วันศุกร์ที่ 12 กันยายน พ.ศ. 2568

Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)

Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP) in HF

1. พื้นฐานและบทบาททางสรีรวิทยา

  • BNP: หลั่งจาก ventricles ตอบสนองต่อแรงดันและปริมาตรในหัวใจ
  • ANP: หลั่งจาก atria (บางครั้งจาก ventricles) เมื่อมีการขยายตัวของห้องหัวใจ
  • NT-proBNP / MR-proANP: เป็น fragment ที่ไม่ออกฤทธิ์ทางชีวภาพ แต่สะท้อนการหลั่งฮอร์โมนต้นแบบ มี half-life ยาวกว่า → เหมาะสำหรับใช้เป็น biomarker
  • ฤทธิ์ทางสรีรวิทยา: diuresis, natriuresis, vasodilation, ยับยั้ง RAAS และ sympathetic activity → ลด preload/afterload และต้านการเกิด cardiac remodeling

2. ค่าการวัดและการตีความ

2.1 Plasma BNP

  • < 100 pg/mL: ช่วย ตัด HF ออก (high negative predictive value)
  • > 400 pg/mL: สนับสนุนการวินิจฉัย HF
  • 100–400 pg/mL: ไม่จำเพาะ → ต้องใช้ข้อมูลทางคลินิกร่วม
  • ค่าปกติจะ สูงขึ้นตามอายุ และ สูงกว่าปกติในผู้หญิง

2.2 Plasma NT-proBNP

  • มี half-life ยาวกว่า BNP (25–70 นาที เทียบกับ 20 นาที)
  • Cut-off แยก HF ตามอายุ (pg/mL):
    • < 50 ปี: > 450
    • 50–75 ปี: > 900
    • > 75 ปี: > 1800
  • < 300 pg/mL: ตัด HF ออกได้ดี (NPV ~98%)
  • เหมาะใช้ในผู้ที่ได้รับ sacubitril-valsartan เพราะ NT-proBNP ไม่ถูกยับยั้งการสลายโดย neprilysin

2.3 MR-proANP

  • > 120 pmol/L มีความแม่นยำเทียบเท่า BNP ในการวินิจฉัย AHF
  • ให้ข้อมูลพยากรณ์โรคเพิ่มเติมในบางกลุ่ม เช่น obesity

3. ปัจจัยที่มีผลต่อค่า Natriuretic Peptide

ปัจจัย

ผลต่อค่า BNP/NT-proBNP

อายุ, เพศหญิง

ค่าสูงขึ้น

Obesity

ค่าต่ำลง (แต่ยังคงมีพยากรณ์โรค)

Renal failure

ค่าสูงขึ้น → ต้องใช้ cut-off แยกตาม eGFR

Atrial fibrillation

ค่าสูงขึ้นแม้ไม่มี HF → ต้องใช้ cut-off > 200 pg/mL

ยา ARNI

BNP สูงเทียม, NT-proBNP ไม่ถูกกระทบ

4. การวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลว

  • Breathing Not Properly study:
    • BNP > 100 pg/mL → Sensitivity 90%, Specificity 76%
    • BNP correlates กับ NYHA class และช่วยแยกสาเหตุ cardiac vs noncardiac dyspnea
  • ใช้ร่วมกับ clinical judgment จะเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย

5. การพยากรณ์โรค

  • BNP และ NT-proBNP สูงสัมพันธ์กับ
    • ความรุนแรงของ HF
    • อัตราตายและการนอนโรงพยาบาลซ้ำ
  • Quartiles BNP (pg/mL):
    • < 430, 430–839, 840–1729, > 1739 → อัตราตายใน รพ. เพิ่มจาก 1.9% → 6%
  • Chronic HF: BNP > 238 pg/mL → mortality 2 ปีสูงกว่า < 41 pg/mL (32.4% vs 9.7%)

6. การใช้ติดตามและการปรับการรักษา

  • ระดับ BNP/NT-proBNP ลดลงหลังการรักษาที่มีประสิทธิภาพ
  • Meta-analysis: NP-guided therapy ลด all-cause mortality (HR 0.62) และ HF hospitalization (HR 0.80) แต่ GUIDE-IT trial ไม่พบความแตกต่างเมื่อเทียบกับ usual care ใน HFrEF
  • ใช้เป็น adjunct ไม่ใช่ตัวชี้ขาดในการปรับยา

7. ข้อจำกัดสำคัญ

  • ค่าสูงไม่จำเพาะกับ HF → อาจพบใน ACS, pulmonary HTN, valvular disease, sepsis
  • ค่าต่ำไม่ได้ตัด HF ออกเสมอไป (เช่น obese, early HF)
  • ไม่เหมาะใช้ในผู้ป่วย renal failure ขั้นรุนแรง
  • ไม่ใช้ BNP ติดตามในผู้ป่วยที่ได้ sacubitril-valsartan → ควรใช้ NT-proBNP

8. ข้อแนะนำของสมาคมวิชาชีพ (ACC/AHA/HFSA 2017)

  • วัด BNP/NT-proBNP ในผู้ป่วยที่มี dyspnea เพื่อตรวจ HF
  • ใช้ประเมิน prognosis ทั้งใน acute และ chronic HF
  • ใช้ก่อนจำหน่ายจาก รพ. เพื่อคาดการณ์ outcome

สรุปเชิงปฏิบัติสำหรับแพทย์

จุดประสงค์

BNP (pg/mL)

NT-proBNP (pg/mL)

ตัด HF ออก

< 100

< 300

วินิจฉัย HF (ทั่วไป)

> 400

> 900 (50–75 ปี)

HFpEF vs HFrEF

ไม่จำเพาะ แต่อาจสูงกว่าใน HFrEF

ไม่จำเพาะ

ติดตามผล/พยากรณ์โรค

ค่าลดลงหลังรักษา = ดีขึ้น

ค่าลดลงหลังรักษา = ดีขึ้น

 Natriuretic peptides in Non-HF

1) ภาพรวมสั้น ๆ

  • ระบบ natriuretic peptide (ANP/BNP และ fragments: NT-proBNP, MR-proANP) มีบทบาทต่อ salt–water balance, blood pressure, และอาจต้าน myocardial remodeling
  • BNP หลั่งหลักจาก ventricles; ANP หลั่งหลักจาก atria (พบได้จาก ventricles บางกรณี)
  • ในหลายโรคที่ ไม่ใช่ HF ก็ทำให้ค่า BNP/NT-proBNP สูง ได้ → ต้องตีความอย่างระมัดระวังร่วมกับบริบททางคลินิก

2) การแปลผลและตัวแปรที่กระทบ (Assay interpretation)

  • ขึ้นกับ ชนิด assay, อายุ (สูงขึ้นตามอายุ), เพศหญิง (มักสูงกว่า), BMI/obesity (มักต่ำกว่า), พันธุกรรม, และ analytic/biologic variability
  • NT-proBNP มี half-life ยาวกว่า BNP → ค่ามักสูงกว่าในโรคเรื้อรัง/ไตวาย และแปรผันน้อยกว่าในการติดตามแบบซีเรียล
  • การเปรียบเทียบข้ามวิธีตรวจ/ข้ามตัวชี้วัด ไม่มี conversion factor ตายตัว

3) สถานการณ์ที่ “ค่าสูง” โดยไม่ใช่ HF เด่น ๆ (และวิธีคิด)

ภาวะ (non-HF)

พฤติกรรมของค่า

สิ่งที่ควรระวัง/ใช้ประโยชน์

Chronic kidney disease (CKD)

BNP↑, NT-proBNP↑↑ (NT-proBNP พุ่งเด่นจาก renal clearance)

ค่า cut-off ต้องเผื่อ eGFR; ค่า “ต่ำ” ช่วย exclude LV dysfunction ได้มากกว่าค่า “สูง” ที่ไม่จำเพาะ

Obesity

BNP/NT-proBNP ต่ำกว่าคาด

ค่าต่ำ ไม่ตัด HF ได้เสมอ; ให้ดูแนวโน้ม/สัดส่วนต่ออาการ

Liver disease

Cirrhosis: BNP มักสูงสัมพันธ์ severity และ cirrhotic cardiomyopathy; Fatty liver: BNP อาจต่ำ (สัมพันธ์ obesity)

แปลผลร่วมกับข้อเท็จจริงทางตับ/volume status

Coronary disease/Stable angina

ค่าสูงมี prognostic value

BNP > 100 pg/mL หรือ NT-proBNP ควอไทล์สูง → เสี่ยงเหตุการณ์หัวใจและการตายสูงขึ้น (อิสระจาก LVEF บางส่วน)

ACS

BNP/NT-proBNP สูง = พยากรณ์ไม่ดี

ใช้ risk stratification เสริม GRACE/TIMI (รายละเอียด cut-off ดู guideline ศูนย์)

Perioperative (non-cardiac surgery)

Pre-/Post-op NP สูง → CV events เพิ่ม

เกณฑ์อ้างอิงที่ใช้บ่อย: BNP > 92 ng/L หรือ NT-proBNP > 300 ng/L เชื่อมโยง MACE ภายใน 30 และ > 180 วัน

Valvular disease

มี พยากรณ์โรค และอาจช่วย timing การผ่าตัดในบางลิ้น

ใช้ร่วมกับอาการ, echo, exercise testing ตามแนวทางเฉพาะโรคลิ้น

Constrictive pericarditis vs Restrictive cardiomyopathy

Restrictive มัก BNP สูงมาก; Constrictive มัก “แค่สูงเล็กน้อย/ใกล้ปกติ”

เป็น ตัวช่วยแยกแยะ เสริม hemodynamics/ภาพถ่าย; อย่าพึ่งเพียงค่าเดียว (หลักฐานยังขนาดเล็ก)

Pulmonary hypertension (PH)

BNP/NT-proBNP สัมพันธ์ hemodynamics ขวา และ prognosis

แปลผลระวัง: ค่าสูงใน PH จากโรคปอด ไม่ได้แปลว่า LH failure

Sepsis/ICU

BNP/NT-proBNP สูงได้พอ ๆ กับ decompensated HF

ในผู้ป่วยหนัก ความจำเพาะต่ำ; ใช้อื่น ๆ ประกอบ (echocardiography, hemodynamics)

4) การทำนายความเสี่ยงในประชากรทั่วไป/ผู้ป่วยไม่มี HF (Key evidence → วิธีใช้)

  • Population (Framingham, ชายหญิงวัยกลางคน): ค่าที่ > 80th percentile ของ BNP หรือ NT-proANP → HR ~3–5 ต่อการเกิด incident HF และเพิ่ม all-cause mortality/AF/stroke บางส่วน
  • ผู้สูงอายุ: NT-proBNP > 80th percentile (~> 655 pg/mL) → เสี่ยง ตาย/เหตุการณ์หัวใจครั้งแรก สูงขึ้นแม้ปรับ LVEF แล้ว
  • Stable angina: BNP/NT-proBNP สูง (เช่น BNP > 100 pg/mL) → risk เหตุการณ์/ตาย สูงแบบไล่ระดับ (อิสระจาก LVEF บางส่วน)
  • Perioperative (non-cardiac): ค่าก่อน/หลังผ่าตัดที่สูงช่วย reclassify risk ของ MACE ใน 30 และ > 180 วัน → เหมาะกับ risk discussion/การเฝ้าระวัง มากกว่าตัดสินใจการผ่าตัดลำพัง

5) วิธีใช้เชิงปฏิบัติ (Practice points)

1.       คัดกรองความเสี่ยงระยะยาว (ไม่มี HF ชัดเจน):

o   พบ BNP/NT-proBNP สูงกว่าค่าคาดตามอายุ/เพศ/BMI →

§  ประเมินซ้ำปัจจัยที่ทำให้ค่าสูง (CKD, PH, AF, ตับแข็ง, sepsis, ACS)

§  พิจารณา echo เพื่อหาหลักฐาน asymptomatic LV dysfunction หรือโรคร่วม

§  จัดการ risk factors อย่างจริงจัง (BP, DM, lipid, weight, activity)

2.       Stable angina/Coronary disease:

o   ใช้ BNP/NT-proBNP เป็น risk enrichment สำหรับการติดตามใกล้ชิด/เพิ่มความเข้มการรักษาปัจจัยเสี่ยง

o   ไม่ใช้ค่าเดียวในการตัดสินใจทำ revascularization

3.       Perioperative (non-cardiac surgery):

o   ถ้ามีทรัพยากร: วัด pre-op (± post-op day 1–3)

o   BNP > 92 ng/L หรือ NT-proBNP > 300 ng/L → เพิ่มการเฝ้าระวัง hemodynamics, optimization of fluids, pain control, oxygenation; ประสาน cardiac monitoring ตามบริบทความเสี่ยง

4.       Constrictive vs Restrictive:

o   BNP สูงมาก ชี้ไปทาง restrictive cardiomyopathy มากกว่า constrictive pericarditis → ใช้ประกอบกับ echo/CMR/cath

5.       PH และ ICU/sepsis:

o   ค่า สูงไม่จำเพาะ → พึ่ง echo/hemodynamics เป็นหลักในการสืบค้นสาเหตุ dyspnea/ช็อก

6) Pitfalls & ข้อจำกัดสำคัญ

  • ความจำเพาะต่ำ ในผู้ป่วยนอก-HF หลายกลุ่ม (CKD, PH, ตับแข็ง, sepsis, ACS)
  • Obesity ทำให้ค่า ต่ำกว่าคาด → ค่าต่ำไม่ตัด HF เสมอ
  • Single value มีความผันผวนจาก assay/biologic variability → ถ้าจะติดตามให้ใช้ lab/assay เดิม และดู แนวโน้ม (delta)
  • ในผู้ป่วยที่ได้ ARNI (sacubitril-valsartan): BNP อาจสูงเทียม; ให้ใช้ NT-proBNP แทนสำหรับการติดตาม

 

Quick pocket table (จำง่าย)

  • CKD: NT-proBNP “พุ่ง” > BNP → ใช้ค่า “ต่ำ” เพื่อ exclude, ค่า “สูง” ไม่จำเพาะ
  • Obesity: ค่าต่ำ “หลอก” ได้ → อาศัย clinical context
  • Stable angina/Coronary: ค่าสูง = risk สูง (ไม่ใช่ตัวชี้การทำหัตถการ)
  • Non-cardiac surgery: BNP > 92 ng/L หรือ NT-proBNP > 300 ng/L = risk สูง (30 & > 180 d)
  • Constrictive vs Restrictive: BNP สูงมาก สนับสนุน restrictive
  • PH/Sepsis/ICU: ค่า สูง พบได้บ่อย → ความจำเพาะต่ำ

 

Quartiles ของ NT-proBNP (pg/mL)

1) ประชากรทั่วไป (ไม่มี HF)

  • Framingham Heart Study (ประชากรทั่วไป อายุเฉลี่ย ~59 ปี)
    • 80th percentile (ใกล้ Q4) = ~> 655 pg/mL → เสี่ยง HF, MI, stroke, AF และ all-cause mortality สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

2) Stable Angina / Coronary Artery Disease

  • Stable angina (n≈1034, f/u 9 ปี):
    • Q1: < 120 pg/mL
    • Q2: 120–199 pg/mL
    • Q3: 200–385 pg/mL
    • Q4: > 386 pg/mL → HR 2.4 ต่อ all-cause mortality เทียบ Q1
  • Chronic stable angina (n≈1059, f/u 3.6 ปี):
    • Q1: < 94 pg/mL → 5-year mortality ~4.7%
    • Q2: 94–192 pg/mL → 7.8%
    • Q3: 193–363 pg/mL → 11.4%
    • Q4: > 363 pg/mL → 32.7%, HR 6.0 เทียบ Q1

3) Acute Coronary Syndrome (ACS)

  • หลาย meta-analysis ใช้ cut-off ใกล้ NT-proBNP > 250–300 pg/mL เป็น risk enrichment
  • Quartiles ในงานวิจัย ACS มัก Q4 >1000–2000 pg/mL ขึ้นไป → เพิ่ม short- และ long-term mortality risk

4) Acute Decompensated HF (ADHF)

  • ADHERE registry (HF admissions):
    • Quartiles NT-proBNP ใกล้เคียง BNP แต่ cut-off สูงกว่า
    • Q1 < 900 pg/mL
    • Q2: 900–1800 pg/mL
    • Q3: 1801–5000 pg/mL
    • Q4: > 5000 pg/mL → in-hospital mortality สูงสุด

5) Perioperative (Non-cardiac Surgery)

  • Meta-analysis แนะนำ
    • NT-proBNP > 300 pg/mL ก่อนผ่าตัด → OR 3.4 ต่อ MACE 30 วัน
    • บางงานใช้ quartiles > 450–1000 pg/mL → Risk สูงสุด

สรุป Practical Quartiles (NT-proBNP)

Setting

Q1 (ต่ำสุด)

Q2

Q3

Q4 (สูงสุด) / Risk สูง

General population

< 200

200–400

401–655

> 655

Stable Angina (2 studies)

< 94–120

120–192

193–385

> 363–386

ACS / Perioperative

< 250

250–500

501–1000

> 1000–2000

Acute HF (ADHF)

< 900

900–1800

1801–5000

> 5000

ตัวอย่างเชิงปฏิบัติ

  • Stable angina ผู้ป่วยค่า NT-proBNP = 420 pg/mL → Q4 → แม้ EF ปกติ → เสี่ยง MACE สูงขึ้น → ควรปรับ secondary prevention ให้เหมาะสม (statin, BP, DM control) และพิจารณา stress imaging
  • Perioperative surgery ค่าก่อนผ่าตัด NT-proBNP = 1200 pg/mL → Q4 → วางแผน ICU monitoring, optimization hemodynamics, cardiology consult
  • Acute HF NT-proBNP >5000 pg/mL → Q4 → high in-hospital mortality → aggressive HF management + early cardiology review

 

NT-proBNP ตามระดับ GFR ลดลง

หลักฐานสำคัญ (Key studies)

  • Januzzi et al. (2006): ED patients with dyspnea (n=599), stratified by eGFR

eGFR (mL/min/1.73 m²)

NT-proBNP cut-off (pg/mL)

Sensitivity

Specificity

> 60

> 450 (< 50 yr), > 900 (> 50 yr)

~85–90%

~85–88%

< 60

> 1200

~89%

~72%
  • Meta-analysis 2015: In CKD stage 3–5 (eGFR < 60), ค่าที่ใช้บ่อย:
    • HF diagnosis: NT-proBNP > 1200–2000 pg/mL → Sensitivity 80–90%, Specificity 70–80%
    • สำหรับ acute decompensated HF ค่า > 3000–4500 pg/mL → เพิ่ม specificity ใน dialysis patients

Cut-off แนะนำตาม eGFR/Cr

eGFR (mL/min/1.73 m²)

NT-proBNP cut-off สำหรับ HF (pg/mL)

หมายเหตุ

> 60

> 450 (< 50 yr) / > 900 (> 50 yr)

ปกติทั่วไป

30–59 (CKD stage 3)

> 1200–2000

ลด false positive

15–29 (CKD stage 4)

> 2000–3000

ความจำเพาะสูงขึ้น

<15 หรือ dialysis

> 3000–4500 หรือสูงกว่านี้ตามบริบท

ค่าตีความจำกัดมาก

หมายเหตุ: ค่าเหล่านี้ใช้สำหรับ การวินิจฉัย HF เฉียบพลัน เท่านั้น → ต้องใช้ร่วมกับอาการและ echocardiography

Practical Points

  • eGFR ลดลง → ค่า baseline NT-proBNP สูงขึ้น แม้ไม่มี HF → ให้ใช้ cut-off ตามตาราง
  • ถ้า NT-proBNP ต่ำกว่าค่า cut-off ใน CKD → มี Negative Predictive Value สูง → ตัด HF ออกได้ค่อนข้างมั่นใจ
  • ใน Dialysis: ค่าตีความจำกัดมาก → ดู delta change หรือ serial trend ดีกว่าค่าเดี่ยว
  • ใช้ clinical context + echo เป็นตัวตัดสินหลัก ไม่พึ่งค่าตัวเดียว

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)