Struvite (infection) stones
Key points
- Struvite
= magnesium ammonium phosphate ± carbonate-apatite เกิดจาก
upper UTI ด้วย urease-producing organisms
→ urine pH สูง, NH4+ สูง
→ stone โตเร็ว, เสี่ยง staghorn, CKD/ESKD
และ sepsis
- การรักษา หลักคือ complete stone clearance (มัก PNL) + ควบคุมการติดเชื้อ;
medical therapy เดี่ยว ใช้เฉพาะกรณีจำเป็น/ปฏิเสธผ่าตัด
และผลสำเร็จต่ำ
- “Stone-free”
สำคัญมาก: residual fragments >4–5 mm → โตซ้ำ/ติดเชื้อซ้ำสูง
Epidemiology & Risk
- พบบ่อยกว่าในหญิง (เสี่ยง UTI สูงกว่า);
เพิ่มความเสี่ยงใน neurogenic bladder, urinary
diversion, long-term catheter
- ปัจจุบันสัดส่วนลดลงจากการดูแล UTI ดีขึ้น แต่ staghorn
ยังพบร่วมกับเชื้อ urease บ่อย
Pathogenesis (จำสั้น ๆ)
- Urease:
urea → NH3 + CO2
→ NH3 + H2O → NH4+ + OH- → alkaline urine (pH
>8) + phosphate solubility ↓
→ struvite
precipitation
- Mixed
stones: เริ่มจาก calcium oxalate → ติดเชื้อทับซ้อน
→ struvite ครอบทับ
Clinical clues (When to suspect)
- ประวัติ recurrent/persistent UTI (Proteus,
Klebsiella, Corynebacterium, Ureaplasma ฯลฯ)
- Urine
pH >8 ต่อเนื่อง, MgNH4PO4 crystals ใน sediment
- ภาพ staghorn/branched calculus บนภาพถ่ายช่องท้อง/US/CT
- อาการมักมาด้วย UTI, mild flank pain, hematuria มากกว่าระคายเคืองโคลิก
Diagnosis & Evaluation (เวิร์กอัปที่ต้องมี)
1.
UA + urine culture (ควร culture-directed
therapy)
2.
Non-contrast CT A/P เพื่อขนาด/ตำแหน่ง/anatomy
(วางแผนหัตถการ)
3.
Metabolic evaluation (24-hr urine) เช่นเดียวกับนิ่วชนิดอื่น (เพราะรายงาน stone analysis อาจไม่ครอบคลุมทั้งก้อน/ปะปนหลายชนิด)
4.
Stone analysis ถ้าสามารถเก็บได้
5.
ถ้าสงสัย non/poorly
functioning kidney → renal
scan; ถ้า <~15% function และ contralateral
ปกติ → nephrectomy เป็น option
Management Algorithm (ใช้งานเร็ว)
A. ภาวะฉุกเฉิน
- Obstruction
+ UTI/sepsis หรือ AKI/solitary kidney → Urgent drainage: ureteral
stent หรือ PCN + broad-spectrum IV antibiotics
(culture-guided ASAP) →
งด stone manipulation จน infection
คุมได้
B. Definitive management (elective/กึ่งฉุกเฉินเมื่อควบคุมเชื้อแล้ว)
1.
First-line: PNL (รวม mini-PNL/multi-tract
ตาม burden)
o SFR
สูงกว่า SWL/URS ใน staghorn/ก้อนใหญ่ และ morbidity ต่ำกว่า open surgery
o อาจใช้ adjunct URS ช่วยเก็บ peripheral
calyces เพื่อลดจำนวน tracts
2.
Alternative
o Staged
URS ถ้า PNL ทำไม่ได้/ข้อห้าม
o SWL:
พิจารณาเฉพาะ stone volume เล็ก (<~500
mm²) + collecting system ปกติ และควรมี pre-stenting/drainage;
แต่โดยรวมด้อยกว่า PNL
o Open/anatrophic
nephrolithotomy: เฉพาะรายคัดเลือก (anatomy บิดเบี้ยว/obesity มาก/คาดว่าต้องหลายครั้งจนเกินควร)
o Nephrectomy:
kidney ที่ ไม่ทำงานและติดเชื้อเรื้อรัง
C. หลัก “complete clearance”
- พยายามทำให้ stone-free; ถ้ามี residual
>4–5 mm → ความเสี่ยง regrowth/UTI สูง ต้องวางแผน re-intervention
(มัก endoscopic: PNL/URS)
Peri-operative antimicrobial strategy (ภาคปฏิบัติ)
- ก่อนผ่าตัด: ส่ง urine culture
และให้ culture-specific antibiotics (urine อาจไม่ sterile จนกว่าจะเอาก้อนหมด)
- ระหว่างผ่าตัด: ให้ single-dose
prophylaxis ภายใน 1 ชม.ก่อน incision
(เช่น ampicillin + gentamicin หรือ regimen
ตาม local antibiogram)
- เก็บ “stone culture” intra-op ช่วยไกด์กรณี
sepsis หลังผ่าตัด
(สัมพันธ์กับเชื้อจริงกว่าบางครั้งของ pre-op urine)
- หลังผ่าตัด: พิจารณา continuous
prophylaxis 3–6 เดือน (เช่น nitrofurantoin
100 mg qHS หรือ TMP-SMX ½ SS qHS) แล้วหยุดและ
re-culture 1–2 เดือนถัดมา; ถ้ายังติดเชื้อ → เปลี่ยน regimen
- กรณีไม่ผ่าตัด/ปฏิเสธผ่าตัด: ให้ low-dose
suppressive antibiotics แบบไม่มีกำหนด + US
surveillance 4–6 เดือนต่อครั้ง (ทราบว่า success rate ต่ำ)
Urease inhibitor (ใช้เฉพาะเจาะจง)
- Acetohydroxamic
acid (AHA) 250 mg BID
- ข้อบ่งชี้: recurrent struvite, ปฏิเสธ/ทนผ่าตัดไม่ได้,
residual infected fragments ที่เข้าถึงไม่ได้
- ได้ผล: หยุดการโตของก้อน ~80% (ไม่ลด
burden เดิม)
- ผลข้างเคียงพบบ่อย (20–60%): palpitations, edema, GI
upset, dysgeusia, rash, neuro sx, anemia/reticulocytosis,
hepatotoxicity → ต้อง CBC + reticulocytes หลัง 2 สัปดาห์ แล้วทุก 3 เดือน, LFTs
สม่ำเสมอ
- หลีกเลี่ยงในหญิงตั้งครรภ์/ให้นม, ระวังร่วมยาอื่น
Post-op & Long-term Follow-up
- Imaging
2–3 เดือนหลังผ่าตัด → ประเมิน residual/obstruction
- ถัดไปทุก 6–12 เดือน (US +
KUB/DT หรือ low-dose NCCT ตามทรัพยากร/ปริมาณแคลเซียม)
- Infection
surveillance: UA ที่ 1–2 เดือนหลัง urine
clear และทุก 6–12 เดือน; ถ้ามีอาการ → culture และรักษาตามเชื้อ
- Residual
fragments: ถ้าโต/ติดเชื้อซ้ำ → repeat
endoscopic removal; ถ้าเข้าถึงไม่ได้และยัง infected
→ พิจารณา
AHA
Metabolic prevention (เสริมหลัง clearance)
- ถึงแม้เป็น infection stone ก็ตาม: ทำ metabolic
evaluation (24-hr urine) เพราะอาจมี ร่วม กับความผิดปกติแบบ
calcium stone
- มาตรการทั่วไป: hydration ≥2 L
urine/day, ลดโซเดียม <2.3 g Na/day, เพิ่มผักผลไม้ (↑citrate), คุม BMI
- ถ้าพบร่วม: จัดการตามหลัก CaOx/CaP prevention (เช่น thiazide สำหรับ hypercalciuria,
K-citrate สำหรับ hypocitraturia โดยระวังใน
CaP/pH สูง)
Practical orders (ตัวอย่างชุดคำสั่งที่ใช้ได้เลย)
1.
Obstructive infected stone
- Admit;
IV fluids, broad-spectrum IV abx (ตาม local
guideline), urgent stent/PCN
- งด definitive stone manipulation จนหาย sepsis
- วางแผน PNL เมื่อ infection คุมแล้ว
2.
Elective staghorn/large struvite
- Pre-op:
UA/urine culture, NCCT, lab พื้นฐาน; เริ่ม
culture-directed abx
- Intra-op:
PNL ± adjunct URS; single-dose prophylaxis; เก็บ
stone culture
- Post-op:
prophylactic abx 3–6 เดือน; นัด imaging
2–3 เดือน; วางแผน re-look หาก residual >4–5 mm หรือมี UTI ซ้ำ
- พิจารณา AHA ถ้ามี infected
residual ที่เข้าถึงไม่ได้/ผ่าตัดไม่ได้
|
Pearls & Pitfalls
|
Uric acid stones
Key points
- พบ ~5–10% ของนิ่วใน US/EU แต่สูงกว่าใน ภูมิอากาศร้อนแล้ง (ปัสสาวะน้อย
+ urine pH ต่ำ)
- ปัจจัยสำคัญที่สุด: urine pH ต่ำเรื้อรัง (≈≤5.5–6.0)
มากกว่าปริมาณ uric acid สูง
- ละลายนิ่วได้ด้วย urinary alkalinization (ถ้าเป็น pure uric acid stone และไม่อุดกั้น)
พยาธิกำเนิด (จำสั้น ๆ)
- สมดุล: H⁺ + Urate⁻
⇄ Uric acid (ไม่ละลาย)
- ที่ pH 7 uric acid ส่วนใหญ่เป็น urate
(ละลายดี); ที่ pH 5 ความละลายลดเหลือ ~15 mg/dL →
ตกผลึกง่าย
- ปัจจัยร่วม: low urine volume, hyperuricosuria (บางราย)
กลุ่มเสี่ยง/โรคร่วม: gout, T2DM/metabolic
syndrome (ammoniagenesis ↓
→ pH ต่ำ),
chronic diarrhea/colonic resection (volume↓
+ acid urine), myeloproliferative disease, ภูมิอากาศร้อนแล้ง
การวินิจฉัย
- อาการ: renal colic, อาจเล่ามี “sand/gravel”
ในปัสสาวะ
- ภาพถ่าย: Non-contrast CT (NCCT) เห็นชัด
(แม้ radiolucent บน KUB); dual-energy CT
ช่วยแยก uric acid vs calcium (HU ต่ำกว่า)
- Stone
analysis ถ้าเก็บได้
- 24-hr
urine: มัก pH ต่ำ;
hyperuricosuria ไม่จำเป็นต้องมี → ใช้คำนวณ uric
acid supersaturation เพื่อติดตามผล
เป้าหมายการรักษา
1.
Alkalinize urine ให้ pH
6.5–7.0 (หลีกเลี่ยง >7.0 เพื่อลดความเสี่ยง
CaP stone)
2.
เพิ่มน้ำดื่ม ให้ urine ≥2 L/วัน
3.
ลดการผลิต uric acid:
ลด purine intake และ/หรือ xanthine
oxidase inhibitor (XOI) เมื่อมีข้อบ่งชี้
การรักษาเชิงปฏิบัติ
1) Urinary alkalinization (ฐานของการรักษา)
- ยาหลัก:
- Potassium
citrate รวม 40–80 mEq/วัน แบ่ง 2–3 ครั้ง
- หรือ Potassium bicarbonate ขนาดใกล้เคียง
(ใช้เมื่อ citrate ไม่ทน)
- หลีกเลี่ยง sodium salts ถ้าเสี่ยง Ca
stone (Na ↑ → calciuria ↑)
- การติดตาม pH ที่บ้าน: ใช้แถบวัด pH ช่วง 5–8 (ความละเอียด
0.5)
- ช่วงแรกตรวจ วันละหลายครั้ง × 1 สัปดาห์เพื่อไตเตรทยา
→ เป้าหมาย pH ≥6.5 (ไม่จำเป็นต้องทั้งวันตลอด)
- ได้เป้าหมายแล้วลดความถี่เหลือสัปดาห์ละไม่กี่ครั้งช่วงแรก
จากนั้นไม่ต้องตรวจต่อถ้าคงที่
หมายเหตุ: Alkalinization สามารถ “ละลายนิ่ว uric acid” ที่ไม่อุดกั้นในไต/ท่อไตได้
2) เพิ่มน้ำดื่ม
- ตั้ง goal urine volume ≥2 L/วัน (กระจายทั้งวัน)
- เลี่ยงน้ำหวาน/ฟรุกโตสสูง; OK: น้ำ/เครื่องดื่มไม่มีแคลอรี่
3) Xanthine oxidase inhibitor (Allopurinol/Febuxostat)
ข้อบ่งชี้ (หนึ่งในต่อไปนี้):
- นิ่ว uric acid ซ้ำ แม้ทำ
alkalinization + hydration เหมาะสม
- นิ่วซ้ำร่วมกับ hyperuricosuria สูงมาก
(เช่น >1000 mg/d)
- มี gout ที่ต้องลด urate ระยะยาว (ข้อบ่งชี้เพื่อ gout เป็นหลัก;
stone prevention เป็นผลพลอยได้)
ขนาดเริ่มต้นที่ใช้บ่อย
- Allopurinol
100–300 mg/วัน (ไตปกติเริ่ม 300
mg ได้; ปรับตาม eGFR/urate/อาการไม่พึงประสงค์)
- Febuxostat
40–80 mg/วัน เมื่อแพ้/ไม่ทน allopurinol
ไม่แนะนำ uricosuric drugs เป็น first-line ใน gout ที่มีนิ่ว
เพราะไม่ลดการขับ uric acid ระยะยาวอย่างมีนัยสำคัญต่อความเสี่ยงนิ่ว
โภชนบำบัด/พฤติกรรม
- ดื่มน้ำมากขึ้นตามเป้าหมาย
- ลด purine สูง (เครื่องใน, ซาร์ดีน/ปลาไส้ตัน, เนื้อแดงมาก ๆ)
- ลด fructose/sucrose (soft drink)
- คุมน้ำหนัก, จัดการโรคร่วม (T2DM/metabolic
syndrome)
เมื่อไรต้องหัตถการ
- นิ่วอุดกั้น + sepsis/AKI/ปวดมาก → ตามแนวทางทั่วไป:
urgent drainage (stent/PCN) ก่อน; จากนั้นพิจารณา URS/SWL/PNL ตามตำแหน่ง/ขนาด
- นิ่ว uric acid ที่ ละลายไม่ได้
(พยายาม alkalinization แล้ว), อุดกั้น, หรือปวดซ้ำ → endoscopic
removal ตามข้อบ่งชี้มาตรฐาน
แผนติดตาม (Monitoring)
- 24-hr
urine: baseline →
6–8 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา → 6 เดือน → ทุกปี
- เป้าหมาย: ลด uric acid supersaturation ด้วยการคุม pH และ volume
- Imaging
(US/low-dose NCCT/DT): ตรวจนิ่วใหม่/ขนาดเปลี่ยนตามระยะทางคลินิก
- Lab:
ติดตาม K⁺ (ถ้าใช้ K-citrate/bicarbonate),
urate (ถ้าใช้ XOI), การทำงานของไต/ตับตามยาและโรคร่วม
|
Clinical pearls & pitfalls
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น