Hematuria (adult)
นิยาม
- Gross
hematuria: ปัสสาวะสีแดง/ชมพู/น้ำตาลมองเห็นได้ด้วยตา
- Microscopic
hematuria: ตรวจพบ > 3 RBC/HPF
ในปัสสาวะสดที่ปั่นแล้ว (gold standard = urine
microscopy)
หมายเหตุ: dipstick บวกต้อง
ยืนยันด้วย microscopy เสมอ; dipstick ลบมักตัดโรคได้
หลักสำคัญในการคัดกรอง/ยืนยัน
- Dipstick
1+ ขึ้นไปถือว่ามีความหมาย (ต้องยืนยันด้วย microscopy)
- สาเหตุ dipstick บวกลวง: semen, pH >
9, oxidizing agents, hemoglobin/myoglobin (จะไม่มี RBC
บนกล้อง)
- สาเหตุ dipstick ลบลวง: ascorbic acid ปริมาณมาก (พบน้อย)
- สีแดง/น้ำตาล ไม่เท่ากับเลือดเสมอ → แยกจากยา/อาหาร
(rifampin, phenazopyridine, beets ฯลฯ) โดยดู dipstick
และทำ centrifugation
- ตะกอนแดง = เลือด
- น้ำใสแต่ supernatant แดง = pigment
(Hb/Mb)
แยกแหล่งเลือด: Glomerular vs
Nonglomerular
ลักษณะที่ชี้ไปทาง glomerular
- RBC
casts (จำเพาะสูงต่อ GN/vasculitis)
- Dysmorphic
RBCs/acanthocytes (> 40% dysmorphic หรือพบ acanthocytes
> 5% ชี้ glomerular)
- Proteinuria
(albuminuria) ร่วม, eGFR ลด/Cr
เพิ่ม, cola-colored urine, ไม่มีลิ่มเลือด
ลักษณะที่ชี้ทาง nonglomerular
- มีลิ่มเลือด, สีแดงสด, ไม่มี dysmorphic RBC/casts, proteinuria ไม่เด่น
Transient hematuria
พบบ่อย (ประมาณ 1/3 ของผลบวกครั้งแรก)
สัมพันธ์: ไข้, UTI, menses, exercise, trauma, instrumentation ฯลฯ
แต่ใน กลุ่มเสี่ยงมะเร็งสูง แม้เป็นชั่วคราวก็ยังมีความเสี่ยง
→ ต้องติดตาม/สืบค้นตามความเสี่ยง
ปัจจัยเสี่ยงมะเร็งทางเดินปัสสาวะ (AUA
2025)
- เพศชาย, อายุสูง (หญิง
> 60, ชาย > 40), สูบบุหรี่, สัมผัสสารเคมี
(เบนซีน/อะโรเมติกเอมีน)
- ระดับ/ความคงอยู่ของ microscopic hematuria, ประวัติ gross hematuria
- อาการระคายเคืองขณะปัสสาวะเรื้อรัง, UTI เรื้อรัง,
pelvic irradiation, cyclophosphamide/ifosfamide, foreign body เรื้อรัง, aristolochic acid, analgesic abuse
- ประวัติครอบครัว urothelial CA/Lynch
- Sickle
cell trait/disease (เสี่ยง renal medullary
carcinoma)
การประเมินครั้งแรก (Initial
evaluation)
ซักประวัติเจาะจง: ช่วงของเลือดขณะถ่าย
(initial/terminal/ตลอดสาย), ลิ่มเลือด,
flank pain, dysuria/ไข้, LUTS/BPH, URI ใกล้เคียง
(IgAN/postinfectious GN), อาการระบบ (ผื่น/ข้อ/น้ำหนักลด),
เหตุชั่วคราว (menses/exercise/trauma/instrumentation), ปัจจัยเสี่ยงมะเร็ง, โรคร่วม/ยาประจำ (cyclophosphamide,
NSAIDs/PPIs/ATBs → AIN,
carbonic anhydrase inhibitors →
stone)
ตรวจร่างกาย: BP, บวม/น้ำหนักขึ้น,
CVA tenderness/suprapubic tenderness, ผิวหนัง, GU exam/PR
Lab เบื้องต้น
- UA
+ microscopy (ยืนยัน, มองหาติดเชื้อ,
protein, dysmorphic RBC/casts)
- Urine
culture ถ้าสงสัย UTI; UACR/UPCR ถ้า dipstick protein > 1+
- BMP
(Cr/eGFR)
เมื่อใดส่งฉุกเฉิน (ED)
- Gross
hematuria พร้อมลิ่มเลือด และมี obstruction/retention
(anuria/ปวดท้องน้อย)
- Gross
hematuria ร่วม อาการซีด/ช็อก (tachy, pallor,
hypotension ฯลฯ)
- Gross
hematuria ร่วม ปวดสีข้างรุนแรง (สงสัย
obstructive stone)
ผังการสืบค้นตามอาการ
1) Gross hematuria
- มีลิ่มเลือด → CT urography (CTU) ด่วน + ส่ง Urology ทำ cystoscopy
- ตั้งครรภ์: เริ่มที่ US KUB; hydronephrosis → MRU non-contrast
- ไม่มีลิ่มเลือด
- Flank
pain เฉียบพลัน → CT non-contrast หรือ US (±KUB) หา stone
- เข้าได้กับ UTI →
รักษา UTI แล้ว ทำ UA ซ้ำ ~6 สัปดาห์
- ลักษณะ glomerular →
ส่ง Nephrology (ยังคงพิจารณาสืบค้นทาง
Urology ถ้าหาสาเหตุไม่ได้)
- อื่น ๆ → CTU + cystoscopy (non-pregnant)
2) Microscopic hematuria
- มีอาการร่วม: เดินตามอาการ (flank
pain → imaging;
dysuria/ไข้ → culture/รักษาแล้ว UA ซ้ำ;
LUTS → ส่ง
Urology + cystoscopy; URI/systemic Sx + kidney dysfunction → ส่ง Nephrology)
- ไม่มีอาการ (asymptomatic):
- มีสาเหตุชั่วคราว (menses/exercise/trauma/instrumentation) → เว้นช่วง แล้ว UA ซ้ำ ตามกรอบเวลา
(1–6 สัปดาห์/4–6 สัปดาห์ตามกรณี)
- เข้าได้กับ glomerular →
ส่ง Nephrology
- ที่เหลือ → ประเมินความเสี่ยง AUA 2025
- High
risk (ชาย > 60, smoking > 30
pack-yr, > 25 RBC/hpf, gross hematuria): CTU + cystoscopy (ตั้งครรภ์ใช้ US; พิจารณาเลื่อนหัตถการ)
- Intermediate
risk: US KUB + cystoscopy
- ถ้าผู้ป่วยต้องการเลี่ยง cystoscopy → เสนอ urine
cytology/validated markers (CxBladder, NMP22, UroVysion, Xpert ฯลฯ) ที่ NPV สูง; หากผลลบยังทำ US และ UA ภายใน 12 เดือน ถ้ายังบวกให้กลับไปทำ
cystoscopy
- Low/negligible
risk (หญิง < 60, ชาย <
40, smoking < 10 pack-yr, 3-10 RBC/hpf): UA ซ้ำภายใน
6 เดือน; ถ้าหาย → จบ,
ถ้ายังคงอยู่ → reclassify เป็น intermediate/high
แล้วสืบค้นตามผัง
เครื่องมือสืบค้น
- CT
Urography (CTU): เลือกแรกในกลุ่มเสี่ยงสูง
(ไว/จำเพาะสูงต่อ urothelial CA, stone, mass)
- Renal/Bladder
US: ทางเลือกแรกใน ตั้งครรภ์ หรือ intermediate
risk (ปลอดรังสี ต้นทุนต่ำ) แต่ไวต่ำต่อก้อนเล็ก/UTUC/หินบางชนิด
- MR
Urography (MRU): ทางเลือกเมื่อ CTU ขัดข้อง
(ไอโอดีน/รังสี) โดยเฉพาะมวลเนื้อไตและ obstruction; หินเห็นได้น้อย
- Retrograde
pyelography: เสริมกับ cystoscopy เมื่อห้าม
contrast IV/ไตเสื่อม
- Cystoscopy:
gold standard เลือกตรวจ ทุกรายที่มีความเสี่ยงต่อ bladder
CA (gross hematuria, high/intermediate risk)
Kidney biopsy
- พิจารณา เมื่อ glomerular hematuria
ร่วม proteinuria, eGFR แย่ลง,
ความดันสูงขึ้น, อาการระบบ/ข้อบ่งชี้ GN
อื่น ๆ
- ไม่แนะนำ ใน isolated glomerular
hematuria (ไม่มีโปรตีน/Cr ปกติ/ไม่มีความดันสูง/ไม่มี
red flags) เพราะผลไม่เปลี่ยนการรักษาและพยากรณ์ดี
กลุ่มพิเศษ
- Antiplatelet/Anticoagulant:
ประเมินเหมือนรายอื่น อย่าปัดว่าเกิดจากยาอย่างเดียว; ถ้า INR สูง + gross hematuria → หยุดยา
ชั่วคราว/แก้ระดับ และ ยังต้องหาสาเหตุ
- Sickle
cell trait/disease: จัดเป็น high risk ต่อ renal medullary CA →
ใส่ upper tract imaging (มัก CTU)
- ประวัติครอบครัว RCC/กลุ่มพันธุกรรมไตเนื้องอก
(VHL, Birt-Hogg-Dubé, HLRCC ฯลฯ): ทำ upper tract
imaging แม้เสี่ยงต่ำ
สาเหตุที่พบบ่อยตามอายุ
- วัยหนุ่มสาว: transient/UTI/stone/exercise/กลุ่ม
glomerular (IgA nephropathy, TBMN)
- วัยสูงอายุ: urothelial CA, RCC, BPH, stone,
infection
การติดตามหลังประเมินลบ (ไม่มีสาเหตุ)
- Transient
hematuria
- High
risk: UA ทุกปี จนได้ ผลลบ
2 ครั้งติด แล้วหยุด;
หากเกิด gross hematuria ใหม่ → ประเมินซ้ำครบขั้น
- Not
high risk: หยุดติดตามได้; ครบ ~5
ปี คุยร่วมกันว่าจะคัดกรองซ้ำหรือไม่
- Persistent
hematuria
- คุยตัดสินใจร่วมกันว่าจะทำ UA ซ้ำเมื่อใด
(โดยทั่วไป < 12 เดือน)
- ถ้า UA ลบ → จบ
- ถ้ายังบวก:
- Low/Negligible:
มัก UA รายปี
- Intermediate/High:
พิจารณา ประเมินเต็มซ้ำ (โดยเฉพาะถ้ามี
gross hematuria, ระดับ RBC เพิ่มขึ้น,
หรือมีอาการใหม่)
สิ่งที่ ไม่แนะนำ
- ไม่แนะนำ screening hematuria ในประชากรทั่วไปที่ไม่มีอาการ/ไม่มีปัจจัยเสี่ยง
ชุดสั่งตรวจ/ส่งต่อ (Order set แบบย่อ)
1.
ยืนยันผล
- UA + microscopy
(RBC morphology, casts), dipstick protein
- หาก protein > 1+ → UACR/UPCR
- Urine
culture ถ้าสงสัย UTI
- BMP
(Cr/eGFR)
2.
ภาพถ่าย
- CTU
(เสี่ยงสูง/gross hematuria ไม่มีข้อห้าม)
- US
KUB (ตั้งครรภ์/intermediate risk/ทางเลือกเบื้องต้น)
- CT
non-contrast ถ้าสงสัย stone เฉียบพลัน
- MRU
หากห้าม CTU
3.
การส่งต่อ
- Urology:
gross hematuria เกือบทุกราย, intermediate/high risk
microscopic hematuria →
cystoscopy
- Nephrology:
มี proteinuria, dysmorphic RBC/acanthocytes, RBC
casts, eGFR ลด, ความดันสูงขึ้น, อาการระบบ/สงสัย GN
|
เคล็ดลัดจำง่าย
|
Management in Gross Hematuria (Atraumatic) ในผู้ใหญ่
หลักทั่วไป
- Gross
hematuria มักไม่เป็นภาวะฉุกเฉินทันที
- อันตรายเมื่อ: เลือดออกมากจนซีด/ช็อก,
เกิด urinary retention จาก blood
clot, หรือ obstructive uropathy
- ทุกผู้ใหญ่ที่มี gross hematuria (ไม่ใช่ glomerular/ไม่ใช่ post-instrumentation/ไม่ใช่ UTI
ชัดเจน) → ต้องได้รับการสืบค้นโดย Urology (cystoscopy +
imaging upper tract)
การประเมินเบื้องต้น
1.
ยืนยันว่าเป็น hematuria จริง
o UA
+ microscopy แยก mimic (ยา/อาหาร/pigment)
o Clot
ในผู้ชาย = ยืนยัน hematuria
o Glomerular
source ไม่ก่อ clot/obstruction
2.
ประเมิน hemodynamic /
anemia / shock
o อาการ: tachycardia, pallor, hypotension, orthostasis, dyspnea,
chest pain, lightheadedness
o ส่ง CBC, chemistries, coagulation, type & screen
o หากเสียเลือดมาก → IV access, blood transfusion, reverse anticoagulation ตามข้อบ่งชี้
3.
คัดกรองสาเหตุที่อาจคล้ายภาวะฉุกเฉิน
o หาก gross hematuria ร่วม sepsis (เช่น UTI, pyelonephritis) หรือ stone →
§ urine/blood
culture + antibiotics (cover complicated UTI)
§ non-contrast
CT A/P หรือ renal US
§ ถ้า obstructive stone →
urgent decompression (stent/nephrostomy)
ประเมิน Bladder outflow obstruction
- Clot
retention → AUR
(ปวด suprapubic, bladder palpable, bladder scan >
300 mL)
- หากสงสัย AUR →
ต้อง ใส่สายสวนทันที
การจัดการเมื่อมี AUR จาก
clot retention
1. Placement of urinary catheter
- ใช้ large-bore (> 22 Fr), 3-way catheter ถ้าจะทำ continuous bladder irrigation (CBI)
- ใช้ lidocaine jelly (Urojet) ก่อนใส่
- Catheter
ที่ใช้ขึ้นกับสถานการณ์
- Red
rubber Robinson →
clot evacuation
- Triple
lumen → ทำ CBI ต่อเนื่อง
- Coudé
tip → ต่อมลูกหมากโต
- หลีกเลี่ยงใส่ catheter ถ้ามี urethral
injury (pelvic trauma)
2. Manual bladder irrigation
- ใช้ 60 mL catheter-tip syringe, sterile saline/water
- Push–pull
technique 60–120 mL จนปัสสาวะใสชมพู
- ถ้าล้าง > 1 L แล้วยังมี clot → เรียก Urology
3. Continuous bladder irrigation (CBI)
- ใช้ 3-way catheter, 3 L sterile saline bags
- ปรับ flow ให้ปัสสาวะออกสี “pink
lemonade” → ลด flow เมื่อเลือดจาง
- ต้อง monitor ใกล้ชิด → ถ้าปวด/ไม่ไหล/รั่ว → stop irrigation + manual irrigation ทันที
4. Tranexamic acid (TXA)
- Intravesical
TXA: มีหลักฐานช่วยลด irrigation volume/ระยะเวลาสายสวน แต่ยังไม่เป็นมาตรฐาน
- Systemic
TXA: ไม่แนะนำ routine, ใช้ case-by-case
(severe/refractory hematuria) และต้อง consult Urology
เนื่องจากเสี่ยง thrombosis/urinary clot
ผู้ป่วยที่ ไม่มี obstruction
- ถ้าปัสสาวะได้เอง, stable →
ไม่ต้อง catheter
- รักษาตามสาเหตุ, monitor stability ก่อน discharge
Indications สำหรับ emergency urology
consult
- เลือดออกต่อเนื่องเสี่ยง anemia/shock
- ไม่สามารถ maintain drainage (สายอุดบ่อย)
- ใส่สายไม่ได้/ล้าง clot ไม่ออก (> 1
L irrigation)
- Acute
kidney injury
- Sepsis
from urinary source
- หลังทำ urologic procedure ล่าสุด
- Catheter
function ไม่ชัดเจน, leakage, spasm คุมไม่ได้
Disposition (เกณฑ์ discharge)
- ถ้ามีสายสวน → ต้อง patent, คนไข้/ญาติรู้วิธีดูแล
- ถ้าไม่มีสาย → ต้อง void ได้
- Stable,
baseline renal function, ไม่มี recurrent obstruction
- ไม่มี ongoing blood loss/hematocrit stable
- ไม่มี sepsis
- มีแผน follow-up Urology เร็ว (<
1 สัปดาห์)
- ปัสสาวะสีชมพูได้ แต่ไม่ควรแดงสด
ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ → Admit/observe
ED
After-care & Follow-up
- หากใส่ catheter →
มักค้างไว้ (ลด risk retention ซ้ำ)
- ไม่ต้องให้ antibiotic prophylaxis routine (ยกเว้น
high-risk/recurrent infection)
- ทุกคนต้อง follow-up Urology (cystoscopy +
cross-sectional imaging upper tract)
- ถ้ามี clot →
ต้อง cystoscopy urgent
|
เคล็ดลัดจำง่าย
|
Exercise-Induced Hematuria
นิยาม
- Exercise-induced
hematuria: gross หรือ microscopic hematuria ที่เกิด หลังการออกกำลังอย่างหนัก แล้ว หายเองภายใน ~3–7
วันของการพัก ในคนที่ ไม่มีพยาธิสภาพไต/ทางเดินปัสสาวะชัดเจน
ระบาดวิทยา (โดยสังเขป)
- พบได้ทั้ง contact sports (football, boxing) และ non-contact/endurance (marathon, rowing,
swimming, spinning)
- อุบัติการณ์หลังวิ่งระยะไกล: ~18–24% (ส่วนใหญ่หายภายใน
7 วัน)
- ความหนักของการออกกำลังสัมพันธ์กับความเสี่ยง (เวลาบีบ/ความเข้มข้นมากขึ้น → hematuria มากขึ้น)
สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยา
1) Traumatic
- ไต/กระเพาะปัสสาวะช้ำจากแรงกระแทก (contact sports;
long-distance running)
- Bladder
contusion โดยเฉพาะภาวะ near-empty bladder
(ผนังกระเพาะปัสสาวะกระทบฐานซ้ำ ๆ)
- Bicycle-seat
hematuria: perineal trauma จากอานจักรยาน/พื้นขรุขระ
(พบในหญิงได้)
2) Non-traumatic (กลไกสมมุติฐาน)
- Renal
ischemia/shunting เลือดไปกล้ามเนื้อ → glomerular
permeability ↑
- Lactic
acidosis ระหว่าง anaerobic exercise → เพิ่มการผ่านของ
RBC
- Glomerular
source พบบ่อย: dysmorphic RBCs / RBC casts /
proteinuria ชั่วคราว หลัง endurance
- Nutcracker
syndrome (L renal vein compression): micro/gross hematuria ± L-flank
pain; พบในเอเชียมากกว่า
การประเมิน (Evaluation)
Diagnosis of exclusion: ต้องสัมพันธ์เวลา
“หลังออกกำลัง” และ หายภายใน 3–7 วัน ของการพัก
ขั้นตอนใช้งานจริง
1.
ซักประวัติ/ตรวจร่างกายเป้า
- ชนิดกีฬา ระยะ-ความหนัก ช่วงเวลาหลังจบกิจกรรม, ปริมาณน้ำ, ปัสสาวะก่อน/ระหว่างการออกกำลัง
- อาการร่วม: flank pain, dysuria/ไข้, อ่อนแรงกล้ามเนื้อ (สงสัย rhabdo), สีปัสสาวะ/ปัสสาวะมีลิ่มเลือดหรือไม่
- ปัจจัยเสี่ยงมะเร็ง (อายุ > 50 ชาย, สูบบุหรี่ ฯลฯ), ประวัติ
glomerular disease (เช่น IgAN)
2.
ตรวจพื้นฐาน
- UA
+ microscopy: ยืนยัน RBC; ประเมิน dysmorphic
RBCs/acanthocytes, RBC casts, protein
- ถ้าสงสัย pigmenturia: dipstick heme บวกแต่ไม่เห็น
RBC → คิดถึง myoglobinuria/hemoglobinuria
- พิจารณา CPK, Cr/eGFR, electrolytes หากมีอาการ/สัญญาณ
rhabdomyolysis หรือ AKI
3.
เกณฑ์ “น่าจะเป็น” exercise-induced
- เริ่มภายในไม่กี่ชั่วโมง-1 วันหลังออกกำลังหนัก,
ไม่มีลิ่มเลือด, ไม่มีอาการ UTI,
Cr ปกติ
- หายเองภายใน < 7 วันหลังพัก
(ทำ UA ซ้ำ เพื่อยืนยันการหาย)
4.
เมื่อใดต้องสืบค้นเพิ่มเติม/ส่งต่อ
- คงอยู่ > 7 วัน หลังหยุดออกกำลัง
หรือ เป็นซ้ำบ่อย
- Gross
hematuria, ลิ่มเลือด, pain รุนแรง, proteinuria ชัด, eGFR
ลด, dysmorphic RBC มาก
- อายุ > 50 ปี (โดยเฉพาะผู้ชาย) หรือมี risk urothelial/RCC แม้เป็นชั่วคราว
- สงสัย nutcracker syndrome (micro/gross hematuria +
L-flank pain) → Renal
Doppler US (± MRA/venography)
- เข้ากรอบ glomerular hematuria → Nephrology; นอกนั้นที่เสี่ยงมะเร็ง/upper tract → Urology (cystoscopy + imaging)
แยกโรคที่สำคัญหลังออกกำลัง
- Myoglobinuria
(rhabdomyolysis): dipstick heme+, microscopy ไม่มี RBC,
CK สูง, ปัสสาวะสี “โค้ก”/น้ำตาลเข้ม,
ปวดกล้าม-อ่อนแรง
- Hemoglobinuria
/ march hemoglobinuria: hemolysis จาก foot-strike/hand-strike;
heme+ ไม่มี RBC
- UTI/stone:
dysuria/ไข้ หรือ colicky flank pain; imaging/culture ตามข้อบ่งชี้
การจัดการ (Management)
- Reassurance
+ Rest: หลีกเลี่ยงการออกกำลังหนัก 48–72 ชม. (หรือจน UA ปกติ)
- Hydration
เพียงพอ; ปัสสาวะก่อนแข่ง/ซ้อม ลด bladder wall impact
- ปรับอุปกรณ์/ท่า: เบาะจักรยาน,
padding, ลดแรงกระแทก
- ติดตาม: ทำ UA ซ้ำใน
3–7 วัน
- ถ้าหาย → ไม่ต้องสืบค้นต่อ
- ถ้ายังคงอยู่/มี red flags →
ดำเนินการตามแนวทาง hematuria ทั่วไป (risk-stratified
imaging ± cystoscopy)
Return-to-Play (คำแนะนำย่อ)
- Microscopic
hematuria → หายภายใน < 7 วัน: กลับซ้อมได้แบบค่อยเป็นค่อยไป
- Gross
hematuria หรือมี pain/proteinuria/eGFR ลด: ยังไม่ให้กลับ จนประเมินสาเหตุและหายทาง lab/อาการ
Order Set (ตัวอย่าง)
- UA +
microscopy (RBC morphology, casts), dipstick protein
- ถ้าสงสัย pigmenturia/rhabdo →
CPK, BMP (Cr, K+, PO₄), urine myoglobin (ถ้ามี)
- Repeat
UA ที่ 3–7 วันหลังพัก
- Red
flags/คงอยู่ → Renal/Bladder US (พิจารณา Doppler
LRV ถ้าสงสัย nutcracker) → ตามด้วย CTU/cystoscopy
ตาม risk
|
เคล็ดลัดจำง่าย
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น