 ระยะ:
intrauterine (~5%), perinatal (ส่วนใหญ่),
postnatal (ญาติ/ผู้ดูแลมีแผลเริมริมฝีปาก)
- ชนิดเชื้อมีผลต่อพฤติกรรมโรค: HSV-1 มักเป็น
SEM, HSV-2 มักเป็น CNS และพยากรณ์แย่กว่า
- ช่วงอายุที่พบบ่อย: สัปดาห์ที่ 1–3 ชีวิต
(แต่พบได้ถึง 6 สัปดาห์)
- อาการอาจ ไม่จำเพาะ และ ไม่มีผื่นก็เป็นได้ (โดยเฉพาะ disseminated/CNS) — ต้องมีดัชนีสงสัยสูง
- เริ่ม acyclovir IV ทันที หลังเก็บตัวอย่างเมื่อสงสัยทางคลินิก
(การจัดการละเอียดอยู่ในหัวข้อแยก)
การจัดกลุ่มทางคลินิก
1.
SEM (Skin/Eye/Mouth) ~35–45% – ผื่นตุ่มน้ำรวมกลุ่มที่ตำแหน่งนำคลอด/ตำแหน่งบาดเจ็บ,
keratoconjunctivitis, แผลช่องปาก; ไม่รักษาเสี่ยงลุกลาม
2.
CNS disease ~1/3 – ชัก,
ซึม, irritability, poor feeding, อุณหภูมิแปรปรวน;
CSF pleocytosis มักเด่น lymphocyte (อาจปกติช่วงต้น);
EEG มักมี LPDs; MRI ผิดปกติช้ากว่า EEG
3.
Disseminated 25–30% – แบบ sepsis
หลายอวัยวะ: ตับ (hepatitis/ALF), ปอด (pneumonitis/respiratory
failure), DIC, ไต, ไส้; 1/3 ไม่มีผื่น; มักสัปดาห์แรกของชีวิต
เมื่อใดควรสงสัย (red flags)
ทารกอายุ < 6 สัปดาห์ที่มีหนึ่งในต่อไปนี้:
- ผื่นตุ่มน้ำ/แผล ผิว/ตา/ปาก
- sepsis-like:
ไข้/อุณหภูมิต่ำ, ซึม, หายใจลำบาก, ตับโต/ท้องมาน, เกล็ดต่ำ, DIC
- ชัก/อาการทางระบบประสาท, CSF pleocytosis, neuroimaging ผิดปกติ
- ตับอักเสบรุนแรง/ค่า AST/ALT สูง,
ALF, เกล็ดต่ำ โดยไม่ทราบสาเหตุ
- ประวัติ สัมผัสผู้มีแผลเริม (มารดา/ญาติ)
หรือ มารดาไข้/รอยโรคช่วงคลอด
การเก็บตัวอย่าง (ทำก่อนเริ่มยา)
เก็บทุกรายที่สงสัย ไม่ว่ามีผื่นหรือไม่
- Surface
swabs: ตา ปาก นาสโอแฟริงซ์ ทวารหนัก (รวมหรือแยกหลอด) → PCR + culture
- รอยโรคผิว/เยื่อบุ: ป้าย/ดูดน้ำตุ่ม/ขูดฐานแผล
→ PCR + culture (DFA ใช้ได้ถ้าต้องการคำตอบเร็ว
แต่ไวต่ำกว่า)
- เลือด/พลาสมา: HSV PCR (เชิงปริมาณถ้ามี—สัมพันธ์ความรุนแรง;
ช่วยระบุ genotype)
- CSF
(ทุกราย): HSV PCR (+ cell, protein,
glucose, culture แยกเชื้อแบคทีเรีย)
- อื่นๆ ตามข้อบ่งชี้: tracheal aspirate, peritoneal
fluid, amniotic fluid (หากสงสัย in utero)
หมายเหตุ: PCR CSF อาจลบช่วงต้น/หลังได้ยาหลายวัน → ถ้าสงสัยสูงและผลลบ ให้ทำซ้ำภายในสัปดาห์แรกของอาการ
ประสิทธิภาพการทดสอบ (จำง่าย)
- Surface
PCR/culture >90% ของผู้ป่วยจะให้ผลบวก (ถ้าเก็บ
>12–24 ชม.หลังคลอด → บ่งชี้ติดเชื้อจริงมากกว่าปนเปื้อน)
- CSF
PCR: ไว ~75–100% สำหรับ CNS;
อาจบวกได้แม้ไม่มีสัญญาณ CNS ชัดเจน
- Blood/Plasma
PCR: บวกบ่อยใน disseminated (
≈100%), CNS (≈65%), SEM (~≈75–80%); viral load สูงสัมพันธ์ความรุนแรง - Culture
CSF: ไวต่ำ (~25–40%) → ใช้รองจาก PCR
- Serology:
ไม่ช่วยในระยะเฉียบพลัน (ยกเว้นประเมินมารดา/ยืนยันภายหลัง 6
เดือน)
เกณฑ์ตีความวินิจฉัย (สรุปใช้งาน)
- SEM:
รอยโรคจำเพาะ + ไม่มี หลักฐาน CNS/อวัยวะอื่น + surface/รอยโรค PCR/เพาะบวก (≥1 ตำแหน่ง);
blood PCR อาจบวกได้โดย ไม่ ถือว่า disseminated
หากไร้อวัยวะล้มเหลว
- CNS:
CSF PCR บวก (หรืออาการ/EEG/MRI
ชี้นำ + หลักฐาน HSV จาก surface/blood);
CSF ช่วงต้นอาจปกติ
- Disseminated:
ภาพ sepsis หลายอวัยวะ ± CNS + blood
PCR บวกเกือบทั้งหมด ± CSF PCR บวก ±
surface บวก
การประเมินเพิ่มเติม
(ทำในรายที่ยืนยัน/สงสัยสูง)
- CBC/diff/platelet,
PT/INR/fibrinogen (ถ้าสงสัย DIC), AST/ALT บิลิ/แอมโมเนีย, BUN/Cr/UA
- เพาะเลือด/CSF หามะเร็งแบคทีเรียร่วม
- ตา: ตรวจตาโดยจักษุแพทย์ทุกรายที่ยืนยัน HSV
- EEG:
ทุกรายที่สงสัย CNS (LPDs พบบ่อยแต่ไม่จำเพาะ)
- Neuroimaging:
MRI brain + DWI พร้อมฉีดสารทึบ เป็นตัวเลือกแรกเมื่อทำได้;
U/S ศีรษะใช้เป็น bridge ได้แต่ไม่ทดแทน MRI
- CXR:
หากมีอาการปอด; U/S ช่องท้อง เฉพาะรายที่สงสัยตับ/น้ำในช่องท้อง
Differential ที่ต้องแยก
- Sepsis/meningitis
แบคทีเรีย, enterovirus/parechovirus/adenovirus,
RSV/Influenza/Parainfluenza, TORCH อื่นๆ,
metabolic error, แผลผิวหนังทารกที่เลียนแบบตุ่มน้ำ ฯลฯ
- ด้วย morbidity สูงจาก HSV → ให้ยาครอบคลุม
HSV เชิงประจักษ์ หลังเก็บตัวอย่างในทุกรายที่สงสัย
Algorithm ฉบับเร่งด่วน (ED/วอร์ดทารกแรกเกิด)
1.
ทารก < 6 สัปดาห์ + red flags ⇒ เก็บตัวอย่างครบชุดทันที
(ตามรายการด้านบน)
2.
สั่ง CBC, เกล็ด,
LFTs, PT/INR, BUN/Cr, UA, blood/CSF culture
3.
เริ่ม Acyclovir IV (ปรับตามน้ำหนัก/ไต; รายละเอียดขนาดยาและระยะเวลาการรักษาอยู่ในหัวข้อการจัดการ)
4.
แจ้ง จักษุ (ทุกรายที่ยืนยัน/สงสัยสูง), ประสาทวิทยา/รังสี สำหรับ EEG/MRI เมื่อเหมาะสม
5.
ถ้า CSF PCR ลบแต่สงสัยสูง → ทำซ้ำภายใน 48–72 ชม.แรกของโรค
ข้อควรจำ/หลุมพราง
- ไม่มีผื่น ≠ ไม่มี HSV
— ใน disseminated ~1/3 ไม่มี
vesicles
- อย่ารอผลเพาะเชื้อ/ผล PCR ก่อนเริ่มยาในทารกอาการหนัก
- Surface
swab ที่เก็บ <12 ชม.หลังคลอด อาจเป็นการปนเปื้อนจากทางคลอด
- มารดาได้ยากดเชื้อปลายครรภ์ ยังมีโอกาส shedding
→ ทารกยังเสี่ยง
- ผลลบช่วงต้น (โดยเฉพาะ CSF PCR) พบได้ — ใช้คลินิกนำและ ทำซ้ำ
การดูแลและป้องกัน Neonatal HSV
หัวใจสำคัญ
- ทารกติด HSV ได้ ก่อนคลอด/ระหว่างคลอด/หลังคลอด;
โรครุนแรง ต้อง สงสัยไว เก็บตัวอย่างครบ แล้วเริ่ม acyclovir
IV ทันที
- แบ่งรูปแบบโรค: SEM (skin/eye/mouth), CNS, Disseminated
→ ทุกแบบรักษา
acyclovir IV
การพยุงอาการ (เมื่อรุนแรง/มี CNS)
ของเหลว–อิเล็กโทรไลต์/ป้องกันน้ำตาลต่ำ,
ประคับประคองตับ–ไต, ช็อก, การหายใจ/ventilation, โภชนาการ, ควบคุมชัก, จัดการ DIC/HLH, ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรีย/เชื้อราจากแผล
เมื่อใดเริ่มยาต้านไวรัส
เริ่ม acyclovir IV ทันทีถ้า:
- มีหลักฐานไวรัสบวก หรือ อาการเข้าได้ (ตุ่มน้ำ, ชัก/ซึม, sepsis-like, เกล็ดต่ำ/DIC,
AST/ALT สูง, หายใจลำบาก, อุณหภูมิผิดปกติ), หรือ ทารก “ไร้อาการ” แต่สัมผัสเสี่ยงสูง (มารดามีแผลอวัยวะเพศช่วงคลอด)
หากเด็กเอื้ออำนวย ให้ เก็บตัวอย่างก่อนเริ่มยา:
surface/lesion PCR±culture, CSF PCR + cell/chemistries, เลือด PCR, CBC, LFTs, ไต, เพาะเชื้อแบคทีเรีย, CXR/EEG/Neuroimaging/ตรวจตาตามข้อบ่งชี้
สูตรยา–ระยะเวลา–การติดตาม
ยาหลัก: Acyclovir
IV รวม 60 mg/kg/วัน q8h (20 mg/kg ทุก 8 ชม.) ปรับตามการทำงานไต
- SEM:
อย่างน้อย 14 วัน (ยืนยันว่าไม่มี CNS/กระจาย)
- CNS/Disseminated:
อย่างน้อย 21 วัน → ทำ LP ซ้ำปลายคอร์สให้ CSF PCR ลบก่อนหยุดยา
- ถ้าไม่ได้ CSF: ประเมินตามอาการ/ผลตรวจ;
อาการมากให้ > 3 สัปดาห์ แล้วพยายาม LP ก่อนหยุดยา
ทางเลือกเมื่อไม่มี acyclovir: Ganciclovir
IV 6 mg/kg q12h ( < 90 วันแรก; >90 วัน 5 mg/kg q12h); รองลงมา Foscarnet
IV 60 mg/kg q12h
อาการไม่พึงประสงค์สำคัญ: ไตวายจากผลึก (ป้องกันด้วย hydration), นิวโทรพีเนียแบบกลับได้,
แผลจาก extravasation, ชัก
(ถ้าไม่ปรับขนาดตามไต)
Monitoring ระหว่างรักษา
- ไต: BUN/Cr 1–2×/สัปดาห์ (รุนแรง/AKI
ทุกวัน); รักษา hydration เป้าปัสสาวะเจือจาง SG < 1.010; ปรับขนาดยาตาม
CrCl
- เม็ดเลือด (ANC): ~2×/สัปดาห์;
ถ้า ANC < 500/µL นาน → ลดขนาด/พิจารณา
G-CSF
- ตำแหน่งให้ยา: เฝ้าระวัง extravasation;
พิจารณา central/PICC
- CNS/Disseminated:
CSF PCR ซ้ำปลายคอร์ส; ถ้ามี viremia
พิจารณา PCR เลือดเชิงปริมาณ ก่อนหยุดยา
โรคไม่สงบ/ผล PCR ยังบวกหลัง
21 วัน
- ให้ IV ต่อ ตรวจซ้ำ รายสัปดาห์
จนลบ
- ค้นหา ความผิดปกติภูมิคุ้มกันปฐมภูมิ (T/NK/TLR3
pathway)
- ถ้าอาการทางประสาทคงอยู่ → ประเมิน autoimmune
encephalitis (anti-NMDA)
- พิจารณา HLH หาก ferritin สูงมาก/อวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
Adjuncts (คัดสรรในรายคัดกรอง):
IVIG (เฉพาะ disseminated รุนแรงจากมารดา primary),
สเตียรอยด์เฉพาะ HLH/anti-NMDA
กดเชื้อทางปากหลังครบคอร์ส IV
Acyclovir PO 300 mg/m²/dose TID × 6 เดือน
(ปรับขนาดตามน้ำหนักทุกเดือน)
- เฝ้าระวัง ANC รายเดือน
- ถ้า keratitis →
มักกดเชื้อ > 12 เดือน
- Valacyclovir
ไม่แนะนำใน < 2 ปี
การกลับเป็นซ้ำ & โรคตา
- ผิวหนังซ้ำ (บ่อยมากในปีแรก 50–80%):
- รักษาเร็ว: Acyclovir PO 10–20 mg/kg/dose TID × 7–14 วัน
- ซ้ำบ่อย/รบกวนชีวิต → กดเชื้อระยะยาว (เช่น 20 mg/kg
BID; ลองหยุดหลังครบ 12 เดือนหากไม่ซ้ำ)
- ซ้ำทั้งที่ TID–QID →
เพาะเชื้อ/ทดสอบดื้อยา
- CNS/Disseminated
ซ้ำ: กลับสู่ acyclovir IV
เต็มคอร์ส + work-up ภูมิคุ้มกัน/autoimmune
- ตา (keratitis/ocular HSV): ปรึกษาจักษุ + acyclovir
IV และหยอดตา Trifluridine 1% หรือ Ganciclovir 0.15%; PO suppress > 1
ปี และติดตามจักษุระยะยาว
ทารก “ไม่มีอาการ” แต่สัมผัสเสี่ยง (ตรวจที่ ~24
ชม. หลังคลอด)
อย่าตรวจทันทีหลังคลอดเพราะเสี่ยงปนเปื้อน
1.
มารดามีประวัติ HSV แต่ “ไม่มีแผล”
- เสี่ยงต่ำ → สังเกตอาการ 6 สัปดาห์ ให้ความรู้ผู้ปกครอง
2.
มารดามีประวัติ HSV และ “มีแผล” ตอนคลอด (เสี่ยง < 2%)
- ตรวจ: surface PCR/เพาะ (ตา ปาก NP ทวารหนัก) + เลือด PCR (± ปัสสาวะเพาะ)
- ไม่ให้ acyclovir เป็นกิจวัตร; ให้เฉพาะมีปัจจัยเสริม (ROM > 4–6 ชม.,
GA < 37 วีก, scalp electrode, ผิวหนังถลอก)
- ถ้าผลบวก/เริ่มมีอาการ → รักษาตามแนวทางเต็มรูปแบบ
3.
มารดา “ไม่มีประวัติ HSV”
แต่ “มีแผล” (สงสัย primary,
เสี่ยง 25–60%)
- ตรวจ: surface PCR/เพาะ, เลือด PCR, CSF PCR+cell/chemistries, CBC, AST/ALT + serology
มารดาแบบ type-specific
- เริ่ม acyclovir IV 60 mg/kg/วัน q8h ทันที
- หากเด็ก ไม่มีอาการ & ผลลบทั้งหมด:
- ถ้า serology มารดา = recurrent
→ หยุดยาได้ที่
48–72 ชม.
- ถ้า primary/first-episode หรือยังไม่ทราบ/ไม่พร้อม
→ ให้ครบ 10 วัน
- ถ้า มีอาการ/ผลบวก/CSF/ALT ผิดปกติ → SEM
> 14 วัน; CNS/กระจาย > 21 วัน + work-up เพิ่ม
สัมผัสหลังคลอด (ญาติ/ผู้ดูแลมีเริมปาก/whitlow/gingivostomatitis):
- หลีกเลี่ยงจูบ/สัมผัสใกล้ชิด, ปิดแผล, ล้างมือ; มีอาการ → ตรวจครบ + ให้
acyclovir เชิงประจักษ์
ผลลัพธ์ (พยากรณ์โรค)
- Disseminated:
ตาย ~25–30%; เสี่ยงตายสูงถ้ามี ALF,
DIC, พรีเทอม, ปอดอักเสบ, viremia
> 7 log10
- CNS:
ตาย ~4%; ผู้รอด ~30%
พัฒนาการปกติ
- SEM:
ตายต่ำมาก; พัฒนาการส่วนใหญ่ปกติถ้าคุมกำเริบได้
- ชักก่อน/ขณะเริ่มยามีความเสี่ยงพิการเพิ่ม
- ผิวหนังกลับเป็นซ้ำสูง → แนะนำ กดเชื้อ
PO 6 เดือน
การป้องกัน & การควบคุมการติดเชื้อ
- ช่วงตั้งครรภ์: ดูแลตามแนวทางสูติ (คัดกรอง, suppress ตั้ง 36 วีก, พิจารณาผ่าคลอดตามข้อบ่งชี้)
- หลังคลอด:
- ผู้มีแผลเริม เลี่ยงจูบ/สัมผัสใกล้ชิด, ปิดแผล, ล้างมือ
- แผลเริมที่เต้านม: งดให้นมข้างที่มีแผลจนหาย
- Contact
precautions:
- ทารกจากมารดามีแผลช่วงคลอด/ทารกมีแผล → ใช้
- ไม่จำเป็น หากมารดาเพียงมีประวัติแต่ ไม่มีแผล
ชุดคำสั่งด่วน (Order set ย่อ)
1.
เก็บ surface/lesion
PCR±culture, เลือด PCR, CSF PCR +
cell/protein/glucose, CBC, AST/ALT, BUN/Cr, เพาะเชื้อแบคทีเรีย;
CXR/EEG/MRI/ตรวจตา ตามอาการ
2.
เริ่ม Acyclovir IV 20
mg/kg q8h (ปรับตามไต + hydration เป้า SG
< 1.010)
3.
เฝ้าระวัง: BUN/Cr 1–2×/สัปดาห์, ANC 2×/สัปดาห์, ตำแหน่งให้ยา, LP ซ้ำ (CNS/กระจาย)
4.
หลังครบคอร์ส: Acyclovir
PO 300 mg/m² TID × 6 เดือน, เช็ก ANC
รายเดือน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น