Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS): Treatment in adult
1) จำแนกก่อนเริ่ม (DKA vs HHS vs
Mixed)
- HHS
เด่น: ketoacidosis ไม่มี/น้อย,
glucose มัก >1000 mg/dL, effective Posm สูงมาก (อาจถึง ~380 mOsm/kg), อาการทางระบบประสาทเด่น
- DKA
เด่น: AG↑
metabolic acidosis + ketone↑,
glucose มัก 350–800
- Mixed
พบได้ ~⅓ → ปรับอินซูลินใกล้เคียง DKA
และคุม osmolality แบบ HHS
สูตรที่ใช้ตลอด:
- Effective
Posm (mOsm/kg) = 2×Na (mEq/L) + glucose/18 (ใช้ Na
“ที่วัดจริง”)
- Corrected
Na ≈ เพิ่ม +2 mEq/L ต่อ glucose ทุก 100 mg/dL ที่เกิน 100
2) เป้าหมายการรักษา HHS
- ลด Posm อย่างปลอดภัย: 3–8
mOsm/kg/ชม.
- ลด glucose: ≤90–120 mg/dL/ชม.
- ลด Na: ≤10 mmol/L/24 ชม.
- ฟื้น volume และ K⁺
deficit อย่างมีแผน
- เริ่ม insulin IV low-dose เมื่อ K
≥3.5 mEq/L
3) ลำดับการรักษา (Algorithm แบบย่อ)
3.1 การประเมินเบื้องต้น
- ABC, สติ/GCS (≤8 → ปกป้องทางเดินหายใจ)
- ค้นหาปัจจัยกระตุ้น (ติดเชื้อ/MI/Stroke/ยา
ฯลฯ)
สั่งตรวจทันทีและติดตามตามตาราง (ข้อ 6):
Chemistry (Na/K/Cl/HCO₃⁻/BUN/Cr/Pi/Mg), glucose, คำนวณ AG/effective
Posm, CBC, UA, ECG, ± CXR/คัลเจอร์, HbA1c
3.2 สารน้ำ (เริ่มทันที)
ของเหลวเริ่มต้น: Balanced
crystalloid (เช่น LR/Plasma-Lyte) หรือ 0.9%
NaCl
- ช็อก → bolus เร็วสุด
- ไม่มีช็อก/หัวใจไตปกติ → 500–1000 mL/ชม. ชม.แรก ๆ เป้าหมายชดเชยขาดน้ำใน 24–48
ชม.
- CKD/CHF/สูงอายุ → bolus เล็ก 250 mL ซ้ำตาม hemodynamic/ปัสสาวะ
หลังชั่วโมงที่ 2–3: ปรับตาม
Corrected Na
- Corrected
Na <135 → คง isotonic 250–500 mL/ชม.
- Corrected
Na ≥135 →
เปลี่ยนเป็น 0.45% NaCl 250–500 mL/ชม. (ให้ electrolyte-free water)
ใส่ dextrose: เมื่อ
glucose <250 mg/dL →
เติม D5–D10 ใน IV fluids
จำไว้: K⁺
ที่ผสมในสารน้ำเป็น osmole เท่า Na⁺
— ระวังทำสารน้ำ “hypertonic” โดยไม่ตั้งใจ
3.3 โพแทสเซียม (ให้ก่อน/พร้อมอินซูลิน)
ผู้ป่วย HHS ขาด K ทั้งตัวมากแม้ serum K อาจปกติ/สูงตอนมา
|
Serum K⁺ |
แผน |
|
<3.5 mEq/L |
ห้ามเริ่ม insulin;
ให้ KCl 10–20 mEq/ชม. (จำเป็นอาจ 30 mEq/ชม. ด้วย central line +
monitor) จน >3.5 |
|
3.5–5.0 |
เติม KCl
10–20 mEq/ลิตร ในสารน้ำ เป้า K 4–5 |
|
>5.0 |
ยังไม่ให้ K;
ตรวจซ้ำทุก 2 ชม. |
3.4 อินซูลิน (IV เท่านั้นสำหรับ
HHS)
- เริ่มทันที ถ้า K ≥3.5
- เลือกระดับเริ่มต้นตามความเด่นของโรค
- HHS
เด่น (ไม่มี acidosis/ketone ต่ำ) → Regular
insulin 0.05 U/kg/ชม.
- Mixed
HHS/DKA → 0.1
U/kg/ชม.
- คาดหวัง glucose ลด 50–70 mg/dL/ชม.
- ถ้าไม่ถึง: เช็คสาย/ตัวกรอง แล้ว เพิ่มอัตรา x2 แบบรายชั่วโมง จนได้อัตราลดตามเป้า
- เมื่อ glucose <250: ใส่ D5–D10
และ ลดอัตรา insulin เป็น 0.02–0.04
U/kg/ชม. (หรือ 0.05 ถ้าเป็น mixed)
- ช่วงฟื้นตัว ให้คุม glucose 250–300
mg/dL ไปก่อน จนกว่าจะลด hyperosmolality
และอาการทางประสาทดีขึ้น เพื่อลดเสี่ยง
cerebral edema
หลีกเลี่ยง SC insulin ใน HHS
เฉียบพลัน (เสี่ยงน้ำตาลตกเร็วเกิน)
3.5 Bicarbonate / Phosphate
- Bicarbonate:
โดยทั่วไป ไม่จำเป็น (HHS ไม่มี acidosis
เด่น) — ถ้าเป็น mixed ให้ดูแนวทาง
DKA
- Phosphate:
ไม่ให้ประจำ; พิจารณาเมื่อ Pi
<1 mg/dL (0.32 mmol/L) หรือมี ภาวะหัวใจ/หายใจ/hemolysis
→ เติม 20–30
mEq (K-/Na-phosphate) ใส่ใน 1 L IV; เฝ้าระวัง hypocalcemia/hypomagnesemia
4) เป้าหมาย/เกณฑ์ “HHS หาย”
ครบทุกข้อจึงถือว่า resolved:
1.
Effective Posm <300 mOsm/kg
2.
Glucose <250 mg/dL
3.
UOP >0.5 mL/kg/ชม.
4.
สภาพจิตรู้สึกตัวกลับ baseline
5) การเปลี่ยนเป็นอินซูลินฉีดใต้ผิวหนัง
(เมื่อหายและเริ่มรับประทานได้)
- ส่วนใหญ่ต้อง basal-bolus (MDI) ชั่วคราวอย่างน้อย
- เคยใช้อินซูลินอยู่แล้ว: กลับสูตรเดิมได้ถ้าก่อนหน้า
control ดี; pump → กลับ basal (อาจเพิ่มชั่วคราวถ้า IV ต้องใช้สูง)
- ไม่ได้ใช้อินซูลินมาก่อน: เริ่ม TDD
0.5–0.8 U/kg/วัน
- Basal
40–60% (glargine U100/detemir/NPH)
- Prandial
ที่เหลือก่อนอาหาร
- Overlap:
ต่อ IV insulin อีก 1–2 ชม. หลังให้ SC rapid-acting เข็มแรก และ ฉีด basal ก่อนปิด IV
6) ตารางเฝ้าระวัง (Monitoring)
- Glucose:
ทุก 1 ชม. จนคงที่
แล้วทุก 2 ชม.
- Lytes/BUN/Cr/Pi:
ทุก 2–4 ชม.
ตามความรุนแรง
- Effective
Posm: คำนวณทุก 2–4 ชม.
(เป้า 3–8 mOsm/kg/ชม.)
- ECG:
baseline และเมื่อ K เปลี่ยน/ให้ K
เร็ว
- UOP:
เป้า ≥0.5 mL/kg/ชม.
ไม่ใช้ CGM ในภาวะฉุกเฉิน
(ดีเลย์/ความแม่นยำลดเมื่อมีภาวะรุนแรง)
7) ภาวะแทรกซ้อนและการป้องกัน
- Hypoglycemia/Hypokalemia:
ที่พบบ่อย → ปรับอัตรา insulin, D5–D10, และ K ตามแผน
- Cerebral
edema (ผู้ใหญ่พบน้อย): ลด osmolality ค่อยเป็นค่อยไป และ เติม dextrose
เมื่อ glucose <250; หากสงสัย → พิจารณา
mannitol 0.25–1 g/kg ± 3% NaCl 5–10 mL/kg/30 นาที
- Hyperchloremic
non-gap acidosis: พบได้เมื่อใช้ 0.9% NaCl ปริมาณมาก → ลดความเสี่ยงด้วย balanced crystalloid
- Noncardiogenic
pulmonary edema: เฝ้าระวังในผู้ได้สารน้ำมาก/มีปัจจัยเสี่ยง
8) ใครควร ICU / สัญญาณอันตราย
- ช็อก, GCS ต่ำ/ชัก/โฟกัสเดฟฟิซิต, K
<3.0 หรือ >6.0, pH <7.0 (ถ้าเป็น
mixed), AKI/oliguria, ต้องปรับ insulin/K
อย่างใกล้ชิด, ร่วมโรครุนแรง (sepsis/AMI/Stroke)
9) Discharge & Prevention (ย่อ)
- แก้ ปัจจัยกระตุ้น (ติดเชื้อ/ยา/ขาดน้ำ/ขาดอินซูลิน)
- สอน sick-day rules (ดื่มน้ำ, วัดน้ำตาลถี่, อย่าหยุด basal, เมื่อไรต้องมา รพ.)
- ปรับแผนยากลับบ้านที่ ทำได้จริง (ผู้สูงอายุ/มีผู้ดูแล),
นัด DM education + follow-up ใกล้
ๆ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น